LAPORAN ANALISA DATA

INDIKATOR MUTU NASIONAL

TRIWULAN IV (OKTOBER-DESEMBER)
TAHUN 2018
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas izin-
Nya penyusunan Laporan Analisa Data di RSU dr. Slamet Garut ini dapat terwujud.
Dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien, analisa data merupakan salah satu
langkah penting dalam pengukuran indikator mutu, yang meliputi : penetapan indikator
mutu, pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data, analisis data dan
penggunaan data untuk perbaikan.
Analisa data dilakukan untuk mengubah data hasil penelitian/ survei menjadi
informasi yang dapat digunakan untuk mengambil kesimpulan dan keputusan.
Ucapan terima kasih dan penghargaan kami sampaikan kepada semua pihak yang
terlibat langsung maupun tidak langsung.

Garut, 15 Januari 2020

Ketua Komite PMKP

dr H.Rizki Safa’at, Sp.OG.,M.Kes.

NIP. 19720229 200012 1 002
 DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR ii

DAFTAR ISI iii

BAB I PENDAHULUAN 1

BAB II KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU NASIONAL 3

BAB III HASIL KEGIATAN 5

BAB I
 PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit Umum Daerah dr Slamet garut, akan menetapkan untuk mengikuti
program Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi1 yang diselenggarakan
olehKomisi Akreditasi RumahSakit (KARS). Salah satu penilaian dalam kelompok standar
manajemen rumah sakit dari program akreditasi SNARS Edisi 1 adalah peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin
keselamatan pasien maka RSUD dr Slamet Garut mempunyai program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang menjangkau ke seluruh unit kerja yang terkait yang nantinya
dipakai dalam ukuran kinerja pelayanan sebagai manajemen kontrol untuk pengambilan
keputusan.

Direktur bersama sama wakil direktur pelayanan memilih dan menetapkan

pengukuran mutu disetiap unit pelayanan ataupun unit kerja dan menetapkan mutu
pelayanan prioritas Rumah Sakit Umum Daerah Dr Slamet garut periode tahun 2019.
Berdasarkan hasil rapat indikator mutu prioritas Syaitu pelayanan Kebidanan dan Penyakit
kandungan. Dalam proses pengukuran indikator mutu Rumah Sakit Umum Daerah Dr
Slamet garut ini dikelompokkan menjadi 3 yaitu indikator mutu area klinis , indikator mutu
area manajemen dan indikator mutu keselamatan pasien. Setiap indikator dibuat profil
indikatornya oleh komite PMKP bekerja sama dengan unit terkait. Pengumpulan data
dilakukan oleh Penanggung Jawab Data unit terkait. Pemantauan data dilakukan oleh unit
kerja / instalasi masing-masing yaitu supervise oleh kepala instalasi/unit. Selain pemantauan
yang dilakukan oleh instalasi/ unit kerja masing masing, pemantauan juga dilakukan melalui
supervisi dan validasi data oleh anggota komite PMKP.

Validasi data dilakukan oleh anggota komite PMKP dengan cara melakukan validasi
terhadap 20% sampel. Penetuan jumlah sampel yang akan dinilai dilakukan dengan
systematic random sampling yaitu jumlah populasi dibagi jumlah sampel hasilnya dijadikan
kelipatan dalam pengambilan sampel. Dilakukan analisa dengan sumber data tentang
indikator yang divalidasi. Hasil validasi dibandingkan dengan hasil analisa kemudian dikali
100%. Apabila didapatkan hasil > 90% maka data dikatakan valid.
Standar capaian dari indikator mutu yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit Umum Daerah
dr Slamet diambil dari referensi nasional seperti Kepmenkes no 129 tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, dari capaian/standar yang ada di SISMADAK dan
dari keputusan Kepala Instalasi / Unit terkait. Laporan hasil analisa data semua indikator
mutu Rumah Sakit Umum Daerah dr Slamet dilakukan oleh unit terkait bekerjasama dengan
komite PMKP.

Data indikator mutu yang telah ditetapkan pada bulan Mei 2019, lalu dibuat
sosialisasi dan mulai dibuat dalam SISMADAK, mulai sosialisasi ke Unit kerja pada bulan
agustus dikumpulkan oleh Instalasi/ Unit terkait sejak bulan september 2019. Semua data
indikator mutu dilakukan analisa dan ditampilkan dalam bentuk grafik-grafik. Hasil analisa
data indikator mutu yang termasuk dalam indikator mutu nasional RS dilakukan
banchmarking dengan SISMADAK.

B. Tujuan
a. Tujuan Umum
Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Umum Daerah secaraberkelanjutan dan berkesinambungan.
b. Tujuan Khusus
1. Dilakukan evaluasi peningkatan mutu Rumah Sakit Umum Daerah dr. Slamet
Garut melalui pemantauan indikator mutu yang telah ditetapkan dan
dilakukan oleh setiap unit.
2. Dilakukan evaluasi program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden
keselamatan pasien
3. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoringkinerja
individu dan unit.
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
PERIODE BULAN OKTOBER SD DESEMBER 2019
A A. KEGIATAN POKOK
Kegiatan pemantauan indikator mutu Rumah Sakit Umum Daerah dr Slamet terutama untuk

dindikator mutu Nasional dimulai bulan Oktober 2019. Kegiatan pemantauan ini akan

berkesinambungan. Adapun indikator mutu INDIKATOR MUTU NASIONAL

yang dipantau adalah sebagai berikut :

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

2. Emergency Respon Time
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Kepatuhan Jam Visite Dokter
5. Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium
6. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional
7. Kepatuhan Cuci Tangan
8. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
9. Penundaan Operasi Elektif
10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera AKibat Jatuh
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
12. Kecepatan Respon terhadap Komplain

C. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Waktu 3 (tiga) bulan Data hasil pemantauan indikator mutu rumah sakit dicatat oleh
petugas unit terkait dalam sensus harian, direkap oleh penanggung jawab data unit
direkap oleh penanggung jawab data unit, di supervisi oleh kepala Instalasi / unit
kerja terkait, di validasi oleh anggota Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) Rumah Sakit Umum dr.Slamet Garut. Validasi data Dilakukan
apabila ada indikator mutu mutu dan perubahan PJ data. Analisa data dilakukan oleh
unit terkait bekerjasama dengan Komite PMKP. Analisa data dilengkapi dengan
improvement program Hasil analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang
kemudian akan dilaporkan kepada Direktur dalam bentuk laporan triwulan, Laporan
Semester, dan laporan tahunan.
 BAB III
HASIL KEGIATAN

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien

 Analisis : Indikator mutu Kepatuhan Identifikasi Pasien menggambarkan terlaksananya proses
identifikasi agar menjamin keselamatan pasien. Dari grafik tersebut terlihat cenderung stabil
mengalami peningkatan perbaikan tetapi belum sesuai standar.
PLAN DO STUDY ACTION

Struktur 1. Merevisi Sk duta mutu, dengan SK TIM 1. Penilaian data Berdasarkan grafik di atas Recomendasi yang diusulkan antara lain :
dilakukan setiap Terjadi penurunan pada bulan
PIC tentang penanggung jawab
hari di Ruang November sebesar 97%, dan 1. Upaya perbaikan system monitoring dan
pengambil data kepatuhan identifikasi rawat inap oleh kembai 98% pada bulan evaluasi
PIC dengan desember., dengan rata-rata 2. Merivisi SK penanggung jawab (PJ ruangan
pasien
Mengamati pencapain nilai di triwulan IV PMKP) dikembalikan langsung ke kepala unit
2. Pedoman dan panduan keselamatan
kepatuhan (Ka.Instalasi) atau kepala sub unit (kepala
tahun 2019 berkisar 97,67%.
pasien, SPO kepatuhan identifikasi, petugas dalam ruangan/gedung) agar capaian data bulanan
Masih di bawah standar.
3. Membuat Form pengisian kepatuhan identifikasi bisa di evaluasi langsung dan di bahas dlm
pasien rapat bulanan intern unit/sub unit
pengisian identifikasi pasien 3. Surat Edaran dari direktur untuk
4. Tim berencana Memasukkan data mengaktifkan Kembali rapat bulanan di intern
indictor kepatuhan identifikasi pasien ke unit dan sub unit, agar capaian indicator
indicator bulanan bisa dijadikan bahan
SIM RS (SISMADAK) evaluasi intern proses perbaikan

Proses 1. Mengganti tim PIC yang kurang aktif Data direkap secara Sejumlah 2,33% karyawan RSU 4. Sosialisasi kembali SPO kepatuhan
2. Melakukan Supervisi ke unit dan sub unit manual dan di input dr,Slamet Garut Belum Patuh Identifikasi Pasien
terkait kepatuhan identifikasi pasien ke SISMADAK terhadap identifikasi pasien 5. Sosialisasi Rapat Intern per bulan di Unit atau
3. Melakukan bimbingan dan konsultasi dari (system Manajemen dengan minimal 2 indikator dari sub unit masing-masing
tim PMKP ke tim PIC Dokumen Akreditasi) 3 item, 6. Rakor laporan triwulan, semester dengan
PMKP, manajemen dan direktur
Nama, No.RM,Tanggal lahir

Outcome Target Kepatuhan identifikasi pasien Data di input harian Belum Mencapai Target 100% 7. Evaluasi kepala Unit, dan Sub unit yang
mencapai 100% di olah per bulan, dan belum mencapai target sasaran
dia analisa per 3 8. Lakukan pengarahan, dan pembinaan bagi
bulan staff yang belum merubah budaya kerja,
terkait kepatuhan identifkasi pasien

2. Emergency Respon TIme

Analisis Indikator mutu Emergency Response Time memberikan gambaran kualitas terhadap waktu yang

dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IRD sampai mendapat pelayanan dokter. Triage adalah usaha pemilahan
pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan prioritas

penanganan dan sumber daya yang ada. Berdasarkan grafik di atas, hasil capaian cenderung stabil dan sesuai standar.
 PLAN DO STUDY ACTION

Struktur 1. Surat Edaran dari direktur untuk Pelaksanaan pencatatan 1. Penilaian data dilakukan setiap hari. Form Berdasarkan tabel diatas Pertahankan hasil yang
Emergency Respon Time di IGD hasil capaian ERT sdh capai, bila perlu
waktu pasien datang, dan diperiksa sudah di
2. TIM PMKP berkoordinasi dengan Ka.IGD, Membuat mencapai standar 100% melakukan redesain in
tulis dan di input ke SIM RS
Form Pencatatan saat Pasien datang dan Saat di Mulai mutu
diperiksa dokter 2. Penambahan Jumlah Dokter dan Perawat di
3. Surat Instruksi direktur Penambahan dokter jaga IGD IGD
4. Surat Mutasi Penambahan Tenaga Perawat di IGD 3. Renovasi IGD jaluar triage dan PONEK
5. Surat edaran himbauan pelaksanaan triage di IGD IGD
6. Menindaklanjuti hasil FMEA tentang PONEK IGD yang
harus menyatu dgn IGD dan jalur triage agar kecepatan 4. Periode pengumpulan data dilakukan setiap
penanganan pelayanan IGD kurang dari 5 menit bulan dan di analisa setiap 3 bulan
7. Surat edaran direktur tentang kelengkapan dokumen status
sebelum pasien pindah
Proses 1. TIM PMKP Sosialisasi pelaksanaan ERT, Ka.IGD, Staff berkomitmen melaksanakan Emergency indikator ini harus tetap Pantau tiap bulan dan e
Karu IGD, perwakilan perawat dan dokter Respon Time dipantau secara rutin setiap triwulan berikutnya
2. Ka.IGD dan Karu IGD berkoordinasi dengan staffnya bulan
terkait hasil capaian
1.
Data waktu Pasien saat datang lamgsung
terinput ke SIM RS

