RSIA PERMATA SARANA HUSADA

Pamulang Permai Blok D3 No. 1-3, Pamulang-Tangerang Selatan

Telp. 021.7407421/22, Fax. 021.7496346
Email:psarhus@gmail.com

PERATURAN DIREKTUR
RSIA PERMATA SARANA HUSADA

Nomor: …… /SK-ARK/REV/DIR/RSIA-PSH/IX/2018

TENTANG
KEBIJAKAN KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR
PELAYANAN INTENSIF CARE UNIT
DI RSIA PERMATA SARANA HUSADA
DIREKTUR RSIA PERMATA SARANA HUSADA

Menimbang : 1. Bahwa untuk minimalisir kesalahan dalam kriteria pasien

masuk dan keluar pelayanan intensif care unit di RSIA
Permata Sarana Husada.
2. Bahwa agar perawatan kesehatan kepada pasien dapat
terlaksana dengan baik perlu adanya kebijakan Direktur
RSIA Permata Sarana Husada.
3. sebagai landasan bagi kriteria pasien masuk dan keluar
pelayanan intensif care unit.
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam point (1) dan (2), perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur RSIA Permata Sarana Husada.
Mengingat : 1. Undang- Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 1153, Tambahan Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
 RSIA PERMATA SARANA HUSADA
Pamulang Permai Blok D3 No. 1-3, Pamulang-Tangerang Selatan
Telp. 021.7407421/22, Fax. 021.7496346
Email:psarhus@gmail.com

4. Peraturan Pemerintah Republik Indonsia Nomor 36

Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2014 nomor 298,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5607);
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/2006 Tentang Standar Pelayanan
Minimal;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
438/MENKES/PER/X/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 464);
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
417/Menkes/Per/11/2010 Februari 2011 tentang Komisi
Akreditasi Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
9. Peraturan Bupati Bone Bolango Nomor 17 Tahun 2010
Tentang Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Toto Kabila;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA PERMATA SARANA

HUSADA TENTANG KEBIJAKAN KRITERIA PASIEN
 RSIA PERMATA SARANA HUSADA
Pamulang Permai Blok D3 No. 1-3, Pamulang-Tangerang Selatan
Telp. 021.7407421/22, Fax. 021.7496346
Email:psarhus@gmail.com

MASUK DAN KELUAR PELAYANAN INTENSIF CARE

UNIT DI RSIA PERMATA SARANA HUSADA

Kedua : Kebijakan Kriteria Pasien Masuk dan Keluar Pelayanan

Intensif Care Unit di RSIA Permata Sarana Husada
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Ketiga : Kebijakan Kriteria Pasien Masuk dan Keluar Pelayanan

Intensif Care Unit ini mencakup mekanisme kriteria pasien
masuk dan keluar pelayanan intensif care unit di rumah sakit.

Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian

hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diubah dan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada Tanggal : 19 September 2018

dr. Novi Gracia, SpOG

Direktur

Tembusan :
1. Arsip
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA PERMATA SARANA
HUSADA TENTANG GENERAL CONSENT
NOMOR :
TANGGAL :

KEBIJAKAN MASUK DAN KELUAR PELAYANAN INTENSIF CARE UNIT

Kebijakan Umum :
 RSIA PERMATA SARANA HUSADA
Pamulang Permai Blok D3 No. 1-3, Pamulang-Tangerang Selatan
Telp. 021.7407421/22, Fax. 021.7496346
Email:psarhus@gmail.com

