Asuhan Keperawatan Pada __________

Dengan Gangguan__________________________
Di Ruang_______________RS_______________________

Ruang Rawat Taggal Dirawat

No RM Tanggal Pengkajian
Dx. Medis

A IDENTITAS
KLIEN PENANGGUNG JAWAB
Nama Nama
Umur Umur
Agama Agama
Pendidikan Pendidikan
Perkerjaan Perkerjaan
Status Pernikahan Status Pernikahan
Alamat Alamat

B ALASAN MASUK

C FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Status Pelaku Usia Korban Usia Saksi Usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan :

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan

D FISIK

Vital Signs TD : N: S: P:
Antropometri BB : TB :
Keluhan Fisik Ya Tidak
Jelaskan

Masalah Keperawatan

E PSIKOSOSIAL

Genogram :

Konsep Diri
Citra Tubuh

Identitas Diri
 Peran

Ideal Diri

Harga Diri

Masalah Keperawatan

Hubungan Sosial
Orang yang berarti :

Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Masalah Keperawatan

Spiritual
Nilai dan Keyakinan :

Kegiatan Ibadah :

Masalah Keperawatan
F STATUS MENTAL

Penampilan
Tidak rapi Pengunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasnya
Jelaskan :
Masalah Keperawatan

Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu

memulai pembicaraan
Jelaskan :

Masalah Keperawatan

Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir
Gembira berlebihan

Jelaskan :

Masalah Keperawatan
Afek
Sedih Tumpul Putus asa Tidak sesuai

Jelaskan :

Masalah Keperawatan

Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan Defensif Curiga Mudah tersinggung
Tidak kooperatif Kontak mata kurang
Jelaskan :

Masalah Keperawatan

Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan
Penghidu

Jelaskan :

Masalah Keperawatan

Isi Pikir -- Waham

Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria Pikiran magis
Depersonalisasi Ide yang terkait

Waham
Agama Somatik Kebesaran Kontrol pikir
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir

Jelaskan :

Masalah Keperawatan
Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi
Waktu Tempat Orang

Jelaskan :

Masalah Keperawatan

Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat Konfabulasi
saat ini
 Jelaskan :

Masalah Keperawatan

Tingkat Konsentrasi dan berhitung

Mudah Tidak mampu Tidak mampu
beralih berkosentrasi berhitung sederhana

Jelaskan :

Masalah Keperawatan

Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :

Masalah Keperawatan

Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :

Masalah Keperawatan

G KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Makan
Bantuan minimal Bantuan total

BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total

Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

Berpakaian
 Bantuan minimal Bantuan total

Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : s/d
Tidur malam lama : s/d
Aktivitas sebelum/sesudah tidur : s/d

Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak Perawatan lanjutan
Ya Tidak Sistem pendukung

Aktivitas didalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

Aktivitas diluar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan :

Masalah Keperawatan

H MEKANISME KOPING