Jam ditangani dokter di tulis di status dan form

ERT

Sebelum pasien Pindah, Semua dokumen harus

lengkap

Outcome Emergency Response Time tercapai 100% Data waktu Pasien saat datang dan ditangani Sudah sesuai standar Unit bisa melakukan r
dokter terdokumentasi manual maupun input di indicator mutu bila d
SIM RS. periode/tahun hasil
standar
 3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Analisis : Indikator mutu Waktu Tunggu Rawat Jalan memberikan gambaran kualitas terhadap rata-rata waktu

yang diperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik sampai dilayani dokter. Berdasarkan grafik di

atas, hasil capaian cenderung stabil dan sesuai standar

 PLAN DO STUDY ACTION

Struktur 1. SPM Rajal tentang waktu Tunggu Pelayanan 1. Penilaian data dilakukan setiap hari. Berdasarkan tabel Pertahankan hasil
Rawat Jalan yang Menjadi Indikator Nasional Form waktu pasien datang, dan diatas hasil yang telah di capai,
harus ditepati diperiksa sudah di tulis dan di input capaian Waktu bila perlu unit
2. Form Pasien datang dan dilayani oleh dokter ke SIM RS oleh PIC mutu RAJAL tunngu pelayanan melakukan redesain
ada di status Rajal 2. Instruksi Ka.Inst dan Ka KSM Rawat dari bulan indikator mutu
3. Menindaklanjuti SK FMEA sblmnya Renovasi (SMF) tentang jadwal jaga dokter oktober,
Rawat Jalan ditaatti November 21
4. Surat Edaran dari direktur tentang 3. Direktur Menginstruksikan
menit, dan di
Penambahan hari buka beberapa Poli dan manajemen di bagian umum
bulan desember
Pengaturan jumlah layanan pasien per hari perbaikan alur pelayanan dan waktu
5. Surat Intruksi Ka.SMF Pengaturan Jadwal tunggu rawat Jalan. meningkat 17
Jaga dokter di Poli dan di ranap 4. Penambahan hari buka Poli dan menit. Dengan
pembatasan pasien per hari di rata-rata 19,67
beberapa poli cukup efektif dalam menit, sudah
pemerataan kunjungan pasien per mencapai standar.
hari Kurang dari 60
menit

Proses 5. TIM PMKP Sosialisasi pelaksanaan waktu 1. Sosialisasi pelaksanaan waktu indikator ini harus Pantau tiap bulan
Tunggu Pelayanan Rawat Jalan ke Tunggu Pelayanan Rawat Jalan ke tetap dipantau dan evaluasi
Ka,inst.Rawat Jalan dan Staff Komite Medik, Ka,inst.Rawat Jalan secara rutin setiap triwulan berikutnya
6. Ketua dan TIM PMKP Sosialisasi di Rapat dan Staff. bulan
Komite Medik tentang Waktu Tunggu 2. Tim PMKP rapat dengan direktur
pelayanan Rawat Jalan dan Manajemen Membahas
7. Melakukan EDu fair tentang Indikator2 yang Perbaikan Sarana dan Prasarana,
ada di PMKP termasuk waktu tunggu rawat Sistem Alur Pelayanan di rawat
jalan. Jalan yang Menunjang Pelayanan
8. Tim PMKP rapat dengan direktur dan Rawat Jalan
Manajemen Membahas Perbaikan Sarana dan 3. Sosialisasi Hari Buka beberapa Poli
Prasarana, Sistem Alur Pelayanan di rawat klinik, dan Pembatasan Pasien di
Jalan yang Menunjang Pelayanan Rawat Jalan beberapa klinik per hari
9. Sosialisasi Hari Buka beberapa Poli klinik,
dan Pembatasan Pasien di beberapa klinik per
hari

Outcome Waktu Tunggu Rawat Jalan Kurang dari 60 menit Peran serta semua pihak Mewujudkan Sudah sesuai Unit bisa melakukan
Pelayanan Waktu Tunggu Rawat Jalan standar redesain indicator
sesuai standar mutu bila dalam 1
periode/tahun hasil
sesuai standar

4. Kepatuhan Jam Visite Dokter

Analisis: Indikator mutu Kepatuhan Jam Visite Dokter memberikan gambaran kualitas terhadap ketepatan

waktu DPJP dalam melakukan visite pada pasien rawat inap. Berdasarkan grafik di atas hasil capaian memenuhi standar
 PLAN DO STUDY ACTION

Struktur 1. SPM Ranap tentang kepatuhan Jam viste 1. Penilaian data dilakukan setiap hari. Berdasarkan tabel Pertahankan hasil
dokter yang Menjadi Indikator Nasional harus Form waktu DPJP datang diinput ke diatas hasil capaian yang telah di capai,
ditepati sismadak Kepatuhan Jam bila perlu unit
2. Form absensi DPJP di status pasien 2. Instruksi Ka.Inst dan Ka KSM visite dokter selama melakukan
3. Form kepatuhan visite dokter di Sismadak (SMF) tentang evaluasi kepatuhan bulan oktober s/d redesain indikator
4. Merivisi SK duta mutu ruangan menjadi PIC visite dokter desember stabil di mutu
mutu yang terbagi dalam PIC nutu SPM, imut 3. Tim PIC mutu ruangan mengentry kisaran 97%, sudah
local dan Nasional, IKP, dan IKM data harian kepatuhan visite dokter
memenuhi nilai
5. Surat Edaran Ka.Inst ranap tentang Kepatuhan ke SISMADAK .
standar (80%)
jam visite dokter. 4. PJ tim PMKP ranap Memantau hasil
6. Surat Intruksi Ka.SMF Pengaturan pembagian rekap bulanan kepatuhan visite
dokter
DPJP, jadwal jaga, dan jadwal jawab Konsul
5. Jadwal visite Dokter dan Jadwal
di rawat inap
Jaga dokter, Jadwal Jawab Konsulan
di pasang di tiap ruangan rawat
inap.
Proses 6. DPJP mematuhi jam visite dokter indikator ini harus Pantau tiap bulan
6. Ketua dan TIM PMKP Sosialisasi di Rapat 7. Kepala ruangan Mengingatkan tetap dipantau dan evaluasi
Komite Medik, Rapat Manajemen tentang DPJP yang belum visite sebelum secara rutin setiap triwulan
Kepatuhan Jam visite dokter jam 14.00 bulan berikutnya
7. Melatih tim PIC mutu ruangan untuk 8. Ka.Inst Ranap Mengingatkan DPJP
menginput data harian kepatuhan Jam visite bilamana beberapa kali tidak hadir
dokter visite atau miss komunikasi bila
4. Tim PMKP melakukan Ronde PMKP ke berhalangan hadir/cuti/sakit
ruangan-ruangan rawat inap, pentingnya 9. PIC mengentry data harian
koordinasi antara kepala ruangan untuk Kepatuhan visite dokter di sismadak
mengingatkan DPJP visite tepat waktu
5. Koordinasi antara Kepala ruangan ke
Ka.Instalasi ranap mengingatkan ke DPJP
yang belum taat mematuhi jam visite