1. Rumah sakit menetapkan kriteria masuk dan pindah dari pelayanan intensif dan
pelayanan khusus.
2. Adanya kriteria berdasarkan fisiologi yang tepat.
3. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan kriteria.
4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
5. Pasien yang diterima masuk ke unit menyediakan pelayanan spesialistis atau
intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
dibutuhkan.
6. Pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit menyediakan pelayanan spesialistis
atau intensif berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada
di unit tersebut.
7. Bahwa Semua pasien yang karena kondisi nya memerlukan perawatan khusus dan
pemantauan ketat secara terus-menerus harus mendapatkan pelayanan kesehatan di
ruang perawatan intensif (Intensive Care Unit).
Kebijakan Khusus :
1. Kriteria Pasien masuk dan keluar ICU ditetapkan oleh DPJP.
2. Kriteria masuk ICU adalah sebagai berikut :
a. Kriteria masuk berdasarkan sistem organ
1. Penilaian Sistem Kardiovaskular
2. Penilaian Sistem Respirasi
3. Penilaian Sistem Gastrointestinal
4. Penilaian Sistem Renal
5. Penilaian Sistem Endokrin
6. Penilaian Sistem Hematologi
7. Penilaian Sistem Syaraf Pusat
8. Penilaian Sepsis
9. Pemantauan Sebelum atau Sesudah Pembedahan
10. Luka Bakar
11. Gangguan beberapa sistem organ akut
12. Penilaian Kondisi Lain
b. Kriteria Berdasarkan parameter obyektif
1. Tanda-tanda vital
2. Nilai laboratorium
3. Radiografi/ultrasonografi/tomografi .
4. Penemuan pemeriksaan fisik
c. Kriteria masuk berdasarkan prioritas:
Pada prinsipnya panduan untuk memasukkan pasien medical adalah
memberikan prioritas pada pasien yang akan memperoleh manfaat dari
intervensi dan support di ICU. Dapat digolongkan menjadi:
 RSIA PERMATA SARANA HUSADA
Pamulang Permai Blok D3 No. 1-3, Pamulang-Tangerang Selatan
Telp. 021.7407421/22, Fax. 021.7496346
Email:psarhus@gmail.com

- Prioritas 1:
Kelompok ini merupakan pasien sakit kritis, tidak stabil yang
memerlukan terapi intensif dan tertitrasi, seperti: dukungan/bantuan
ventilasi dan alat bantu suportif organ/sistem yang lain, infuse obat-obat
vasoaktif kontinyu, obat anti aritmia kontinyu, pengobatan kontinyu
tertitrasi, dan lain-lainnya. Contoh pasien kelompok ini antara lain, pasca
bedah kardiotorasik, pasien sepsis berat, gangguan keseimbangan asam
basa dan elektrolit yang mengancam nyawa. Institusi setempat dapat
membuat kriteria spesifik untuk masuk ICU, seperti derajat hipoksemia,
hipotensi dibawah tekanan darah tertentu. Terapi pada pasien prioritas 1
(satu) umumnya tidak mempunyai batas.

- Prioritas 2:
Pasien ini memerlukan pelayanan pemantauan canggih di ICU, sebab
sangat berisiko bila tidak mendapatkan terapi intensef segera, misalnya
pemantauan intensif menggunakan pulmonary arterial catheter. Contoh
pasien seperti ini antara lain mereka yang menderita penyakit dasar
jantung-paru, gagal ginjal akut dan berat atau yang telah mengalami
pembedahan major. Terapi pada pasien prioritas 2 tidak mempunyai batas,
karena kondisi mediknya senantiasa berubah.
- Prioritas 3:
Pasien golongan ini adalah pasien sakit kritis, yang tidak stabil status
kesehatan sebelumnya, penyakit yang mendasarinya, atau penyakit
akutnya, secara sendirian atau kombinasi. Kemungkinan sembuh dan/atau
manfaat terapi di ICU pada golongan ini sangat kecil. Contoh pasien ini
antara lain pasien dengan keganasan metastatic disertai penyulit infeksi,
pericardial tamponade, sumbatan jalan napas, atau pasien penyakit jantung,
penyakit paru terminal disertai komplikasi penyakit akut berat.
 RSIA PERMATA SARANA HUSADA
Pamulang Permai Blok D3 No. 1-3, Pamulang-Tangerang Selatan
Telp. 021.7407421/22, Fax. 021.7496346
Email:psarhus@gmail.com

Pengelolaan pada pasien golongan ini hanya untuk mengatasi kegawatan

akutnya.
3. Kriteria pasien keluar ICU
Pasien dinyatakan keluar ICU oleh DPJP dengan ketentuan apabila pasien :
a. Tidak membutuhkan bantuan ventilasi mekanik dan proteksi jalan napas .
b. Tidak membutuhkan lagi obat – obat inotropik dan anti aritmia dosis tinggi
dan tidak memerlukan monitoring hemodinamik intensif (sesuai penilaian
konsulen DPJP terkait).
c. Kriteria yang menyebabkan pasien masuk ICU sudah dapat diatasi.
d. Apabila pasien yang sudah mendapat perawatan intensif, tetapi kondisinya
memburuk DPJP memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang kondisi
pasien dengan mengisi dan menandatangani lembar edukasi terintegrasi.
e. Setelah berdiskusi dengan keluarga dan atas persetujuan keluarga, DPJP
menetapkan status DNR (Do Not Resusitation) dengan mengisi dan
menandatangani lembar informed consent.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada Tanggal : 19 September 2018

dr. Novi Gracia, SpOG

Direktur