LAPORAN TINGKAT KABUPATEN/KOTA

SD/MI SMP/MTs

No Nama Puskesmas Jmlh Jmlh Jmlh Jmlh

Jmlh Jmlh Jmlh Jmlh
Sekolah di Murid Sekolah Murid
Sekolah Murid Sekolah Murid
jaring dijaring di jaring dijaring
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 SMA/SMK/MA TOTAL
Jmlh Jmlh Jmlh Jmlh presentase
Jmlh Jmlh Sekolah Jmlh Jmlh Sekolah Penjaringan
di Murid di Murid
Sekolah Murid Sekolah Murid
jaring dijaring jaring dijaring
 Jmlh Puskesmas yang
melaksanakan penjaringan
kesehatan peserta didik di 100%
sekolah di wilayah kerjanya
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB * *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Jumlah
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
sasaran Peserta
Jumlah Peserta Didik SD/MI Risiko Gang Pem
Jumlah Didik yang di Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Imuni
No Nama Puskesmas SD/MI yg Hi berhub guan berian
SD/MI naan garan
dijaring SD/MI jaring Risiko Ane per Karies dg Kes. Dirujuk sasi TTD
TB/U mia Gang Alat Jas
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru gaya Repro Kines
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup Audio Visual Bantu mani
Refraksi Vision warna Mata men duksi tetik
ing) dengaran
L P L P L P E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1
2
3
4

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program UKS Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________) (__________________________)
 Jumlah
Pem
peserta
berian
didik Strata UKS
Obat
memiliki
Cacing KIE
Buku
*dae
Rapor
rah ter
Kese
tentu
hatan
M S O P

40 41 42 43 44 45 46
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS/SLB *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Jumlah
sasaran Peserta Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Jumlah Jumlah Peserta Didik SMP/ Risiko Gang
Didik MTs yang Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Imuni
No Nama Puskesmas SMP/ SMP/ MTs Hi berhub guan
naan garan
MTs yg dijaring SMP/ MTs di jaring Risiko Ane per Karies dg Kes. Dirujuk sasi
TB/U mia Gang Alat Jas
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru gaya Repro Kines
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup Audio Visual Bantu mani
Refraksi Vision warna Mata men duksi tetik
ing) dengaran
L P L P L P E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program UKS Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________) (__________________________)
 Jumlah
Pem
peserta
berian
didik Strata UKS
Pem Obat
memiliki
berian Cacing KIE
Buku
TTD *dae
Rapor
rah ter
Kese
tentu
hatan
M S O P

39 40 41 42 43 44 45 46
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/MA/SLB * *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Jumlah
sasaran Peserta Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Jumlah Jumlah Peserta Didik
Didik SMA/SMK / Risiko Gang
SMA SMA/SMK Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Imuni
No Nama Puskesmas SMA/SMK MA yang di Hi berhub guan
/SMK / /MA yg Risiko Ane per Karies naan garan
/MA jaring dg Kes. Dirujuk sasi
MA dijaring TB/U mia Gang Alat Jas
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru gaya Repro Kines
SK K G O (Stun Infeksi guan Pen hidup Audio Visual Bantu mani
Refraksi Vision warna Mata men duksi tetik
ting) dengaran
L P L P L P E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program UKS Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________) (__________________________)
 Jumlah
Pem
peserta
berian
didik Strata UKS
Pem Obat
memiliki
berian Cacing KIE
Buku
TTD *dae
Rapor
rah ter
Kese
tentu
hatan
M S O P

39 40 41 42 43 44 45 46
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik SD/MI
Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gang
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko Ane Hi berhub
guan
Yang di jaring per Karies Kes
sasaran TB/U mia Gang dg gaya
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru repro
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup duksi
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P Jml ing) L P dengaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

sehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
rah ter
Audio Visual Kese
tetik tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN

TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS/SLB *

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik
SMP/MTs Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gang
Risiko
No Nama Sekolah Jml Risiko Ane Hi berhub
guan
Yang di jaring per Karies Kes
sasaran TB/U mia Gang dg gaya
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru repro
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup duksi
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P Jml ing) L P dengaran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS
(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

sehatan
Jumlah
Pem
Modalitas Belajar peserta
berian
Kebugaran didik
Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Penggu Jasmani Imuni memiliki Strata
berian Cacing KIE
naan Alat Dirujuk sasi Buku UKS
TTD *dae
Kines Bantu Rapor
rah ter
Audio Visual Kese
tetik tentu
E C H P Pr Baik Kurang hatan

