BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kesehatan merupakan kebutuhan mendasar dari setiap manusia untuk dapat hidup
layak, produktif, serta mampu bersaing untuk meningkatkan taraf hidupnya.
Perkembanganteknologi dalam bidang kesehatan berjalan dengan pesat dalam abad
terakhir ini, yangmanfaatnya dapat dinikmati oleh masyarakat luas. Namun demikian
jangkauan pelayanankesehatan ini masih terbatas; artinya masih banyak masyarakat
yang belum mampumenikmati pelayanan kesehatan yang bermutu. Hal ini sangat
ditentukan oleh sistem pelayanan kesehatan yang berlaku di suatu negara.Badan
Kesehatan Dunia WHO (World Health Organitation) untuk pertama kalinya
telahmengadakan analisis terhadap sistim kesehatan di 191 negara di dunia, yang
hasilnya telahdipublikasikan pada tanggal 21 Juni 2000 pada "The World Health
Report 2000 - HealthSystems Improfing performance". Analisis yang dilaksanakan
dengan menggunakan 5 performance indecator ini, menunjukkan bahwa Perancis
mempunyai sistem kesehatan yang baik, diikuti oleh Italia, Spanyol, Oman, Austria,
dan Jepang. USA yang proporsi biaya pelayanan kesehatan terhadap GDP-nya tinggi
(dibanding negara lain) hanya mendudukirangking ke 37, sedangkan biaya
kesehatannya hanya 6 persen dari GDP, mendudukirangking ke 18.Hal ini
menunjukkan bahwa mutu sistem pelayanan kesehatan tidak semata- mata
ditentukanoleh besarnya biaya yang dikeluarkan untuk pembiayaan kesehatan
tersebut. Director GeneralWHO Dr Gro Harlem Brundtland menyatakan, pesan utama
dari laporan ini adalah bahwakesehatan dan kesejahteraan masyarakat dunia sangat
tergantung pada sistem kesehatan yangdiberlakukan bagi masyarakat. Walaupun
perkembangan telah terjadi dengan pesat dalamdekade terakhir ini, namun hampir di
semua negara terjadi underutilisasi dari resoucrces yangada. Dampak dari sistem
kesehatan yang tidak tepat paling dirasakan oleh masyarakat miskin,yang akan
semakin terdorong kepada kemiskinan akibat tidak adanya perlindungan
finansialterhadap kesehatan.Salah satu rekomendasi kunci dari laporan tersebut

1
adalah agar negara- negaramengembangkan asuransi kesehatan dengan cakupan
populasi yang luas. Agar dapatmempunyai cakupan populasi yang luas, maka sistem
kesehatan dalam suatu negara harusdisusun dalam suatu tatanan yang terintegrasi
antara sistem pelayanan itu sendiri dengansistem pembiayaan.

1.2 TujuanMahasiswi diharapkan dapat mengerti dan memahami teori yang telah
didapat selama proses belajar mengajar sehingga dapat menerapkan secara nyata
sesuai tugas dan wewenang Bidantentang penatalaksanaan masalah yg didapat
sehingga dapat dijadikan bekal dalam memberiwawasan yang bermanfaat kemudian
hari.

2
 BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 Pembiyaan Kesehatan

Tingginya biaya pelayanan kesehatan di Indonesia saat ini merupakan masalah
yang sangat serius karena sangat membebani masyarakat pengguna jasa pelayanan
kesehtan sehingga perlu dicarikan jalan keluarnya. Masalah tingginya pelayanan
kesehtan ini semakin dirasakan setelah krisis ekonomi melanda Indonesia karena
sebagian besar komponen kesehatan seperti obat-obatan dan teknologi kedokteran di
import semenmtara nilai tukar rupiah kkita masih belum terangkat. Disisi lain
kemampuan dana pemerintah juga semakin terbatas sehingga subsidi pemerintah
kepada masyarakat yang kurang mampu akan teganggu.
Ada 4 sumber utama pembiayan kesehatan yaitu:
1. Pemerintah
2. Swasta
3. Masyarakat dalam bentuk pembiayan langsung
4. Sumber-sumber lain dalamm bentuk iba atau pinjaman dari luar negeri

Pembiayan kesehatan yang bersumber dari Asuransi kesehatan merupakan salah satu
cara terbaik untuk mengatasi mahalnya biaya pelayanan kesehatan dikarenakan :

1. Pemerintah dapat mendiversitasikan sumber-sumber dari sector kesehatan

2. Meningkatkan efisiensi dengan cara memberikan pesan kepada masyrakat
dalam pembiayaan pelayanan kesehatan
3. Memeratakan beban biaya kesehatan menurut waktu dan populasi yang
lebih luas sehingga dapat mengurangi risiko terhadap individu.

