A.

ANAMNESA (Autoanamnesa)
 Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan menjalar sampai tungkai bawah
 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke poli saraf RSU Haji Surabaya pada hari Selasa tanggal 24 September
2019 pukul 10.00 dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Nyeri dikeluhkan dimulai dari
pantat kemudian menjalar ke bagian belakang sampai ke tungkai bawah bagian kanan.
Terkadang terasa kesemutan pada tungkai bawah kanan. Keluhan dirasakan sejak 3 tahun
dan semakin memberat 1 bulan ini. Nyeri sering muncul saat duduk dan berkurang saat
berbaring. Nyeri semakin memberat saat mengejan dan batuk. Pasien juga mengaku
memiliki riwayat trauma 6 tahun yang lalu dimana pasien terjatuh dari kamar mandi
dengan posisi jatuh terduduk, sertariwayat pekerjaan pasien mengangkat beban berat
setiap hari sebagai seorang petani. Pasien tidak mengeluh ada gangguan BAB maupun
BAK. Selama ini pasien belum pernah berobat dimanapun.
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-)
 Riwayat Psikososial :
Pekerjaan sehari-hari sebagai petani di sawah. Bekerja mulai dari pagi pukul 06:00 pagi
hingga sore hari pukul 17:00 sore. Aktivitas kerja sebagai buruh tani padi, sering
membungkuk dansering mengangkat beban yang berat seperti gilingan beras dengan berat
30-40 kg setiap harinya.
 Riwayat Alergi :
Alergi obat (-) alergi makanan (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum : Baik
Vital Sign
 Tensi (T) : 140/90 mmHg
 Nadi (N) : 90x/menit; regular
 Pernafasan (RR) : 18x/menit
 Suhu badan (t) : 36,5oC
  BB : 48 kg
 TB : 155 cm
 Gizi :normal (BMI 19,97)
II. Status Interna Singkat
K/L : A/I/C/D -/-/-/-,benjolan (-), peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Pulmo: normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,
wheezing -/-, retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak
teraba
+ +
Ekstrimitas : Akral hangat, kering, merah + +

Edema - -
- -

III. Status PsikiatriSingkat

Emosi dan afek : dalam batas normal
Proses Berpikir : dalam batas normal
Kecerdasan : dalam batas normal
Penyerapan : dalam batas normal
Kemauan : dalam batas normal
Psikomotor : dalam batas normal

IV. Status Neurologi

1. Keadaan Umum
Pembicaraan : Disartria :-
Disprosodi/Monoton : -
Afasia :-
Kepala : Besar : Normal
Asimetri : tidak didapatkan
Sikap Paksa : tidak didapatkan
Tortikolis : tidak didapatkan
Muka : Masking : tidak didapatkan
 Myopatik : tidak didapatkan
Fullmoon : tidak didapatkan
Lain-lain : tidak didapatkan
2. GCS : 4-5-6
3. Meningeal Sign
 Kaku kuduk :-
 Kernig : -/-
 Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-
4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)
a. N. Olfactorius (N. I)
Kanan Kiri
Hiposmia/Anosmia negatif negatif
Parosmia negatif negatif
Halusinasi negatif negatif

b. N. Opticus (N.II)
Kanan Kiri
Visus Dalam batas normal
Lapang Pandang Dalam batas normal
Membedakan warna Dalam batas normal
Funduscopy Tidak dievaluasi

c. N. Oculomotorius (N. III), N. Trochlearis (N. IV), N. Abducens (N. VI)

Kanan Kiri
Kedudukan Bola Mata Ditengah Ditengah
Pergerakan Bola Mata Ke Nasal positif positif
Ke Temporal positif positif
Ke Atas positif positif
Ke Bawah positif positif
Ke Temporal Bawah positif positif
Ke Nasal Atas positif positif
Exophthalmus - -
 Celah Mata (Ptosis) - -
Pupil Bentuk Bulat simetris
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan Lebar Isokor
Reaksi Cahaya Langsung positif positif
Reaksi Cahaya Konsensual positif positif
Reaksi Akomodasi positif positif
Reaksi Konvergensi positif positif

d. N. Trigeminus (N. V)
Kanan Kiri
Cabang Motorik Otot Masseter + +
Otot Temporal + +
OtotPterygoideus ext/int + +
Cabang Sensorik I + +
II + +
III + +
Reflek Kornea + +

e. N. Facialis (N. VII)