Outcome Kepatuhan Visite Dokter mencapai standar ≥ Peran serta DPJP, perawat, Ka.KSM Sudah sesuai Unit bisa
80% (SMF),Ka.Inst.,Mewujudkan standar melakukan
Kepatuhan visite dokter sesuai standar redesain indicator
mutu bila dalam 1
periode/tahun hasil
sesuai standar

5. Waktu Lapor Hasil Kritis Laboratorium

Analisis : Indikator mutu Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium memberikan gambaran kualitas lamanya

waktu yang diperlukan petugas untuk melaporkan hasil kritis laboratorium kepada DPJP. Hal ini bertujuan untuk

memantau ketepatan waktu petugas untuk melaporkan hasil serta berpengaruh terhadap keselamatan pasien. Berdasarkan

grafik di atas, capaian indikator mutu Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium dari bulan oktober 2019 s/d desember

2019 belum sesuai standar yang diharapkan terhadap lamanya waktu yang diperlukan petugas untuk melaporkan hasil

kritis laboratorium.
 PLAN DO STUDY ACTION

Struktur Berdasarkan tabel 1. Upaya perbaikan system

1. SK,SOP pelaporan nilai kritis lab sudah 1. Entry data nilai kritis lab di input diatas pelaporan monitoring dan evaluasi
ada bulanan oleh PIC mutu lab nilai lab kritis 2. Pengadaan Komputer khusus
2. Nomer-nomer Hp.DPJP tertera di lab 2. Stempel bukti pelaporan Nilai bulan oktober Jaringan SiSMADAK di Lab di
3. SOP Alur pelaporan bila DPJP tidak kritis lab sudah di cap di 79,91%, terjadi buat terpisah dengan jaringan
menjawab/tidak efektif, menghubungi lembaran hasil lab. peningkatan di Lab
ruangan pengirim sample lab untuk 3. No.telp DPJP, kode bulan November 3. Surat Edaran dari direktur
dilaporkan ke dokter jaga. untuk mengaktifkan Kembali
nomor telpon ruangan tertera di 86,68% dan
4. Surat himbauan agar Seluruh staff rapat bulanan di intern unit dan
laboratorium desember 88,72%
memperbaiki capaian. sub unit, agar capaian indicator
5. Form Pelaporan Nilai kritis lab yang indicator bulanan bisa
sudah dilaporkan ke DPJP dan yang dijadikan bahan evaluasi intern
belum sempat dilaporkan. proses perbaikan
6. Surat Instruksi bukti pelaporan nilai kritis
lab sudah di buat
Proses Berdasarkan data 4. Sosialisasi kembali SPO
7. Rapat Monitoring evaluasi pmkp dengan 4. Nilai kritis lab tidak rutin di grafik rata-rata pelaporan nilai kritis lab ke
Ka.Instalasi lab. input harian ke sismadak pencapaian DPJP, dan bila DPJP tidak
8. Pelaporan nilai kritis lab di input harian di 5. Tim pmkp triwulan IV tersambung Lapor ke unit yang
sismadak sebesar 85,71% mengirimkan Sample agar nilai
mengingatkan pelaporan hasil
Belum Mencapai kritis lab dapat segera di
nilai kritis lab, namun Laporan
standar konsulkan ke dokter jaga.
MonEv hasil nilai kritis lab
5. Sosialisasi Rapat Intern,
belum dibuat
Peningkatan Motivasi petugas
lab agar melaporkan hasil nilai
kritis lab sesuai prosedur.
6. Rakor laporan triwulan,
semester dengan PMKP,
manajemen dan direktur
Outcome Pelaporan Nilai Kritis lab mencapai standar Seluruh staff Lab belum 100% Belum sesuai Semua RTL dilaksanakan agar
100% melakukan SOP pelaporan hasil lab standar 100% pencapaian sesuai standar
sesuai standar

6. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional

Analisis : Indikator mutu Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional memberikan gambaran kepatuhan
para dokter dalam meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Nasional. Dari capaian
di atas didapatkan hasil yang cenderung tidak stabil tetapi masih dalam standar
 PLAN DO STUDY ACTION

Struktur 1. Sk, Pedoman, Panduan Berdasarkan tabel Pertahankan ha

1.Permenkes 58 tahun 2018, Formularium Nasional sudah diatas hasil yang telah di cap
Penyusunan dan penggunaan dibagikan ke masing-masing capaian kepatuhan lakukan upaya-upa
formularium Nasional dalam KSM/SMF penggunaan lainnya un
penyelenggraan Jaminan Kesehatan 2. Penilain data dinput harian formularium peningkatan capa
Nasional disajikan data per bulan oleh dalam triwulan IV indicator tersebut.
2.Surat direktur tentang penulisan resep PIC mutu farmasi tahun 2019 rata-
sesuai formularium Nasional
rata 89,65% pada
3.Update Pedoman dan Panduan
pasien pengguna Pertahankan Ra
Formularium Nasional sudah
dibagikan ke Kelomok Satuan Medis asuransi BPJS, Monev Bulanan a
(KSM) atau SMF dengan nilai evaluasi Hasil b
tertinggi terjadi ditindak lan
dibulan November dengan segera
90,42% sedangkan
untuk pasien Non
BPJS rata-rata
99,6% dengan
capaian tertinggi
pada bulan
desember sudah
100%, dari nilai
standar ≥ 80%