Pembiayaan kesehatan dimasa depan akan semakin mahal karena:

1. Pertumbuhan ekonomi nasional yang juga mengakibatan meningkatkan

tuntutan masyarakat akan pelayanan yang lebih bermutu.

3
 2. Perkembangan teknologi kedokteran dan pertumbuhan industry
kedokteran, hampir semua teknologi kledokteran diimport sehingga
harganya realtif mahal karena nilai rupiah jatuh dibandingkan Amerika.
3. Subsidi pemerintah senakin menurun akibat krisis ekonomi tahun 1998.
Biaya kesehatan di Indonesia sebelum krisis adalan 2,5%drai GPD atau
sekitar US$ 18 per kapita per tahun.

Sejak krisis melanda Indonesia, pemerintah telah mengalokasikan sejumlah dana

untuk membantu penyelenggaraan pelayanan kesehatan dasar khusus bagi penduduk
yang jatuh miskin. Kriisis ekonomi telah menamba jumlah penduduk miskin dari 22,4
juta jiwa tahun 1996 menjadi 37,5 juta jiwa tahun 2002. Sejak pertengahan tahun
1997, pemerintah juga menggelar program jarring pengmanan sosial bidang
kesehatan (JPS-BK) untuk membantu meringkan beban penduduk miskin. Mereka
mendapat pelayanan kesehatan dasar secara Cuma-Cuma di sarana pelayanan
kesehtan terdekat. Untuk itu, semua penduduk miskin telah memiliki kartu sehat.

Untuk mengatasi hal tersebut diatas pemerintah sebaiknya mendorong:

1. Peran serta masyarakat yang terorganisasi untuk bergotong royong

mengatasi masalah tersebut. Ini dapat diwujudjkan dengan mengikuti
program kesehatan.
2. Peran serta swasta akan mampu mengatasi mahalnya biaya kesehatan, ini
adalah salah satu upaya untuk melindungi masyarakat.
2.2 Asuransi Kesehatan
Asuransi kesehatan adalah suatu mekanisme pengalihan resiko atau sakit dari
resiko perorangan menjadi resiko kelompok. Dengan cara mengalihkan resiko
individu menjadi resiko kelompok, beban ekonomi yang harus dipikul oleh
masing-masing peserta asuransi akan lebih ringan teapi mengandung kepastian
karena memperoleh jaminan.

4
 Unsur-unsur asuransi kesehatan:
1. Ada Perjanjian
2. Ada pemberian perlidungan
3. Ada pembayaran premi oleh masyrakat
2.2.1 Asuransi Kesehatan di Indonesia dan Pengelolaannya
Secara universal, beberapa jenis asuransi kesehtan berkembang di Indonesia:
a. Asuransui Kesehatan Sosial
Asuransi kesehatan sosial memegang teguh prinsipnya bahwa kesehatan
adalah sebuah pelayanan sosial. Pelayanan kesehatan tidak boleh semata-
mata diberikan berdasarkan status sosial masyrakat sehingga semua
lapisan berhak untuk memperoleh jaminan pelayanan kesehatan.
Asuransi kesehatan sosial dilaksanakan dengan menggunakan prinsip
sebagai berikut:
 Keikutsertaannya bersifat wajib
 Menyertakan tenaga kerja dan keluarganya
 Iuran/ premi berdasarkan persentase gaji/ pendapatan untuk Jamsostek (
Jaminan Sosial Tennaga Kerja) dipotong 6-8% bagi yang sudah berkeluarga
dan 3% untuk yang masih bujangan. Askes menetapkan premi hanya 2% dari
gaji pokok PNS. Idelanya, anggaran kesehtan harus dihitung 5% dari GDP.
 Premi untuk tenaga kerja ditanggung bersama (50%) oleh pemberin kerja dan
tenaga kerja.
 Premi tidak ditentukan oleh resiko perorangan tetapi didasarkan pada resiko
kelompok.
 Tidak diperlukan pemeriksaan kesehatan awal
 Jaminan pemeliharaan kesehatan yang diperoleh bersifat menyeluruh.
 Peran pemerintah sangat besar untuk mendorong berkembangnya asuransi
kesehatan sosial di Indonesia. Semua pegawai negeri deiwajibkan untuk
mengikuti asuransi kesehatan.