Kanan Kiri
Waktu Diam Kerutan dahi Simetris
Tinggi alis Simetris
Sudut mata Simetris
Lipatan nasolabial Simetris
Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris
Menutup mata Dbn Dbn
Bersiul Positif
Meringis simetris
Pengecapan 2/3 depan lidah Dbn
 Hiperakusis Negatif Negatif
Sekresi air mata Negatif Negatif

f. N. Vestibulocochlearis (N. VIII)

Kanan Kiri
Vestibular Vertigo -
Nystagmus ke - -
Tinnitus - -
Tes kalori Negatif
Cochlear Weber Negatif
Schwabach Negatif
Rinne Negatif
Tuli konduksi Negatif Negatif
Tuli persepsi Negatif Negatif

g. N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)

Bagian Motorik Suara Normal
Menelan Normal
Kedudukan arcus Simetris
Kedudukan uvula/pharynx Tengah
Pergerakan arcus pharynx/uvula Normal
Vernet-Redeau phenomen Positif
Detak jantung Regular
Bising usus Normal
Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Normal
Reflek Muntah Positif
Reflek Palatum Molle Normal

h. N. Accessorius (N. XI)

Kanan Kiri
 Mengangkat bahu positif positif

Memalingkan kepala positif positif

i. N. Hipoglossus (N. XII)

Kanan Kiri
Kedudukan lidah waktu istirahat ke Negatif
Kedudukan lidah waktu bergerak ke Negatif
Atrofi Negatif
Fasikulasi Negatif
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi Positif positif

5. Sistim Motorik
a. Besar
Atrofi :-
Pseudoatrofi :-
b. Palpasi
Nyeri :-
Kontraktur :-
Konsistensi : padat, kenyal
c. Perkusi
Normal :+
Reaksi myotonik :-
d. Tonus
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni - - - -
Spastik - - - -
Rigid - - - -
Rebound phenomen - - - -

e. Kekuatan
Kanan Kiri
 Tubuh Otot perut Tde
Otot pinggang Tde
Kedudukan diafragma Simetris
Lengan M. Deltoid 5 5
M. Biceps 5 5
M. Triceps 5 5
Flexi sendi pergelangan tangan 5 5

Extensi sendi pergelangan 5 5

tangan
Membuka jari-jari tangan 5 5

Menutup jari-jari tangan 5 5

Tungkai Flexi artic-coxae 5 5

Extensi artic-coxae 5 5

Flexi sendi lutut 5 5

Extensi sendi lutut 5 5

Flexi plantar kaki 5 5

Extensi dorsal kaki 5 5

Gerakan jari-jari 5 5

f. Gerakan involunter
Tremor : waktu istirahat (-) waktu gerak (-)
Chorea :-
Athetose :-
Torsion spasme :-
Fasikulasi :-
g. Koordinasi
Kanan Kiri
Jari tangan-jari tangan + +
Jari tangan-hidung + +
 Tumit-lutut + +
Pronasi-supinasi + +
Tapping jari-jari tangan + +
Tapping jari kaki + +

h. Gait & Station

Jalan diatas tumit : negatif
Jalan diatas jari kaki : negatif
Tandem walking : negatif
Jalan lurus lalu putar : negatif
Jalan mundur : negatif
Berdiri dengan satu kaki : negatif
Hemiplegic gait : negatif
Cerebellar gait : negatif
Tabetic gait : negatif
Parkinson gait : negatif
Romberg test jatuh ke : negatif
6. Sistim Sensorik
Lengan Tungkai Tubuh
Rasa Eksteroseptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki
 Rasa nyeri
positif Positif Positif positif positif positif
superficial
 Rasa suhu
Tidak dievaluasi
(panas/dingin)
 Rasa raba ringan Dermatom
Positif Positif L4-L5 positif positif Positif
(menurun)
Rasa Propioseptif
 Rasa getar Positif Positif Positif Positif Positif Positif
 Rasa tekan Positif Positif Positif Positif Positif Positif
 Rasa nyeri tekan Positif Positif Positif Positif Positif Positif
 Rasa gerak posisi Positif Positif Positif Positif Positif Positif
Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)
 Rasa kombinasi
 Stereognosis : dalam batas normal
 Barognosis : dalam batas normal
 Graphestesia : dalam batas normal
 Two point tactil : dalam batas normal
 Sensory extinction : dalam batas normal
 Lost of body image : dalam batas normal
FUNGSI LUHUR :
 Apraxia :-
 Alexia :-
 Agraphia :-
 Finger Agnosia :-
 Acalculia :-
 Membedakan Kanan dan Kiri : dalam batas normal