Proses 4.TIM PMKP bersama TIM Farmasi 3. Evaluasi Kepatuhan indikator ini harus Pantau tiap bulan d
dan Terapi (TFT) ikut sosialisasi di Penggunaan Formularium tetap dipantau evaluasi triwu
Bagian Pelayanan Medis, dan rapat di Nasional dilakukan per bulan, secara rutin setiap berikutnya
komite Medik tentang peresapan bersama rapat tim mutu, bulan
sesuai formularium YanMed, komite Medik dan
5.Rapat Evaluasi Bulanan kepatuhan TFT (Tim Farmasi & terapi)
peresapan obat sesuai formularium
Outcome Kepatuhan penggunaan Formularium Dokter patuh terhdap Sudah sesuai Unit bisa melakuk
Nasional tercapai sesuai standar ≥ 80% penulisan resep sesuai standar redesain indica
formularium nasional mutu bila dalam
periode/tahun ha
sesuai standar

7. Kepatuhan Cuci Tangan

Analisis : Indikator mutu Kepatuhan Cuci Tangan memberikan gambaran kualitas dalam mengetahui

ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode enam langkah dan

lima momen. Berdasarkan grafik di atas, hasil capaian cenderung tidak stabil dan belum sesuai standar.
 PLAN DO STUDY ACTION

Struktur 1. SPO, leaflet, dan form Berdasarkan tabel diatas Pertahankan ha

1. SPO cuci tangan 6 langkah dan 5 monitoring kepatuhan hasil capaian kepatuhan yang telah di cap
moment Cuci tangan dibagikan cuci tangan petugas dalam lakukan upaya-upa
2. Leaflet-leaflet Cuci tangan 6 ke ruangan dan triwulan IV tahun 2019 lainnya di u
langkah dan 5 moment dibagikan disosialisasikan mencapai 91,9%, capaian masing-masing a
ke ruangan untuk petugas dan 2. Rapat Bersama PPI grafik di atas cenderung kepatuhan c
pasien. tentang Monev menanjak dengan capaian tangan 6 langkah
3. Form Monitoring kepatuhan Cuci kepatuhan Cuci tangan
terendah di bulan oktober moment sud
tangan oleh PPI (IPCN dan 3. Koordinasi dengan
86%, dan tertinggi 96,38% menjadi habbit b
IPCLN) di sosialisasikan Manajemen
4. Surat Edaran PMKP rapat Monev Kelengkapan Sarana pada desember seluruh staff
kepatuhan Cuci tangan bersama dan prasarana cuci PPI melakuk
PPI tangan
pemantauan sec
5. Sarana dan Prasaran Cuci tangan
berkala ke unit-u
terpenuhi
pelayanan terk
kepatuhan c
tangan.

Proses 6.TIM PMKP bersama TIM Farmasi 4. Evaluasi Kepatuhan indikator ini harus tetap Pantau tiap bulan d
dan Terapi (TFT) ikut sosialisasi di Cuci tangan Oleh tim dipantau secara rutin setiap evaluasi triwu
Bagian Pelayanan Medis, dan rapat PPI bulan berikutnya
di komite Medik tentang peresapan 5. Edukasi Cuci tangan 6
sesuai formularium langkah dan 5 moment
7.Rapat Evaluasi Bulanan kepatuhan dengan baik dan benar
peresapan obat sesuai formularium yang dilakukan
petugas di uji oleh tim
PPI
Outcome Kepatuhan Cuci tangan tercapai sesuai Seluruh Staff mampu Sudah sesuai standar Unit bisa melakuk
standar ≥ 85% melakukan dan patuh redesain indica
melaksanakan cuci mutu bila dalam
tangan cuci tangan 6 periode/tahun ha
langkah dan 5 moment sesuai standar

8. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Indikator mutu Kepatuhan terhadap PPK-CP yang Dievaluasi memberikan gambaran

kualitas dalam kepatuhan DPJP dalam PPK-CP. Berdasarkan grafik di atas, kepatuhan
terhadap clinical pathway belum dilakukan.
 PLAN DO STUDY ACTION

Struktur 1. Regulasi SK direktur Berdasarkan tabel diatas Wadir YanM

1. Membuat Regulasi Sk direktur tim Penyusunan PPK hasil capaian kepatuhan Kabid YanM
tentang tim penyusun PPK_CP CP sudah dibuat Clinical pathway dalam bersama kom
2. Membuat Pedoman, dan Panduan, 2. Pedoman, Panduan, triwulan IV tahun 2019 Medik Menghimb
SPO PPK SPO PKK sudah di belum berjalan agar PPK-CP seg
3. Membuat Form Monitoring buat dibuat bukan han
Kepatuhan Clinical Pathway 3. Regulasi Monitoring di KSM/SM
4. Surat Edaran tim PMKP rapat dan Evaluasi PPK
prioritas, nam
bersama dengan komite medik dan sudah di buat
seluruh KSM/SM
tim PPK-CP menentukan penyakit 4. Form Monitoring CP
yang harus dibuat PPK masing- prioritas sudah dibuat sesuai SK yang te
masing KSM (SMF) dibuat
5. Membuat Regulasi tentang
Monitoring dan Evaluasi PPK
Proses 6.Rapat TIM PMKP bersama Komite 6. Memantau Hasil Pedoman, Panduan, SOP Tim Penyusun PP
Medik, dan TiM penyusun PPK kinerja tim PPK CP PPK-CP baru selesai di CP harus seg
Menentukan 5 Jenis Penyakit yang di 7. Berkoordinasi dengan buat januari 2020 menyelesaiakan tu
buat PPK-CP komite medic, dan PPK-CP di set
7.Menetapkan 5 jenis penyakit di Pelayanan Medis KSM/SMF
masing-masing Kelompok Satuan terkait pembuatan
Medis (KSM)/SMF PPK yang tak Dibuat Tim Mon
8.Sosialisasi PPK-CP kunjung selesai Kepatuhan PPK-
untuk Mengevalu
Kepatuhan Clini
Pathway

