LAPORAN HARIAN

Nama Mahasiswa : Yuni Eka Cahyani

Tempat Praktek : Ruang Teratai II RSUD Kabupaten Karang Anyar
Tanggal Praktek : 20 Januari 2020

Nama pasien : Tn. S

Diagnosa Medis : Pre Operatie HIL Dextra Irreponible

Riwayat Penyakit sekarang :

Pasien mengatakan datang ke IGD RSUD karena ada benjolan sudah
dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, awalnya benjol kecil kemudian semakin lama
membesar, benjolan sebesar telur ayam, kemudian klien mengatakan nyeri pada
bagian perut bawah sebelah kanan, nyeri dirasakan saat bergerak maupun
istirahat, klien juga mengatakan takut karena besok tanggal 21 Januari 2020 akan
dioperasi.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan mempunyai riwayat asam urat dan tidak memiliki
riwayat penyakit kronis seperti DM, Hipertensi, klien juga mengatakan
sebelumnya tidak pernah dioperasi maupun dirawat di Rumah Sakit.
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan nyeri
P: pasien mengatakan nyeri karena saat bergerak maupun istirahat
Q: pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R: pasien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah sebelah kanan
S: nyeri dengan skala 6
T: nyeri dirasakan hilang timbul
- Pasien mengatakan takut besok akan dioperasi
- Klien bertanya mengenai tindakan operasi
Data Objektif :
- Pasien tampak mengerutkan dahi menahan nyeri
- Keadaan umun compos mentis (E=4,M=6, V=5)
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak berkeringat
Assesment :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis
2. Ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan
Planning :
No Diagnosa Tujuan Perencanaan Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji karakteristik 1. Memberikan
Berhubungan tindakan nyeri kesimpulan
dengan agen keperawatan 2. Berikan posisi nyeri yang
injury biologis selama 1 x 8 jam nyaman dirasakan dan
maka masalah 3. Mengajarkan memberikan
nyeri akut dapat teknik relaksasi terapi yang
berkurang dengan nafas dalam. dibutuhkan
kriteria hasil : 4. Kolaborasi 2. Agar pasien
1. Mampu dengan dokter lebih rileks
mengontrol dalam pemberian 3. Mengurangi
respon nyeri analgetik rasa nyeri
2. Melaporkan 4. Untuk
nyeri mengurangi
berkurang rasa nyeri
3. Mampu
mengenali
nyeri
4. Menyatakan
rasa nyaman.
2. Ansietas Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Untuk
berhubungan tindakan kecemasan mengetahui
dengan keperawatan 2. Berikan tingkat
selama 1 x 12 jam informasi tentang kecemasan
prosedur
ansietas dapat gejala dampak 2. Untuk
pembedahan teratasi dengan ansietas membantu
kriteria hasil : 3. Berikan pasien dalam
1. Klien penjelasan mengetahui
mengatakan tentang prosedur efek dari
cemas pembedahan ansietas
 berkurang 4. Ajarkan teknik 3. Untuk
2. Klien relaksasi napas membantu
mengatakan dalam pasien dalam
lebih rileks menerima
3. Klien informasi
mendapatkan terkait
informasi tindakan
mengenai operasi
prosedur 4. Agar dapat
pembedahan menurunkan
kecemasan
klien

Implementasi :
Tanda
Jam No.Dx Tindakan
tangan
21.00 1 Mengkaji skala nyeri
21.05 1 Memberikan posisi nyaman
21.08 1,2 Megajarkan teknik relaksasi nafas dalam
05.00 2 Mengkaji tingkat kecemasan Yuni
05.30 2 Menjelaskan dampak cemas mempengaruhi
kondisi tubuh seperti tekanan darah
06.15 2 Menjelaskan mengenai prosedur
pembedahan/operasi dan membantu klien
memakai penutup kepala dan baju operasi
Evaluasi:
1. Nyeri akut
S : Pasien mengatakan nyeri
- P: pasien mengatakan nyeri saat bergerak maupun istirahat
- Q: dirasakan seperti tertusuk-tusuk
- R: nyeri pada bagian perut bawah sebelah kanan
- S: nyeri dengan skala 5
- T: nyeri dirasakan hilang timbul
O : Pasien tampak mengerutkan dahi menahan nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian obat
2. Ansietas
S : Pasien mengatakan lebih lega karena tau mengenai tindakan operasi
O : - Klien tampak lebih rileks dan tenang
- Klien tampak bisa melakukan teknik relaksasi
- TD: 120/70, RR=20 x/menit, N=88x/menit, S=36,7°C
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

Karang Anyar, Januari 2020

Pembimbing Klinik

(_____________________)