7. Reflex-reflex
Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri
Reflek dinding perut + +
Reflek interscapular Tidak dievaluasi
Reflek cremaster Tidak dievaluasi
Reflek gluteal Tidak dievaluasi
Reflek anal Tidak dievaluasi
Reflek Tendon
Reflek biceps +2 +2
Reflek triceps +2 +2
Reflek patella +2 +2
Reflek Achilles +2 +2
Reflek Patologis
 Tungkai Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Gordon - -
 Oppenheim - -
Stransky - -
Gonda - -
Mendel-Bechterew - -
Rossolimo - -
 Lengan
Hoffman - -
Tromner - -
Leri + +
Mayer + +
Reflek Primitif:
Palmo mental reflex -
Graps reflex -
Snout reflex -
Sucking reflex -

8. Sistim Saraf Otonom

 Miksi
 Defekasi
 Salivasi
 Sekresi keringat
 Gangguan vasomotor
 Orthostatic hipotensi
 Gangguan tropik
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
:-
:-
: kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)

9. Columna Vertebralis
 Kelainan fokal:
Scoliosis :-
Kyphosis :-
Kyphoscoliosis :-
Gibbus :-
 Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi : sde
 Extensi : sde
Lateral deviasi : sde
 Gerakan dari tubuh:
Membungkuk : tde
Extensi : tde
Lateral deviasi : tde
- Patrick’s Sign : Negatif / negatif
- Contra Patrick’s Sign : Negatif / negative
Tes Provokasi :
1. Lasseque sign : positif/negatif
2. Crossed Lasseque : positif/negatif
3. Reversed Lasseque : positif
4. Bragard’s Sign : positif / positif
5. Sicard’s Sign : positif / positif
6. Valsava tes : positif
7. Minor’s sign : positif
8. Neri’s sign : positif
9. Sciatic Tension Test : positif
10. Chin-chest manuver : negatif
11. Viets and Naffziger Test : negatif
12. Door Bell Sign : positif
13. Bonnet’s Phenomenon : positif
14. Spurling’s sign : positif
15. O’Connell’s Test : positif
16. Kemp Test : positif
C. RESUME
Identitas :
 Nama : Ny. M
 Umur : 52 tahun

Anamnesis
 Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan menjalar sampai tungkai bawah
 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
Pasien datang ke poli saraf RSU Haji Surabaya pada hari Selasa tanggal 24
September 2019 pukul 10.00 dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Nyeri dikeluhkan
dimulai dari pantat kemudian menjalar ke bagian belakang sampai ke tungkai bawah
bagian kanan. Terkadang terasa kesemutan pada tungkai bawah kanan. Keluhan
dirasakan sejak 3 tahun dan semakin memberat 1 bulan ini. Nyeri sering muncul saat
duduk dan berkurang saat berbaring. Nyeri semakin memberat saat mengejan dan batuk.
Pasien juga mengaku memiliki riwayat trauma 6 tahun yang lalu dimana pasien terjatuh
dari kamar mandi dengan posisi jatuh terduduk, serta riwayat pekerjaan pasien
mengangkat beban berat setiap hari sebagai seorang petani. Pasien tidak mengeluh ada
gangguan BAB maupun BAK. Selama ini pasien belum pernah berobat dimanapun.
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-)
 Riwayat Psikososial :
Pekerjaan sehari-hari sebagai petani di sawah. Bekerja mulai dari pagi pukul 06:00 pagi
hingga sore hari pukul 17:00 sore. Aktivitas kerja sebagai buruh tani padi, sering
membungkuk dan sering mengangkat beban yang berat seperti gilingan beras dengan
berat 30-40 kg setiap harinya.
 Riwayat Alergi :
Alergi obat (-) alergi makanan (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : baik
 Vital Sign
 Tensi (T) : 140/90 mmHg
 Nadi (N) : 90x/menit; regular
 Pernafasan (RR) : 18x/menit
 Suhu badan (t) : 36,5oC
 BB : 48 kg
 TB : 155 cm
 Gizi : normal (BMI 19,97)