Outcome Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway DPJP patuh terhadap Belum dilaksanakan sesuai PPK-CP harus seg
tercapai sesuai standar ≥ 80% PPK-CP standar dilaksanakan

9. Penundaan Operasi Elektif

Analisis: Indikator mutu Penundaan Operasi Elektif bertujuan untuk menilai kecepatan pelayanan bedah dan
ketepatan penjadwalan operasi. Capaian indikator mutu cenderung tidak stabil dan belum sesuai standar
 PLAN DO STUDY ACTION

Struktur 1. Surat Undangan Mengadakan
pertemuan yang dihadiri oleh
Instalasi Bedah Sentral, Instalasi
Rawat Inap, dan Instalasi Rawat
Jalan dan dikoordinir oleh
Bidang Pelayanan Medik.
2. Form Kajian daftar Masalah
Penundaan Operasi Elektif
3. Surat Undangan Monev tim pmkp
Memfasilitasi pertemuan
Manajemen, dan penunjang
medis (ketersediaan stok darah di
Bank darah RS) Farmasi
(Pengadaan Obat Anestesi, dan
Alkes)
1. Membuat Surat Berdasarkan tabel diatas 1. Faktor Klinis Pasien :Dokter, Perawat dan tim ke
Undangan yang hasil capaian Penundaan lainnya Melakukan Asuhan Pasien scr interdisip
ditandatangani Operasi Elektif selama dengan pendekatan Client center, sehingga m
direktur bulan oktober 5,24%, dan penundaan operasi elektif akibat klinis pasi
2. Membuat Form daftar bulan November 6,10% diminimalisir
Kajian Masalah belum mencapai standar,
3. Membuat Surat Baru pada bulan desember 2. Faktor Pengadaan Obat dan Alkes di F
Manajemen Harus Membuat skor prioritas mas
undangan Monev 4,89% sudah Mencapai
saat anggaran terbatas, Sehingga penggunaan an
dari hasil analisa standar
lebih efektif
data bersama
Manajemen, IBS,
3. Faktor Eksternal : Akibat Tertundanya Pencaira
Farmasi, BDRS,
BPJS yang berpengaruh kepada Operasion
Ranap, Rajal
Mengusulkan Agar adanya Sinergi Antara Pem
Pusat, KemenKes, sebagai Penentu Kebijaka
BPJS sebagai Penyelenggara Asuransi Ke
(eksekutif) bukan legeslatif (pembuat Kebijaka
seringkali membuat kebijakan pencairan BPJ
lama, dan KARS sebagai Lembaga Independen
kualitas mutu RS, duduk bersama sehingg
Mewujudkan Pelayanan Berkualitas terhadap pe
Jaminan Kesehatan Nasional dan Masyaraka
Pengguna JKN pada umumnya

Proses 1. Melakukan breakdown data 1.Menyampaikan daftar Dari Hasil study 4. Perbaikan Kualitas Pelayanan Asuhan Medis,
untuk mengetahui unit mana saja masalah berdasarkan dilapangan ditemukan Keperawatan, Asuhan Gizi, dan Asuhan farmasi.
yang paling banyak Hasil kajian data kendala antara lain.
berkontribusi terhadap 2. Mengadakan 5. Manajemen Membuat Prioritas Anggar
ketidaktepatan penjadwalan 1. Factor Klinis Pasien Berkoordinasi dengan PEMDA mencari solus
pertemuan lanjutan
operasi. seperti Tekanan talang lainnya, Menutup deficit Anggaran Ope
dengan direktur,
2. Membuat daftar Masalah Darah meningkat, Hb ketika Pencairan BPJS yang tak kunjung cair
manajemen, dan
terjadinya penundaan operasi turun, Albumin
Instalasi2 mencari
elektif di form yang telah rendah, Kecemasan 6. Perlu ada Monev Bulanan Penundaan Operasi E
Solusi dan Rencana
tersedia IBS sebagai bahan acuan scala Prioritas Belanja F
Tindak Lanjut
3. Melakukan Koordinasi antara 2. Faktor Farmasi dibandingkan dengan penggunaan obat dan
perbaikan
Manajemen, IBS, Inst.Rajal, (Pengadaan Obat lainnya yang sering digunakan
Inst.Ranap, Farmasi, Unit Bank Anestesi, Obat2an
Darah RS mencari solusi agar
Lainya, serta Alkes 7. Evaluasi data triwulan berikutnya sebaga
capaian indicator operasi elektif penyusunan kebijakan persemester awal pe
yang terhambat.
membaik, sesuai standar penundaan operasi elektif
3. Faktor Eksternal :
Anggaran Belanja
yang kurang
Memadai Akibat
Pencairan BPJS yang
Menunggak

Outcome Penundaan Operasi Elektif ≤ 5% Penundaan Operasi Bulan desember 2019 Melaksanakan RTL yang telah diajukan s
elektif mencapai sudah mencapai standar. Indikator Penundaan Operasi Elektif bisa ada pe
standar dan mencapai sesuai standar

10. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Analisis : Indikator mutu Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga terhadap Pelayanan memberikan gambaran
kualitas terhadap presentase capaian terkait kepuasa pasien dan keluarga terhadap pelayanan. Dari hasil capaian
didapatkan hasil yang cenderung stabil dan mengalami peningkatan pencapaian, namun belum mencapai standar
 PLAN
Struktur 1. Survey Kuantatif Berdasarkan
Instrumen Index Kepuasan
Masyarakat
2. Tim Berkoordinasi dengan Humas
RSU untuk mengetahui Hasil
survey
3. Surat Undangan direktur membahas
Hasil survey untuk peningkatan
kepuasan pelanggan
4. Instrument IKM yang di modifikasi
untuk analisa data kualitatif
keluhan pasien dan keluarga.
Proses 5. PIC mutu ruangan membagikan
Survey
6. Data di setor ke tim survey humas
dan di analisa kuantitatif dan
analisa data kualitatif
7. Melakukan Perbaikan berdasarkan
hasil survey
Outcome Kepuasan pasien dan keluarga
mencapai standar ≥ 80%
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Jatuh
Analisis : Indikator mutu Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat
Inap memberikan gambaran kualitas dalam terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien
dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien. Berdasarkan grafik di atas, hasil capaian cenderung
stabil mengalami penurunan peningkatan namun belum memenuhi standar.
PLAN
DO
1.Memodifikasi IKM selain pilihan
multiple choice ada penambahan
isian pendapat pasien dan keluarga
untuk mengetahui permasalahan
secara kualitatif
2. Berkoordinasi dengan tim survey
humas untuk memperoleh data
3. Rapat Bersama dengan direktur,
dan manajemen Membahas
peningkatan Kepuasan pasien &
Keluarga
4. Mengadakan pertemuan lanjutan
dengan direktur, manajemen, dan
unit membahas strategi
peningkatan mutu dan kepuasan
pasien & keluarga
5. Renovasi Gedung demi
kenyamanan pasien, dan ruang
tunggu antrian pasien dan
keluarga
6. Perbaikan Alur Pelayanan
7. Perbaikan Sistem Antrian dan
peningkatan mutu Pelayanan
dengan mempersingkat waktu
tunggu pelayanan, (kecepatan dan
kefektifan layanan)
8. Membuka kotak saran dan
Pengaduan langsung dimulai dari
sub unit (ruangan), Instalasi,
hingga ke manajemen
Perbaikan berdasarkan hasil Survey
agar terjadi peningkatan Kepuasan
pasien dan Keluarga mencapai
standar
DO
STUDY ACTION
Berdasarkan tabel diatas hasil capaian Kepuaan pasien dan Keluarga 1. Sk kebijakan tenta
cenderung stabil dan mengalami peningkatan semester II tahun 2018, Handling Complain haru
68,46%, semester I tahun 2019 sebesar 70,69%, dan semester II tahun 2019 dari sub unit (ruangan) k
sebesar namun belum mencapai standar ≥ 80% seterusnya hingga ke
atas secara bertahap
2. Surat Edaran atau Info
Inst.farmasi ke dokter te
yang sedang kosong di ap
3. Denah dan Petunjuk A
harus diesesuaikan
Renovasi dan perpindaha
Dari Hasil study dilapangan secara kuantitarif dan kualitatif Hasil pendapat 4. Proses penjelasan H
pasien dan Keluarga. Ada peningkatan sangat puas survey semester II 2019 kewajiban harus berjala
diantaranya pasien pindah rawat inap
1. Dimensi kemampuan pegawai dalam memberikan pelayanan sangat puas 5. Manajemen Membuat
Anggaran dan Ber
2. Kewajaran biaya terjangkau dengan PEMDA menc
dana talang lainnya,
3. Kecepatan memberikan pelayanan deficit Anggaran O
ketika Pencairan BPJS ya
Sedangkan Hal yang kurang di antaranya
6. Evaluasi data survey p
1. Pengaduaan Penggunaan Layanan, terkait solusi pengguna BPJS namun berikutnya sebagai
beberapa obat-obatan tertentu sering kosong di apotek harus beli di luar. penyusunan kebijakan pe
kepuasan pasien dan kelu
2. Kemudahan Layanan, terkait perubahan alur perpindahan sarana,
a. Seperti Rute Laboraorium dan Radiologi yang Harus Memutar
ketika jarak terdekat dari IGD atau Ranap ditutup karena Renovasi
tanpa Petunjuk Informasi yang Jelas.
b. Rute Kantor Admission Office (AO) untuk pembuatan Surat
Egibiltas Peserta (S.E.P) persyaratan pasien BPJS untuk rawat inap
tidak ada jalur informasi.
c. Perpindahan Poliklinik karena Renovasi Gedung, tanpa diikuti
perubahan denah dan petunjuk informasi arah, yang
Membingungkan Pasien dan Keluarga
3. Dimensi Memahami Persyaratan : Pasien pengguna BPJS, BAZNAS dari
IGD maupun RAJAL yang akan masuk Rawat inap jarang diberikan
penjelasan mengenai persyaratan yang harus dilengkapi oleh Adm IGD
maupun RAJAL, Maupun Pemberitahuan layanan ke Admission Office
(AO) sebelum masuk Rawat Inap.
Dimensi lainnya seperti keramahan/kesopanan petugas, sarana prsarana, dll,
rata-rata dalam rentang baik
Hasil Study dijadikan Bahan Evaluasi dalam penyusunan Kebijakan, terkait Melaksanakan RTL ya
capaian yang masih di bawah standar diajukan sehingga
Kepuasan pasien dan ke
perbaikan dan mencap
standar
STUDY ACTION
Struktur 1. Merevisi Sk duta mutu, dengan SK TIM 1. Membuat SK PIC mutu Berdasarkan grafik di Recomendasi yang diusulkan antara lain :
ruangan atas cenderung stabil
PIC tentang penanggung jawab
2. SPO asesesment menyatu mengalami 4. Upaya perbaikan system monitoring dan
pengambil data upaya pencegahan dengan status pasien, dan peningkatan dari evaluasi
resiko jatuh
lembaran resiko jatuh 79,25%, 82,40% 5. Merivisi SK penanggung jawab (PJ ruangan
3. Penilaian data dilakukan hingga 86,95%. PMKP) dikembalikan langsung ke kepala sub
2. Membuat SPO pengisian Assesment dan
setiap hari di Ruang rawat unit (ruangan) dan Supervisor Keperawatan
Namun masih di
Intervensi Pasien Resiko Jatuh inap oleh PIC dengan untuk shift Siang dan Malam sebagai bagian
bawah standar.
3. Tim berencana Memasukkan data Mengamati kepatuhan dari tupoksi yang melekat menjamin mutu
petugas dalam mengisi pelayanan keperawatan
indictor resiko pasien jatuh ke SIM RS
assessment resiko jatuh, 6. Mengaktifkan kembali Ronde Keselamatan
(SISMADAK) dan melakukan intervensi Pasien (dari tim SKP) secara berkala, bukan
4. Surat undangan rapat Evaluasi terkait resiko jatuh hanya saat menjelang penilaian akreditasi.
4. Tim pmkp mengajukan 7. Surat Edaran dari direktur untuk
upaya-upaya pencegahan resiko jatuh
Rapat bersama Kepala mengaktifkan Kembali rapat bulanan di intern
bersama bidang keperawatan dan ruangan, Ka.Inst.ranap unit dan sub unit, agar capaian indicator
bidang keperawatan, kepatuhan upaya pencegahan resiko jatuh
Ka.Instalasi Ranap, dan kepala ruangan
komite Keperawatan, tim bisa dijadikan bahan evaluasi intern proses
SKP, terkait upaya-upaya perbaikan
pencegahan resiko jatuh 8. Meng Agenda kan Rapat Rabu keperawatan
Sebagai Agenda rutin Mingguan dan Salah
satunya disisipkan Materi tentang sasaran
keselamatan pasien termasuk resiko jatuh
Proses 5. Mengganti tim PIC yang kurang aktif Data direkap secara manual dan Sejumlah 17,13% 1. Sosialisasi kembali SPO kepatuhan
6. Melakukan Supervisi ke unit dan sub di input ke SISMADAK Perawat RSU Identifikasi Pasien
unit terkait kepatuhan identifikasi pasien (system Manajemen Dokumen dr,Slamet Garut Belum 2. Sosialisasi Rapat Intern per bulan di Unit atau
Akreditasi) Patuh terhadap upaya sub unit masing-masing
7. Melakukan bimbingan dan konsultasi
pencegahan resiko 3. Rakor laporan triwulan, semester dengan
dari tim PMKP ke tim PIC cedera akibat jatuh. PMKP,tim SKP. manajemen dan direktur
Monitoring Assesment terkait Perbaikan Sarana dan Prasarana yang
Belum Menunjang upaya pengurangan resiko
dan intervensi resiko
cedera akibat jatuh
secara continue belum
4. Evaluasi kepala Sub unit yang belum
dilaksanakan. mencapai target sasaran
5. Lakukan pengarahan, dan pembinaan bagi
staff yang belum merubah budaya kerja,
terkait upaya pencegahan resiko jatuh akibat
cedera
Outcome Target Kepatuhan Upaya Pencegahan Data di input harian di olah per Belum Mencapai Lakukan RTL yang disarankan agar
Resiko Cedera akibat Jatuh mencapai bulan, dan dia analisa per 3 Target 100% kepatuahn upaya pencegahan resiko cedera
100% bulan akibat jatuh bisa mencapai target 100%

