Nama Pasien :…………………………….

Kamar :…………………………….
KLINIK PRATAMA
SESPIM LEMDIKLAT POLRI

SKRINNING GIZI AWAL PASIEN

No Parameter Jawaban Skor
1 Apakah pasien mengalami Tidak 0
penurunan berat badan Tidak yakin (ada tanda : 2
yang tidak direncanakan / baju menjadi lebih
tidak diinginkan dalam 6 longgar)
bulan terakhir ? Ya, ada penurunan
sebanyak :
a. 1 – 5 kg 1
b. 6 – 10 kg 2
c. 11 - 15 kg 3
d. > 15 kg 4
e. Tidak tahu berapa kg 2
penurunannya
2 Apakah asupan makan Tidak 0
pasien berkurang karena Ya 1
penurunan nafsu makan /
kesulitan menerima
makanan
Total skor
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi

Lembang,………………………….

Pembuat

( )