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : SEMBAWA KAB/KOTA : BANYUASIN PROVINSI : SUMATERA SELATAN TAHUN AJARAN : 2019
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik
SMA/SMK/MA Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Gang Kebugaran
Risiko Gangguan Mental Emosional Imuni
No Nama Sekolah Hi guan Penggu Jasmani
Jml Risiko berhub sasi
Yang di jaring per Karies Kes naan Alat Dirujuk
sasaran TB/U Anemia Gang dg gaya
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru repro Kines Bantu
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup duksi Audio Visual
Refraksi Vision warna Mata men tetik
L P L P Jml ing) L P dengaran E C H P Pr Baik Kurang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

1 SDN 1 Sembawa 5 8 4 3 7 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 7

2 SDN 2 Sembawa 11 4 11 4 15 0 0 2 0 0 0 0 0 25 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 0 0 25

3 SDN 3 Sembawa 17 9 17 9 26 0 0 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0 26

4 SDN 4 Sembawa 29 26 29 26 55 0 0 2 0 0 0 0 0 49 0 0 0 0 0 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 55 0 0 55

5 SDN 5 Sembawa 13 15 13 15 28 0 1 2 0 0 0 0 0 26 0 0 0 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0 0 28

6 SDN 6 Sembawa 15 9 15 9 24 0 0 0 0 0 0 0 0 18 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 0 0 24

7 SDN 7 Sembawa 11 11 11 11 22 0 0 1 1 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 0 0 22

8 SDN 8 Sembawa 6 12 6 12 18 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 0 0 18

9 SDN 9 Sembawa 21 12 21 10 31 0 1 0 0 0 0 0 0 31 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 0 0 31

10 SDN 10 Sembawa 23 29 17 24 41 0 0 2 0 0 0 0 0 34 0 0 0 0 0 37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 41 0 0 41

11 SDN 11 Sembawa 13 17 13 17 30 0 1 1 0 0 0 0 0 26 0 0 0 0 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 0 0 30

12 SDN 12 Sembawa 30 28 30 28 58 0 0 0 0 0 0 0 0 54 0 0 0 0 0 52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 57 1 1 58

13 SDN 13 Sembawa 23 30 23 30 53 0 0 1 0 0 0 0 0 33 0 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 53 0 0 53

14 SDN 14 Sembawa 20 25 20 25 45 0 0 0 0 0 0 0 0 39 0 0 0 0 0 41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 45 0 0 45

15 SDN 15 Sembawa 19 9 19 9 28 0 0 2 0 0 0 0 0 28 0 0 0 0 0 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0 0 28
 Jumlah
Pem
peserta
berian
didik
Pem Obat
memiliki Strata
berian Cacing KIE
Buku UKS
TTD *dae
Rapor
rah ter
Kese
tentu
hatan

39 40 41 42 43

0 7 7 0 Min

0 25 25 0 Min

0 26 26 0 Min

0 55 55 55 Std

0 28 28 0 Min

0 24 24 0 Min

0 22 22 0 Min

0 18 18 0 Min

0 31 31 0 Min

0 41 41 0 Min

0 30 30 0 Min

0 58 58 0 Min

0 53 53 0 Min

0 45 45 0 Min

0 28 28 0 Std
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : SEMBAWA KAB/KOTA : BANYUASIN PROVINSI : SUMATERA SELATAN TAHUN AJARAN : 2019
TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik
SMA/SMK/MA Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Gang Kebugaran
Risiko Gangguan Mental Emosional Imuni
No Nama Sekolah Hi guan Penggu Jasmani
Jml Risiko berhub sasi
Yang di jaring per Karies Kes naan Alat Dirujuk
sasaran TB/U Anemia Gang dg gaya
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru repro Kines Bantu
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup duksi Audio Visual
Refraksi Vision warna Mata men tetik
L P L P Jml ing) L P dengaran E C H P Pr Baik Kurang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

1 SMPN 1 Sembawa ### 172 123 153 276 0 35 5 2 0 0 0 0 167 0 0 0 0 0 214 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 276 0 0 276

2 SMPN 2 Sembawa ### 137 108 137 245 0 17 7 1 0 0 0 0 106 0 0 0 0 0 120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 245 0 1 245