12. Kecepatan Respon terhadap complain

Indikator mutu Kecepatan Respon Terhadap Komplain memberikan gambaran kualitas terhadap kecepatan
rumah sakit dalam menanggapi complain baik tertulis, lisan, atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat
risiko. Dari hasil capaian didapatkan hasil handling complain yang tertangani di bulan oktober 33,33%, di bulan
November sudah sesuai standar 100%, di bulan Desember tidak ada kejadian complain.
 PLAN DO STUDY ACTION

Struktur 1. Regulasi handling Complain, Membuat Berdasarkan grafik di Recomendasi yang diusulkan antara
Regulasi, atas handling complain lain :
Panduan dan SPO Handling
pedoman, yang tertangani di bulan
Complain Panduan dan oktober 33,33%, di bulan 1. Jajaran direksi memnghimbau
2. Membuat Form pengisian SPO handling kepada seluruh karyawan untuk
November sudah sesuai
Complain senantiasa mengupayakan
Handling Complain di setiap standar 100%, di bulan
pelayanan yang berkualitas
Desember tidak ada sehingga pasien/pengunjung merasa
unit
kejadian complain puas dengan pelayanan di rumah
3. Surat edaran Sosialisasi
sakit
handling Complain dan 2. Komunikasi Efektif dan Terapeutik
identifikasi resiko komplain dalam Memberikan asuhan
pelayanan ke pasien
3. Lakukan pelayanan sesuai SOP
4. Jalankan pelayanan sesuai slogan
RSU dr.Slamet, Melayani dengan
Senyum, Sapa, Salam, Sopan,
Santun, Menjaga Mutu dan
Keselamatan Pasien
Proses Sosialisasi Panduan, SPO, dan Sosialisasi Di bulan oktober 5. PMKP melakukan koordinasi
pengarahan Cara menentukan Handling handling complain masih dengan unit-unit secara berkala
grading masalah complain, dan Complain di rendah sekitar 33,33%, demi menjaga mutu rumah sakit
Alur penanganan Komplain. seluruh unit RS peningkatan pelayanan, 6. Unit Humas mempertahankan hasil
Komunikasi yang efektif, capaian yang telah baik
serta prosedur alur
handling complain
dilakukan dengan segera,
sehingga di bulan
November tertangani
dengan cepat sesuai
standar 100%, di bulan
desember tidak
ditemukan kejadian
Complain dari pasien.

Outcome Target kecepatan respon terhadap Peran serta Pertahankan Hasil Seluruh unit di rumah sakit
complain mencapai 100% semua pihak Capaian berupaya menjaga mutu dan kualitas
Mewujudkan pelayanan, sehingga tidak ada
Pelayanan complain dari pasien dan keluarga
bermutu terbebas
dari complain
pasien dan
keluarga