FORMULIR TELAAH RESEP

No Telaah Resep Ya Tidak

1 Kejelasan tulisan resep

2 Tepat nama obat, bentuk, kekuatan, sediaan

3 Tepat waktu dan frewensi pemberian

4 Tepat rute pemberian

5 Tepat dosis

6 Ada atau tidaknya duplikasi

7 Interaksi obat

8 Kontraindikasi

9 Poli farmasi

10 Alergi
 FORMULIR TELAAH/ PESANAN OBAT
No Telah Obat Ya Tidak Keterangan/
Tindak lanjut

1 Obat dengan resep R/ pesanan

2 Jumlah / dosis dengan resep /

pesanan

Rute dengan resep / pesanan

3

Waktu dan frekuensi

4
pemberian dengan resep /

pesanan