Status Interna Singkat

K/L : A/I/C/D -/-/-/-
Thorax : Pulmo: normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,
wheezing -/-, retraksi (-)
Cor: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : flat, supel, Bising Usus (+) Normal, Hepar/Lien : tak teraba (dbn)

Ekstrimitas : Akral hangat, kering, merah + +

+ +

Edema - -
- -

Status Neurologis
 GCS : 4-5-6
 MS : -
 N. Cranialis : N. II: PBI  3mm/3mm; R. cahaya +/+, N III, IV, VI: dbn
N V dbn, N VII dbn, N XI, X dbn, N XII dbn
 Motorik :
555 555
555 555
 Sensorik : hipoestesi pada dermatome L4-L5 sisi kanan
 Reflek fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2
 TPR +2/+2 APR +2/+2
 Reflek Patologis -/-

Tes Provokasi :
1. Lasseque sign : positif/negatif
2. Crossed Lasseque : positif/negatif
3. Reversed Lasseque : positif
4. Bragard’s Sign : positif / positif
5. Sicard’s Sign : positif / positif
6. Valsava tes : positif
7. Minor’s sign : positif
8. Neri’s sign : positif
9. Sciatic Tension Test : positif
10. Chin-chest manuver : negatif
11. Viets and Naffziger Test : negatif
12. Door Bell Sign : positif
13. Bonnet’s Phenomenon : positif
14. Spurling’s sign : positif
15. O’Connell’s Test : positif
16. Kemp Test : positif

D. ASSESMENT
Diagnosis Klinis : Nyeri radikuler pinggang sampai tungkai bawah sisi kanan,
hipoestesi pada dermatom L4-L5 sisi kanan
Diagnosis Topis :L5-S1
Diagnosis Etiologis :Hernia Nukleus Pulposus Lumbosacral

E. PLANNING
1. Diagnosis
a) Pemeriksaan Laboratorium :
- Darah Lengkap :
Hb : 14,5 gr/dl Trombosit : 329.000 /mm3
Leukosit : 9.770 /mm3 Hematokrit : 40.4 %
 - Kimia Klinik :
Total Cholesterol : 242 mg/dl BUN: 21 mg/dl
Trigliserida : 86mg/dl Creatinin serum: 0,6 mg/dl
HDL Cholesterol : 43 mg/dl Uric acid : 3.2 mg/dl
LDL Cholesterol : 192mg/dl SGOT: 24 U/L
GDA: 212 mg/dl SGPT: 10 U/L
K/NA/CL
Kalium : 3.2 mmol/L
Natrium: 4.3 mmol/L
Chlorida: 108 mmol/L
- Urine lengkap :
BJ : 1.025 Sedimen Ery : 0-2 plp
pH : 5.0 Leko : 2-3 plp
Nitrit : Negatif Cylind : Negatif plp
Protein : 25 mg/dL (1+) Epithel : 2-4 plp
Glukosa : Normal Bact : Positif (+) plp
Keton : Negatif Cryst : Amorf (+) plp
Urobilin : Normal Lain-lain : Negatif
Bilirubin : Negatif
b) Foto X-Ray Vertebrae Lumbosacral AP/Lat : Paralumbal muscle spasme
c) MRI Lumbosacral :
- L4-5: Posterior bulging disc + mild facet joint effusion menyebabkan mild
to moderate stenosis central canal dan mild stenosis bilateral foraminal
canal
- L5-S1: Bulging disc ke posterolateral kanan, mendesak ringan anterior
thecal sac dan menyebabkan mild stenosis foramina kanan
- Paralumbal muscle spasme
2. Terapi
Terapi Konservatif
1) Umum :
- MRS
- Bed rest
 2) Khusus :
- Infus RL 1500 ml 14 tpm
- Inj. Ketorolac 3x1 amp
- Methilprednisolon 2x125 mg
Terapi Pembedahan :
- Laminectomi dan Discectomi serta Posterior Screw Pedicle dengan C-Arm
(dilakukan oleh Dokter Spesialis Bedah Syaraf pada hari Selasa, 2 Oktober 2019)
Monitoring
- GCS
- Vital sign (nadi, TD, RR, suhu)
- Keluhan pasien (loe back pain)
Edukasi
1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa dari hasil dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik maupun penunjang yang telah dilakukan mengarah kepada
terjadinya proses saraf yang terjepit pada tulang belakang.
2. Menjelaskankepada pasien dan keluarga pasien mengenai faktor resiko yang harus
diminimalisir, sepertimengangkat beban yang berat
3. Memberitahukan kepada pasie dan keluarga pasien untuk menjalankan terapi baik
konservatif dan operatif yanh sesuai dengan baik
4. Memberitahukan kepada pasien untuk menjalankan terapi pasca operasi dengan baik
yaitu dengan istirahat (bed rest), meminimalkan faktor risiko yang berpengaruh dan
menjalankan terapi sesuai yang telah diberikan oleh dokter yang menangani

F. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
LAMPIRAN

Hasil MRI Lumbosacral

 SOAP
S O A P
Selasa, 24-09-2019 Vital Sign Dx Klinis: Nyeri Tx :
Nyeri pinggang - Tensi : 110/70 radikuler pinggang - Infus RL 1500 ml
kanan menjalar - Nadi : 84x/menit sampai tungkai 14 tpm
sampai tungkai - Suhu : 36° C bawah sisi kanan, - Inj. Ketorolac 3x1
bawah, BAB dan - RR : 18x/menit hipoestesi pada amp
BAK lancar Status interna : dbn dermatom L4-L5 - Methilprednisolon
Status neurologis : sisi kanan 2x125 mg
- GCS : 456 Dx Topis: L5-S1
- N. Cranialis : Dx Etiologis: Planning: pemeriksaan
N. II : PBI Susp.HNP Lab dan Foto X-Ray
3mm/3mm, RC Lumbosacral lumbosacral AP/Lat
+/+
N. III, IV, VI :
dbn
N. VII : dbn
N. XII : dbn
Motorik :
555|555
555|555
- Sensorik :
hipoestesi pada
dermatom L4-L5
sisi kanan
- Rf
+2|+2
+2|+2
- Rp : Babinski -/-,
Hoffman -/-,
Trommer -/-
Tes Provokasi :
Lasseque sign : +/-
Crossed Lasseque:
+/-
Sciatic Tension Test:
+/
Rabu, 25-09-2019 Vital Sign Dx Klinis: Nyeri Tx :
Nyeri pinggang - Tensi : 100/70 radikuler pinggang - Infus RL 1500 ml
kanan menjalar - Nadi : 98x/menit sampai tungkai 14 tpm
sampai tungkai - Suhu : 36° C bawah sisi kanan, - Inj. Ketorolac 3x1
bawah, BAB dan - RR : 20x/menit hipoestesi pada amp
BAK lancar Status interna : dbn dermatom L4-L5 - Methilprednisolon
Status neurologis : sisi kanan 2x 62,5 mg
- GCS : 456 Dx Topis: L5-S1 - Simvastatin 10 mg
- N. Cranialis : Dx Etiologis: 0-0-1
N. II : PBI Susp.HNP Pasien dipuasakan
3mm/3mm, RC Lumbosacral untuk direncanakan
+/+ MRI tgl 26-09-2019
 N. III, IV, VI :
dbn
N. VII : dbn Hasil Pmx Lab
N. XII : dbn Darah lengkap:
Motorik : Hb : 14,5 gr/dl
555|555 Leukosit : 9.770 /mm3
555|555 Trombosit : 329.000
- Sensorik : /mm3
hipoestesi pada Hematokrit : 40.4 %
dermatom L4-L5 Kimia darah:
sisi kanan Total Cholesterol : 242
- Rf mg/dl
+2|+2 TG: 86mg/dl
+2|+2 HDL : 43 mg/dl
- Rp : Babinski -/-, LDL : 192mg/dl
Hoffman -/-, GDA : 212 mg/dl
Trommer -/-
Tes Provokasi : Urine Lengkap:
Lasseque sign : +/- BJ: 1.02, pH : 5.0
Crossed Lasseque: Nitrit : Negatif
+/- Protein :25 mg/dL (1+)
Sciatic Tension Test:
+/ X-Ray Vertebrae
Lumbosacral AP/Lat
: Paralumbal muscle
spasme
Kamis, 26-09-2019 Vital Sign Dx Klinis: Nyeri Tx :
Nyeri pinggang - Tensi : 100/70 radikuler pinggang - Infus RL 1500 ml
kanan menjalar - Nadi : 90x/menit sampai tungkai 14 tpm
sampai tungkai - Suhu : 36° C bawah sisi kanan, - Inj. Ketorolac 3x1
bawah, BAK lancar, - RR : 20x/menit hipoestesi pada amp
belum BAB Status interna : dbn dermatom L4-L5 - Methilprednisolon
Sedikit pusing Status neurologis : sisi kanan 2x32 mg
- GCS : 456 Dx Topis: L5-S1
- N. Cranialis : Dx Etiologis: Hasil MRI
N. II : PBI Susp.HNP - L4-5: Posterior