3 SMPN 3 Sembawa 13 14 13 14 27 0 1 1 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 0 0 27

4 SMP PGRI Sembawa 17 9 14 9 23 0 1 3 1 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 0 0 23

5 SMP Karya Sembawa 33 6 32 6 38 0 8 3 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 38 0 0 38

6 MTS Sabilul Hasanah ### 53 113 46 159 0 29 8 0 0 0 0 0 86 0 0 0 1 2 58 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 159 0 1 159

444 391 403 365 768 0 91 27 4 0 0 0 0 396 0 0 0 1 2 434 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 768 0 2 768

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola UKS Kepala Puskesmas

(__________________________) (__________________________)
 Jumlah
Pem
peserta
berian
didik
Pem Obat
memiliki Strata
berian Cacing KIE
Buku UKS
TTD *dae
Rapor
rah ter
Kese
tentu
hatan

39 40 41 42 43

153 0 276 0 Std

137 0 245 0 Min

14 0 27 0 Min

9 0 23 0 Min

6 0 38 0 Min

46 0 159 0 Min

365 0 768 0
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : SEMBAWA KAB/KOTA : BANYUASIN PROVINSI : SUMATERA SELATAN TAHUN AJARAN : 2019
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Peserta Didik
SMA/SMK/MA Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Gang Kebugaran
Risiko Gangguan Mental Emosional Imuni
No Nama Sekolah Hi guan Penggu Jasmani
Jml Risiko berhub sasi
Yang di jaring per Karies Kes naan Alat Dirujuk
sasaran TB/U Anemia Gang dg gaya
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru repro Kines Bantu
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen hidup duksi Audio Visual
Refraksi Vision warna Mata men tetik
L P L P Jml ing) L P dengaran E C H P Pr Baik Kurang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

1 SMAN 1 Sembawa 60 81 57 78 135 5 21 2 0 0 0 0 0 95 0 0 0 0 1 74 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 135 0 0 135

2 SMAN 2 Sembawa ### 140 104 136 240 0 45 8 5 0 0 0 0 118 0 0 0 2 0 73 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 240 0 0 240

3 SMA Karya 16 3 12 3 15 0 7 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 15

4 SMA PGRI 10 8 9 8 17 1 6 0 0 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 17

5 SMK PP Sembawa 85 42 81 42 123 8 44 3 4 0 0 0 0 79 0 0 0 0 1 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 123 0 0 123

6 SMK Karya 65 41 65 38 103 0 33 5 2 0 0 0 0 56 0 0 0 0 0 72 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 103 0 0 103

7 MAN Sabilul Hasanah 83 162 82 152 234 5 40 9 3 0 0 0 0 133 0 0 0 6 2 84 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 234 0 0 234

427 477 410 457 867 19 196 27 14 0 0 0 0 506 0 0 0 8 4 398 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 867 0 0 867

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola UKS Kepala Puskesmas

(__________________________) (__________________________)
 Jumlah
Pem
peserta
berian
didik
Pem Obat
memiliki Strata
berian Cacing KIE
Buku UKS
TTD *dae
Rapor
rah ter
Kese
tentu
hatan

39 40 41 42 43

78 0 135 0 Min

136 0 240 0 Min

3 0 15 0 Min

8 0 17 0 Min

42 0 123 0 Min

38 0 103 0 Min

152 0 234 0 Min

457 0 867 0
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : TAHUN :
KELAS:
Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala
Kepemili
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Peng Tindak Lanjut Pemb kan
Jns Risiko Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar guna Kebu Pemb
Jenis Dis Domi erian Buku
No Nama Klm Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Buta berhub dg an Kes. an garan Peman erian
abilitas TB/U Gigi dan Gusi Ganggu Gangguan nasi Rujuk obat Rapor
(L/P) sasi Risiko Ram Rongga Warna Seru gaya Repro Alat Jasma tauan TTD
IMT (stunt Kulit Kuku Infeksi an Peng Infeksi Pen otak Puskes cacing Kese
Anemia but Mulut Karies Masalah (SMP/ men hidup duksi Kines Bant ni Guru/ hatan
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ing) lihatan dengaran E C H P Pr Audio Visual u mas
lainnya SMA) tetik Ortu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:

Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE : AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :

Grahita: G: B: K: T4 :

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)
IV KESIMPULAN

V RUJUK Tidak (T) Ya (Y)

Tanggal :………………………

MENGETAHUI Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

VI TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orang Tua Wali Kelas/Guru

jika diperlukan rujukan
Tanggal :…………………………………… (……………………………….) (……………….………….….)