5
Di Indonesia asuransi kesehatan bagi pegawai negeri sipil yang dikelola oleh PT
Askes asuransi kesehatan bagi tenaga kerja dikelola oleh PT. Jamsostek.

2.2.2 Asuransi Komersial Perorangan ( Private Voluntary Helath Insurance)

Model asuransi kesehatan ini juga berkembang di indonesia dan dibeli
premiya baik oleh Indidvidu maupun segmen masyarakat kelas menengah
keatas.
Asuransi kesehatan komerisial perorangan mempunyai prinsip kerja sebagai
berikut:
 Kepesertaannya bersifat perorangan dan sukarela
 Iuran atau premi berdasarkan angka absolute, ditetapkan berdasarkan
tanggungan yang dipilih.
 Premi didasarkan atas risiko perorangan dan ditentukan oleh faktor usia, jenis
kelamin, dan jenis pekerjaan.
 Dilakukan pemerikasaan kesehatan awal
 Santunan diberikan sesuai dengan kontrak.
 Peranan pemerintah relative kecil.

Di Indonesia produk asuransi kesehatan komersial dikelola oleh Lippo Life, BNI
Life, Tugu Mandiri, dsb.

2.2.3 Asuransi Kesehatan Komersial Kelompok (Regulated Private Health

Insurance)
Jenis Asuransi ini merupakan alternative lain system asuransi kesehatan
komersial dengan prinsip-prinsip dasar sebagai berikut:
 Keikutsertaannya bersifat sukarela tetapi berkelompok.
 Iuran atau preminya dibayar berdasarkan atas angka absolute.
 Perhitungan premi bersifat community rating yang berlaku untuk kelompok
masyarakat.

6
  Santunan ( Jaminan Pemeliharaan Kesehatan) diberikan sesuai dengan
kontrak.
 Tidak diperlukan pemeriksaan awal.
 Peranan pemerintah cukup besar dengan membuat peraturan perundang-
undangan.

Di Indonesia, produk “Asuransi Kesehatan Sukarela” juga dikelola oleh PT.Askes.

2.3 Aspek Manajemen Asuransi Kesehatan

Manajemen asuransi kesehatan sosial berbeda dengan manajemen asuransi
kesehatan komersial. Di Indonesia program jaminan pemeliharaan kesehatan
dilaksanakan baik oleh pemerintah oleh BUMN yang diberikan kepercayaan
sebagai pengelola program maupun oleh beberapa perusahaan dan kelompok
masyarakat tertentu (swasta).
Belajar dari sejarah perkembangan system asuransi kesehatan di Indonesia dan
pengalamnan negara lain, pemerintah Indonesia merekomendasikan system
pengelolaan asuransi kesehatan menggunakan konsep Managed Care (MC).
Konsep ini merupakan alternative terbaik untuk menyeimbagkan antara aspek
pelayanan dengan aspek pembiayaannya dengan aspek kualitas pelayanan
kesehatan sesuai dengan prosedur kedokteran baku. Ada beberapa konsep
Managed Care.

a. Tripartite Model
Yang dimaksud dengan tripartite (tiga pihak) adalah pihak perusahaan
asuransi (insurance company) sebaagai pengelola dana, pihak pemberi jasa
pelayanan kesehatan ( health provider) dan pihak peserta (consumer). Ketiga
pihak harus saling bekerja sama terutama dalam hal pengawasan pelaksanaan
pelayanan kesehatan kepada peserta sehingga dapat dilaksanakan secara
efektif dan efisien.

