Kepada Yth

Dokter jaga IGD

di RSJ Lawang

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA INSTITUSI ACARA WAKTU TTD
1
2
3
4
5
6
7

Mohon izin untuk datang terlambat jaga IGD sesuai dengan keterangan diatas.

Demikian surat pemberitahuan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
 SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………
Menerangkan bahwa yang tertera di bawah ini telah mengikuti : ………………………….
Dari pukul : ………..WIB s/d pukul : ……………....WIB di ………………………….
No Nama Institusi Keterangan

1
2

4
5

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lawang, ……………….20….

(……………………………...)
 FORM ABSENSI PEMBEKALAN MASA KEPANITERAAN KLINIK I.K JIWA
DI RSJ dr RADJIMAN WIDIODININGRAT LAWANG

INSTITUSI : FK ………………………………………………
PERIODE : ………………………….S/D : ………………....
HARI : …………………………………………………..
TANGGAL : …………………………………………………..
PEMATERI : …………………………………………………..

NO NAMA DM TANDA TANGAN KETERANGAN

1
2

4
5

7
8

10
 ABSENSI APEL/UPACARA*
DOKTER MUDA

HARI : ……………………….
TANGGAL : ……………………….
FK : ……………………….
MINGGU KE : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 *
NO NAMA DM NIM TANDA KETERANGAN
TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*CORET YANG TIDAK PERLU

MENGETAHUI,
KASUBAG TENAGA MEDIS

dr. Yeni Diah Kurniawati, MMRS

NIP. 19730902 2006 04 2006
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN oleh Dokter Muda
Hari/tanggal,jam Follow up pasien (keluhan,pemfis,psikiatrik,dx dan terapi

Mengetahui, Pemeriksa ( Dokter Muda )

dr……………………. ……………………………
 ABSENSI JAGA
DOKTER MUDA

Bulan : ……………
NO TANGGAL NAMA DM INSTITUSI TTD DM TTD
DOKTER
JAGA
 RSJ dr RADJIMAN WIDIODININGRAT LAWANG
BADAN KOORDINASI PENDIDIKAN
BAKORDIK KEDOKTERAN

ABSENSI KEHADIRAN
Jenis kegiatan : ( Kuliah / Presentasi Kasus / Jurnal / Makalah / Home Visit * )
Judul materi :
Hari / tanggal :
Pemberi Materi :
Universitas :
NO NAMA NIM TTD TTD KETERANGAN
DATANG PULANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Lawang, ………………….. 2019

Dosen / pemberi materi

……………………….
Ket :

1. Mahasiswa hadir 30 menit sebelum acara dimulai

2. Ketua kelompok menghubungi dosen / pemberi materi selambat-lambatnya 1 hari sebelum jadwal kegiatan dilaksanakan
3. Perlengkapan penunjang ( LCD proyektor,Laptop dll ) telah disiapkan 30 menit sebelum acara di mulai oleh ketua kelompok,
berkoordinasi dengan Instalasi Diklit
4. Setelah kegitan selesai, absensi harap diserahkan ke Instalasi Diktlit
5. *) Lingkari jenis kegiatan yang dilakukan