SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : SRI FITRIANA

Tempat dan Tanggal Lahir : Blang Bayu, 16 Maret 1987
Pendidikan : S-1 Pendidikan Agama Isam
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama Guru Agama Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Komplek Vila Buana Jln. Jambu No. 31

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum Penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak
pidana;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS/TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak pernah terlibat dalam suatu gerakan yang menentang Pancasila, Undang-Undang
Dasar 1945, Negara dan Pemerintah;
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta anggota
TNI/POLRI/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
5. Tidak berkedudukan sebagai pengurus/anggota PARPOL;
6. Memiliki Kualifikasi Pendidikan sesuai dengan Persyaratan Jabatan;
7. Sehat Jasmani dan Rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
9. Bersedia ditempatkan di semua Instansi Pemerintah Kabupaten Nagan Raya atau dalam
Instansi Pemerintah Seluruh Indonesia;
10. Tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas atau pindah instansi selama 10
(sepuluh) tahun sejak TMT CPNS;
11. Bersedia menerima segala keputusan Panitia Seleksi Penerimaan CPNS Pemerintah
Kabupaten Nagan Raya Tahun 2019 dan tidak akan menggangu gugat;

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, Apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia Membatalkan keikutsertaan/ kelulusan
saya pada seleksi CPNS Kabupaten Nagan Raya Tahun 2019 dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah kabupaten
Nagan Raya.

Suka Makmue, 19 November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

( SRI FITRIANA )