7
b. Prepaid capitation
Suatu system pembiayan kesehatan yang dilakukan dimuka berdasarkan
kapita atau jiwa yang diikutsertakan. Hal ini berbeda dengan “fee for service”
pembiayaan kesehatan diberikan berdasarkan penggunaan fasilitas/ jasa. Jika
seseorang memperoleh pelayanan kesehatan melebihi nilai uang yang
dibayarkan kepada pihak asuransi, kelebihan tersebut akan menjadi beresiko
pemberi pelayanan kesehatan(health provider). Sebaliknya jika biaya
pelayanan yang diterima lebih kecil dari nilai uang yang telah dibayarkan,
kelebihan tersebut akan menjadi insentive kepada pemberi pelayanan
kesehatan.
c. Pelayanan menyeluruh ( confrehensive)
Bentuk pelayanan asuransi ini meliputi semua jenis pelayanan kesehatan
bersifat preventif, promotif, kuratidf, sampai yang bersifat rehabilitasi. Di
dalam pelaksanaannya, ada jaminan untuk pelayanan rawat jalan tingkat
pertama, pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap
serta pelayanan obat.
d. Konsep wilayah ( dokter, keluarga/puskesmas)
Peserta asuransi dikelompokkan dalam satu wilayah tertentu. Pelayanan
kesehatan dasar diberikan oleh dokter umum atau dokter keluarga dengan
system pembiayaan prepaid capitation (prospective payment). Ada wilayah
kerja dikontrak dengan jarringan pelayanannya yang dinamakan purchasing
health. Mereka dibayar dengan system kapitasi. Dengan ccara seperti ini, RS
akan melaksanakan program pemyuluhan dan pencegahan untuk masyrakat di
wilayahnya sehingga masyarakat akan tetap sehat dan RS akan dapat
menghemat dana kontrak yang sudah diterima.
e. Sisttem paket (budget system)
Sistem paket ini adalah system pembiayaan yang dilakukan difasilitas
pelayanan rujukan dengan cara mengabungkan beberapa jenis pelayanan atau
tindakan medis tertentu dengan tariff yang sudah ditetapkan sebelumnya.

8
 System seperti ini ditempuh untuk menghindari pemanfaatan pelayana yang
berlebihan ( over utilization).
f. Konsep rujukan
Konsep diterapkan dengan surat pernyataan rujukan dari institusi pemberi
pelayanan kesehatan dasar ( misalnya psukesmas) ke pemberi pelayanan
kesehatan rujukan. Konsep ini merupakan aplikasi pengembangan pelayanan
kesehatan dan system pembiayaannya.
2.4 Persaingan Asuransi Kesehatan di Indonesia
Menurut data bank dunia (1993), cakupan asuransi kesehatan di Indonesia hanya
sekitar 15-18% dari total penduduk Indonesia atau sekitar 40juta jiwa. Dari angka
ini, 7% diantaranya adalah peserta PT.Askes. Di Filipina, penduduk yang sudah
terlindungi oleh asuransi sosial sudah mencapai 40%, sementara Thailand lebih
tinggi lagi yaitu 60%. Indonesia masih jauh ketinggalan apalagi jika dibandingkan
dengan cakupan asuransi di negara maju seperti Amerika, Kanada, Belanda,
Inggris yang sudah mencapai antara 85-100%. Ini menunjukkan bahwa potensi
dan peluang pasar sector asuransi kesehatan di Indonesi masih sangat besar. Hal
ini akan menjadi daya tarik bagi perusahaan asuaransi kesehatan asing untuk
berinvestasi di indionesia apalagi pasar bebas AFTA sudah mulai diberlakukan di
tahun 2003.
UU.No 2/1992 tentang Usaha Asuransi, UU.No 23/1992 tentang kesehatan,
UU.No 3/1993 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja juga membuka peluang bagi
perusahaan asuransi jiwa dan kerugian untuk melengkapi bidang usahanya dengan
menjual paket asuransi kesehatan.
Dengan AFTA 2003, pasar asuransi kesehatan di Indonesia akan semakin menarik
minat perusahaan asuransi PMA sehingga persaingan antar perusahaan asuransi
kesehatan di Indonesia akan semakin ketat untuk meraih pangsa pasar sebanyak-
banyaknya. Perusahaan asuransi di Indonesia harus mencernati terbukanya
peluang ini dengan mengembangkan strategi pemasaran yang jitu dan pelayanan
yang bermutu dam memuaskan pelanggannya. Untuk itu dibutuhkan:

9
 1. Analisis pasar potensial di dalam negeri
2. Penetuan segmen pasar yang akan menjadi sasaran
3. Membuat produk yang semakin menarik bagi segmen pasar tertentu
4. Pemantapan manajemen pengelolaan dan peningkatan kualitas pelayanan.

