Nama :

Rencana Pra Anestesi Tgl Lahir : L/P

No RM :

(*)
1. Anamnesa :
(*)
2. Pemeriksaan fisik :

(*)
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :
b. USG :
c. CT scan / MRI / MRCP / Rontgen :
d. Lain lain :

4. Diagnosa Pre Anestesi :

5. Status ASA :

(*)
6. Masalah yang berkaitan dengan anestesi :

7. Rencana Anestesi
a. Tindakan :
b. Waktu dan Tempat :

8. Resiko dari rencana prosedur pembiusan :

9. Alternatif :

10. Potensial komplikasi :

11. Keuntungan dari prosedur anestesi ini :

12. Transfusi :

13. Persiapan anestesi :

a.
b.
c.
d.
e.

14. Catatan
a. Telah dijelaskan kepada :
b. Sebagai (pasien/wali/keluarga), hubungan :
c. Tentang diagnosis, rencana operasi, berikut resiko, alternatif, komplikasi serta keuntungan prosedur
operasi :

Dokter Anestesi

Tanda tangan & Nama Lengkap

 INFORMASI DAN PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI

Consent
Bersama ini saya dr. , SpAn me mb e ri k a n i nf o rma s i t e n t a ng a n e s t e si d a n
meminta persetujuan dan wewenang untuk melakukan anestesi untuk prosedur
pembedahan/pengobatan kepada pasien:
Nama :....................
Tgl Lahir:.................
Nomer rekam medis:..................

Resiko dan Metode Alternatif

1. Tidak ada suatu tindakan tanpa resiko
2. Saya menyadari bahwa pelayanan di rumah sakit ini merupakan suatu kerja team (termasuk dokter
dan perawat anestesi) dan bahwasanya anestesi untuk tindakan operasi ini akan dilakukan di bawah
pengawasan dr. , SpAn
3. Saya menyadari dan mengerti sepenuhnya penjelasan dokter spesialis anestesi bahwa jenis
anestesi (pembiusan) apapun yang dilakukan selalu mengandung beberapa konsekuensi dan
resiko. Resiko potensial yang mungkin terjadi termasuk perubahan tekanan darah, reaksi obat
(alergi), henti jantung, kerusakan otak, kelumpuhan, kerusakan saraf bahkan kematian. Saya
menyadari hal ini dan resiko serta komplikasi lainyang juga mungkin dapat terjadi.
4. Saya menyadari dan mengerti bahwa dalam praktek ilmu kedokteran, bukan merupakan ilmu
pengetahuan yang pasti (exact science) dan saya menyadari tidak seorangpun dapat menjanjikan
atau menjamin sesuatu yang berhubungan dengan tindakan medis termasuk anestesi (pembiusan)
5. Saya menyadari dan mengerti bahwa obat-obatan yang saya dapatkan sebelum prosedur
pembedahan dan anestesi dapat saja menimbulkan komplikasi bagi anestesi dan pembedahan.
Oleh karena itu sudah menjadi kewajiban dan tanggung jawab saya untuk memberikan informasi
kepada dokter semua obat-obatan yang saya minum, termasuk aspirin, kontrasepsi, obat-obatan flu,
narkotik, marijuana, kokain, dan lain – lain.
6. Saya sudah membaca formulir ini secara teliti, mengerti dan menyetujui penjelasan tentang tindakan
yang akan dilakukan termasuk kemungkinan komplikasi – komplikasi yang mungkin terjadi. Oleh
sebab itu saya menyatakan mengerti isinya dan menerima persyaratan yang tercantum.

Komplikasi, Kondisi yang tak terduga & Hasil yang diperoleh

Saya menyadari sepenuhnya bahwa pada tindakan medis, berbagai resiko dan komplikasi yang tidak
didiskusikan sebelumnya mungkin dapat timbul. Saya juga menyadari bahwa selama berlangsungnya
tindakan tersebut, ada kemungkinan timbulnya kondisi - kondisi yang tidak terduga dimana hal tersebut
memerlukan tindakan – tindakan perluasan operasi yang berhubungan dengan operasi yang sedang
dilakukan; untuk itu saya menyetujui dilakukannya tindakan tersebut apabila diperlukan. Selanjutnya,
saya menyadari bahwa tidak ada jaminan atau janji-janji yang diberikan kepada saya sehubungan
dengan hasil daru segala tindakan dan atau perawatan.

Disetujui oleh Pasien

(Suami / Istri /Orang tuas/ Saudara/pengampu bila pasien
tak kompeten tanda tangan) Saksi
………………………

______________________________ ________________________________
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan Saksi dan Nama Terang
No. KTP / SIM…………………………. No. KTP / SIM………………………….

______________________________ ________________________________
Tanda Tangan Dokter & Nama Terang Tanda Tangan Saksi & Nama Terang