3mm/3mm, RC Lumbosacral bulging disc + mild
+/+ facet joint effusion
N. III, IV, VI : - L5-S1: Bulging
dbn disc posterolateral
N. VII : dbn kanan
N. XII : dbn - Paralumbal muscle
Motorik : spasme
555|555
555|555
- Sensorik :
hipoestesi pada
dermatom L4-L5
sisi kanan
- Rf
 +2|+2
+2|+2
- Rp : Babinski -/-,
Hoffman -/-,
Trommer -/-
Tes Provokasi :
Lasseque sign : +/-
Crossed Lasseque:
+/-
Sciatic Tension Test:
+/
Jumat, 27-09-2019 Vital Sign Dx Klinis: Nyeri Tx :
Nyeri pinggang - Tensi : 120/80 radikuler pinggang - Infus RL 1500 ml
kanan menjalar - Nadi : 89x/menit sampai tungkai 14 tpm
sampai tungkai - Suhu : 36° C bawah sisi kanan, - Inj. Ketorolac 3x1
bawah, BAK lancar, - RR : 18x/menit hipoestesi pada amp
BAB belum Status interna : dbn dermatom L4-L5
Mual (-) muntah (-), Status neurologis : sisi kanan Konsul ke Dokter
pusing (-) - GCS : 456 Dx Topis: L5-S1 Spesialis Bedah Syaraf
- N. Cranialis : Dx Etiologis: dengan persetujuan
N. II : PBI HNP Lumbosacral pasien & keluarga
3mm/3mm, RC pasien
+/+
N. III, IV, VI :
dbn
N. VII : dbn
N. XII : dbn
Motorik :
555|555
555|555
- Sensorik :
hipoestesi pada
dermatom L4-L5
sisi kanan
- Rf
+2|+2
+2|+2
- Rp : Babinski -/-,
Hoffman -/-,
Trommer -/-
Tes Provokasi :
Lasseque sign : +/-
Crossed Lasseque:
+/-
Sciatic Tension Test:
+/
Sabtu, 28-09-2019 Vital Sign Dx Klinis: Nyeri Tx :
Nyeri pinggang - Tensi : 120/80 radikuler pinggang - Infus RL 1500 ml
kanan menjalar - Nadi : 89x/menit sampai tungkai 14 tpm
sampai tungkai - Suhu : 36° C bawah sisi kanan, - Inj. Ketorolac 3x1
bawah, BAK lancar, - RR : 18x/menit hipoestesi pada amp
BAB belum Status interna : dbn dermatom L4-L5
Mual (-) muntah (-), Status neurologis : sisi kanan Diberikan edukasi
pusing (-) - GCS : 456 Dx Topis: L5-S1 kepada pasien
- N. Cranialis : Dx Etiologis: mengenai penyakit
N. II : PBI HNP Lumbosacral HNP berdasarkan hasil
3mm/3mm, RC pemeriksaan fisik dan
+/+ penunjang oleh Dokter
N. III, IV, VI : Spesialis Bedah Syaraf
dbn kepada pasien dan
N. VII : dbn keluarga pasien.
N. XII : dbn
Motorik :
555|555
555|555
- Sensorik :
hipoestesi pada
dermatom L4-L5
sisi kanan
- Rf
+2|+2
+2|+2
- Rp : Babinski -/-,
Hoffman -/-,
Trommer -/-
Tes Provokasi :
Lasseque sign : +/-
Crossed Lasseque:
+/-
Sciatic Tension Test:
+/
Minggu, 29-09-2019 Vital Sign Dx Klinis: Nyeri Tx :
Nyeri pinggang - Tensi : 120/80 radikuler pinggang - Infus RL 1500 ml
kanan menjalar - Nadi : 89x/menit sampai tungkai 14 tpm
sampai tungkai - Suhu : 36° C bawah sisi kanan, - Inj. Ketorolac 3x1
bawah, BAK lancar, - RR : 18x/menit hipoestesi pada amp
BAB belum Status interna : dbn dermatom L4-L5
Mual (-) muntah (-), Status neurologis : sisi kanan Pasien dan keluarga