Kendala utama pengembangan bisnis asuransi kesehatan di Indonesia adalah:

1. Kesadaran masyarakat untuk berasuransi kesehatan masih rendah. Masyrakat

kelas menengah ke bawah masih mempuyai pandangan bahwa mereka tidak
mau beransuransi sebelum jatuh sakit. Pandangan seperti ini harus segera
diubah sejalan dengan diterapkannya system jaminan sosial dan asuransi
kesehatan nasional.
2. Tingginya inflasi harga pelayanan kesehatan sampai 300-500%.
3. Diguanakannya teknologi kedokteran yang baru yang hampir semua
komponennya masih diimport sehingga menyebabkan biaya pelayanan
menjadi sangat mahal.

Untuk suskes mengelola bisnis perasuransian di Indonesia, pihak manajemen harus

selalu memperhatikan tingakat kepuasan pelangggannya. Ada 4 faktor yang mungkin
mempengaruhi kepuasan pelangggan asuransi:

1. Asymmetry information.
Informasi yang dimiliki oleh pengguan jasa asuransi sangat terbatas sehingga
pengetahuannya tidak seimbang. Mereka hanya mengerti: “yang penting saya
sembuh”.
2. externality
anggapan dan harapan jika sakit akan nmenjadi tanggugan keluarga besar
sudah tidak relevan lagi karena system nilai masyrakat sudah indvidualistik.
Misalnya, jika ada anggota keluarga dirawat di RS, banyak anggota keluarga
yang menunggu di bangsal RS tetapi, jika diminta untuk mendonorkan
darahnya banyak yang menolak dengan alasan yang tidak masuk akal.

10
 3. Ignorance
Banyak peserta asuransi kurang peduli dengan kesehatannya karena ,mereka
kurang memahaminya. Jika sakit dan mendapat perawatan dokter sering
berfikir “ yang penting sembuh” sehingga jika diperiksa apa saja mau dan
pasrah.
4. Cost.
Akibat dari ketiga faktor diatas, akhirnya berujung kepada peningkatan biaya
perawatan yang kadang-kadang diluar aturan asuransi. Akibatnya timbul
keluhan dan menjadi sumber ketidakpuasan pelanggan. Mungkin tindakan
medis/perawatan yang diterima sudah benar tetapi karena pasiennya kurang
peduli dengan aturan asuransi, pengguna jasa asuransi kurang puas.

2.5 Sistem Jaminan Sosial Nasional

Tahun 2003 pemerintah sudah menyiapkan rancangan system jaminan sosial
nasioanal ( SJSN) yang baru. Rancangan SJSN sudah disosialisasikan diberbagai
pihak termasuk DPR. SJSN akan meliputi beberapa bantuan dan jaminan seperti
kematian., pensiun, kecelakaan kerja. Pengangguran ( untuk mereka yang
kehilangan pekerjaannya) dan jaminan kesehatan. Depkes akan bertanggung
jawab untuk penyelenggaraan program Jaminsn Kesehatan Nasioal( JKN). Di
dalam konsep JKN seluruh masyarakat termasuk WN asing yang sudah tinggal di
Indonesia lebih dari 6 bulan akan menjadi tanggungannya JKN. Pemerintah
mengharapkan UU yang mengatur SJSN dan JKN dapat disahkan di akhir tahun
2013.
Deklarasi PBB tahun 1948 menyatakan bahwa Health is a Fundamental Human
Right. Setiap manusia berhak untuk hidup sehat. Oleh karenanya kesehatan
masyarakt wajib mendapatkan perlindungan Negara. Atas dasar pernyataan ini,
pemerintah sudah bertekad untuk segera mengeluarkan SJSN atau JKN. Dan
ranncangan SJSN, JKN kemungkinan akan berada di dalam payung SJSN atau
dapat saja berdiri sendiri dari catatan depkes, sampai pertengahan tahun 2013

