PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN PENGADEGAN
DESA TEGALPINGEN
Jln . Desa Tegalpingen, Kecamatan Pengadegan.Purbalingga
53393

BERITA ACARA PENGALIHAN KELAMBU

Nomor : 443/ /2017

Pada hari ini Senin Tanggal Empat bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tegalpingen Kecamatan
Pengadegan. Menyatakan bahwa nama – nama yang tersebut di bawah ini adalah
warga penerima kelambu pengganti dengan rincian sebagai berikut :

Tanda
Nama
Nama Penerima Jml Alasan Jml tangan
NO penerima
awal Kelambu dialihkan Kelambu penerima
pengganti
pengganti
1 Sahadi 2 Pindah Suryanto 2 1
2 Suharni 2 Pindah Suyatno 2 2
3 Joko Susilo 2 Pindah Mujianto 2 3
4 Sumini 2 Pindah Jasiroh 2 4
Dobel
Muslim
5 Basir 2 nama 2 5
6 Suwerdi 2 Pindah Sulistiono 2 6
Anggar
7 Karni 2 Pindah Wahyudi 2 7
8 Asri 2 Pindah Darkim 2 8
9 Nurhaji 2 Pindah Agus Setiawan 2 9
10 Dwi Kuntapsoro 2 Menolak Endarti 2 10
11 Tugino 2 Pindah Teguh Imam 2 11
12 Kawinah 2 Pindah Muslim 2 12
13 Nur Dwi 2 Pindah Mistar 2 13
14 Yogi Prihartono 2 Meninggal Surono 2 14
15 Asmini 2 Pindah Suwarni 2 15
16 Iin 2 Pindah Jasiyah 2 16
17 Andum S 2 Pindah Jamil Subagyo 2 17
Samad
18 Misturi 2 Pindah Susanto 2 18
19 Heri Prayitno 2 Pindah Sarono 2 19
20 Basiroh 2 Pindah Kasno 2 20
21 Saram 2 Pindah Nafirun 2 21
22 Suyanto 2 Pindah Faturohman 1 22
Purnomo 1 23
23 Misraji 2 Pindah Haryanto 1 24
Samsiah 1 25
24 Saniem 2 Pindah Sukirno 1 26
 Sudarni 1 27
25 Terdi 2 Pindah Arif Hidayat 1 28
Agus Setiawan 1 29
26 Kasmudi 2 Pindah Budiono 1 30
Agus Surono 1 31
27 Wahid 2 Pindah Kasini 2 32
Jumlah 54 Jumlah 54

Demikian Berita Acara Pengalihan Kelambu ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan seperlunya.

Kepala Puskesmas Pengadegan Kepala Desa Tegalpingen

Walujo Isdianto, SKM,M.Kes Sobir Hermawan

NIP. 19670522 199212 1 001