pusing (-) - GCS : 456 Dx Topis: L5-S1 pasien menyetujui
- N. Cranialis : Dx Etiologis: untuk dilakukan
N. II : PBI HNP Lumbosacral tindakan operatif pada
3mm/3mm, RC pasien.
+/+
N. III, IV, VI :
dbn
N. VII : dbn
N. XII : dbn
Motorik :
555|555
555|555
 - Sensorik :
hipoestesi pada
dermatom L4-L5
sisi kanan
- Rf
+2|+2
+2|+2
- Rp : Babinski -/-,
Hoffman -/-,
Trommer -/-
Tes Provokasi :
Lasseque sign : +/-
Crossed Lasseque:
+/-
Sciatic Tension Test:
+/
Senin, 30-09-2019 Vital Sign Dx Klinis: Nyeri Tx :
Nyeri pinggang - Tensi : 120/80 radikuler pinggang - Infus RL 1500 ml
kanan menjalar - Nadi : 89x/menit sampai tungkai 14 tpm
sampai tungkai - Suhu : 36° C bawah sisi kanan, - Codein 2x10 mg
bawah, BAK lancar, - RR : 18x/menit hipoestesi pada - Fleet enema 133
BAB belum Status interna : dbn dermatom L4-L5 mL
Mual (-) muntah (-) Status neurologis : sisi kanan - Pasien puasa
Nafsu makan baik - GCS : 456 Dx Topis: L5-S1 persiapan pre OP
- N. Cranialis : Dx Etiologis: 6-8 jam
N. II : PBI HNP Lumbosacral
3mm/3mm, RC Direncanakan operasi :
+/+ Laminectomi dan
N. III, IV, VI : Discectomi serta
dbn Posterior Screw
N. VII : dbn Pedicle dengan C-Arm
N. XII : dbn tanggal 1 Oktober
Motorik : 2019 dengan dr.
555|555 Ananda Haris SpBS
555|555
- Sensorik : Planning pre OP:
hipoestesi pada - Konsul Jantung
dermatom L4-L5 - Konsul Paru
sisi kanan - Konsul Anastesi
- Rf - Pmx Lab persiapan
+2|+2 pre OP
+2|+2
- Rp : Babinski -/-, Hasil Pemeriksaan
Hoffman -/-, Hematologi
Trommer -/- FH (RJ)
Tes Provokasi : PPT : 10.3 detik
Lasseque sign : +/- APTT : 24.1 detik
Crossed Lasseque: INR : 0.92
+/-
Sciatic Tension Test:
 +/
Tanggal 1-4 Vital Sign Dx Klinis: Nyeri Tx Post OP:
Oktober 2019 - Tensi : 120/80 radikuler pinggang - Bed rest
- Nadi : 89x/menit sampai tungkai - Infus RL 1500 ml
Post OP H 0-1-2-3 - Suhu : 36° C bawah sisi kanan, 14 tpm
- RR : 18x/menit hipoestesi pada - Ceftriaxone 2 gr IV
Keluhan : nyeri pada Status interna : dbn dermatom L4-L5 - Gentamicin 2x80
luka pasca operasi, Status neurologis : sisi kanan mg
kedua kaki nyeri - GCS : 456 Dx Topis: L5-S1 - Neurobion 5000 2
untuk digerakkan - N. Cranialis : Dx Etiologis: amp Inj
Keadaan umum N. II : PBI HNP Lumbosacral - Cimetidine 2gr
cukup baik 3mm/3mm, RC Post OP
Makan minum baik +/+ Laminektomi PSP Observasi :
N. III, IV, VI : dengan C-Arm - TTV dan keluhan
dbn pasien
N. VII : dbn - Kateter dan
N. XII : dbn drain/24 jam
Motorik : - Mobilisasi BAB
555|555 dan BAK
555|555
- Sensorik :
hipoestesi pada
dermatom L4-L5
sisi kanan
- Rf
+2|+2
+2|+2
- Rp : Babinski -/-,
Hoffman -/-,
Trommer -/-
Tes Provokasi : sde
karena pasien
mengeluh masih nyeri
pasca operasi pada
kedua kakinya

Terpasang drain (+),

kateter (+)