11
penduduk di Indonesia yang sudah memiliki jaminan asuransi kesehatan
meningkat sampai 20,2% meskipun meningkat, sebagian besar penduduk
Indonesia (79,8%) terutama dari sector informasi masih belum memiliki jaminan
kesehatan. Mereka inilah yang akan menjadi sasaran utama system JKN. System
ini bersifat wajib, kelompok, mencakup seluruh penduduk ( universal care rage)
sebagai bagian dari SJSN. Jika system ini berkeembnag di Indonesia program
Askes dan Jamsostek kemungkinan akan diintegrasikan dalam JKN. Pemerintah
akan menanggung premi penduduk miskin karena kelompok penduduk ini
memang menjadi tanggung jawab pemerintah ( komitmen global pemerintah).
Dana untuk penduduk miskin tidak akan menjadi hambatan utama dalam
menjalankan JKN karena akan terjadi subsidi silang dari peserta yang
berpendapatan tinggi kepada peserta yang pendapatannya renah. Prinsip JKN
adalah mengubah system pembayaran kesehatan secara individu menjadi kolektif.
Sifat kolektif ini akan meembantu badan pengelola JKN menghimpun dana dari
masyaraktat karena secara teoritis hanya 20% saja orang yang sakit. Artinya akan
ada 80% lagi orang yang akan membantu biaya orang yang sakit. Masyarakat
yang tidak tergolong miskin wajib membayar premi sebesar 6%-8% dari
pendapatan bersihnya per bulan. Pembayaran ini sebagaian ditanggung karyawan
dan sebagian lagi ditanggung perusahaan tempatnya bekerja. Pembayaran 6%-8%
ini akan dibebaskan dari pajak sehingga akan mendorong masyarakat
beransuransi. Meskipun demikian, pembayaran premi untuk mereka yang
penghilannya tinggi masih akan ditetapkan batas tertinggi pembayaran preminya
sehingga tidak akan terlalu memberatkan penduduk dari golongan ini untuk
membayar premi 6%-8 dari pendapatannya per bulan.
Meskipun SJKN dikembangkan, segmen pasar untuk asuransi komersial masih
tetap terbuka untuk menjadi lahan persaingan terutama kelompok orang asing dan
kelompok masyarakat tertentu yang tinggal di suatu wilayah,

12
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Dengan prinsip-prinsip universal dari konsep asuransi kesehatan sosial

sebagaimanadikemukakan di atas, prinsip-prinsip itu juga sesuai falsafah kita
berbangsa dan bernegara.Prinsip-prinsip yang universal itu, tetap menampakkan
pelayanan kesehatan sebagai berwajahsosial, tanpa menghilangkan aspek ekonomi
komoditas kesehatan sebagai barang dan jasayang harus diproduksi dengan
memperhatikan kaidah-kaidah ekonomi. Prinsip-prinsip itu,memberi peluang seluruh
rakyat memperoleh hak dan kewajiban yang sama, tanpamembedakan status
sosialnya. Semoga saran ini memperoleh perhatian berbagai kalangan, para decision
makers di negeri ini dalam waktu sesingkat mungkin, mengingat kita sudah jauh
tertinggal dengan negara lainnya di sektor pembiayaan kesehatan ini.Tuntutan
terhadap pelayanan yang berkualitas baik terhadap penyelenggara asuransikesehatan
maupun penyelenggaraa pelayanan kesehatan akan semakin meningkat,
demikian pula dalam kerjasama bisnisnya, keduanya mempunyai keterikatan dan
ketergantungan yangtinggi, maka keduanya harus senantiasa meningkatkan
performansinya secara terus menerus,terlebih lagi dalam rangka menghadapi pesaing
dari luar.Upaya peningkatan yang berkesinambungan tidak hanya menjadi tanggung
jawab pemberi pelayanan kesehatan saja tetapi juga bagi penyelenggara asuransi. Dan
benchmarking sebagaisalah satu metoda untuk peningkatannya perlu pula
dilaksanakan oleh perusahaan asuransi.

3.2 Kritik dan Saran

Penulis mohon maaf bila pada penulisan makalah ini masih sangat jauh dari
kesempurnaan.Maka dari itu penulis mohon kritik dan saran dari pembaca guna untuk
membangunkesempurnaan makalah ini.

13
14