FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

TAHUN ………..

PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c

diisi ∑ c

UKM ESENSIAL

1 KIA DAN KB

A Kesehatan Ibu dan KB

1 Jumlah K1 Bumil 0 100% jumlah bumil

2 Jumlah K4 Bumil 0 100% jumlah bumil

Jumlah Persalinan oleh

3 tenaga kesehatan di Bulin 0 100% jumlah persalinan
Fasilitas kesehatan
Jumlah Kunjungan Ibu
4 Bufas 0 95% jumlah ibu nifas
Nifas
Jumlah Deteksi Faktor
5 Bumil 0 30% jumlah ibu hamil
Risiko Pada Ibu Hamil
Jumlah Pendampingan Ibu jumlah ibu hamil
6 Bumil 0 80%
Hamil RisikoTinggi risti
Jumlah Penanganan
bumil, bulin, jumlah ibu hamil
7 Komplikasi Obstetri sesuai 0 100%
bufas komplikasi
standar

8 Jumlah Kematian Ibu kasus 0 100% 0

Jumlah Pelayanan Peserta

9 Akseptor 0 70% Jumlah PUS
KB Aktif
Jumlah Pelayanan KB
10 Akseptor 0 35% jumlah persalinan
Pasca Salin
Jumlah Pelayanan Peserta
11 KB Aktif dengan Efek Akseptor 0 12.5% Peserta KB Aktif
Samping Obat
Jumlah Pelayanan Peserta
12 Akseptor 0 3.5% Peserta KB Aktif
KB Aktif dengan Komplikasi

458089051.xlsx Page 1

Upaya
No Kegiatan
Kesehatan
1 2 3 4
B Kesehatan Anak
1 Jumlah KN
2 Jumlah Kunjungan Bayi
Jumlah Neonatus resiko
3 tinggi / komplikasi yang
ditangani
Cakupan Bayi Resti yang
4 bayi
ditangani
Cakupan bayi berat lahir
5 rendah / BBLR yang
ditangani
Jumlah kematian Bayi yang
6 ditemukan dan diotopsi
verbal
Jumlah yang di deteksi
7 dan stimulasi tumbuh
kembangnya/ SDIDTK
a. Balita …………….. Anak
b. Anak prasekolah ……….
Anak
Sekolah SD/MI dengan
8 sekolah
dokter kecil
Jumlah siswa SD yang
9 siswa
dijaring
458089051.xlsx
PERMENKES 44/2016
Satuan Target sasaran
5
∑ a*b a b c
jumlah Kelahiran
Hidup di wilayah
kunjungan 0 100%
kerja Puskesmas
tertentu
jumlah Kelahiran
Hidup di wilayah
kunjungan 0 100%
kerja Puskesmas
tertentu
jumlah Kelahiran
Hidup di wilayah
bayi 0 15%
kerja Puskesmas
tertentu
jumlah Kelahiran
Hidup di wilayah
0 15%
kerja Puskesmas
tertentu
jumlah Kelahiran
Hidup di wilayah
bayi 0 0.5%
kerja Puskesmas
tertentu
jumlah kematian
kasus 0 100%
bayi
jml anak balita
usia 0-59 bulan
yang ada di satu
anak 0 95%
wilayah
puskesmas
tertentu
jumlah anak pra
sekolah usia 60-
72 bulan yang
anak 0 88% ada di satu
wilayah
puskesmas
tertentu
Jumlah SD/MI
0 100% diwilayah
puskesmas
seluruh siswa SD
0 100%
kelas 1
Page 2
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c

jml seluruh
jumlah pelayanan
korban KTPA
kesehatan korban
10 kasus 0 100% yang terdata
kekerasan thd perempuan
datang ke
dan anak
Puskesmas

C Kesehatan Remaja
Jumlah Siswa
siswa kelas 1
1 SLTP/MTskelas 1 yang siswa 0 100%
SMP/MTS
diperiksa
∑remaja putri
Jumlah Remaja putri yang
2 remaja putri 0 80% (Siswa kelas 1
mendapat tablet Fe
SLTP DAN SMU)
∑remaja di
Jumlah Remaja yang
3 remaja 0 50% wilayah kerja
mendapatkan Penyuluhan
pusk
∑remaja yg
Jumlah remaja
4 remaja 0 10% berkunjung ke
mendapatkan konseling
pusk

2 PROMOSI KESEHATAN

A Kampanye PHBS

1. Pengkajian PHBS yang dilakukan puskesmas

50 RT x jumlah
a Rumah Tangga RT 0 100%
kelurahan
jml seluruh
b Institusi Pendidikan sekolah 0 100% sekolah di wil
kerja pusk
20% x jml sarana
Sarana Pelayanan
c lokasi 0 100% pelayanan di wil
Kesehatan
kerja pusk
Tempat-tempat Umum 30% x jml
d ( Tempat Ibadah, lokasi 0 100% keseluruhan TTU
Ponpes,dll ) di wil kerja pusk
2. Intervensi PHBS yang dilakukan puskesmas pada
jml RT di wil
kerja pusk yg
a Rumah Tangga RT 0 100%
menjadi prioritas
masl
jml IP di wil kerja
Institusi Pendidikan
b sekolah 0 100% pusk yg menjadi
( Sekolah, Madrasah )
prioritas masl

458089051.xlsx Page 3
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c
jml saryankes di
Sarana Pelayanan
wil kerja pusk yg
c Kesehatan ( RS, BP, Klinik lokasi 0 100%
menjadi prioritas
24 jam, BP gigi, dll )
masl
Jumlah tempat-tempat
jml TTU yg
d Umum (Tempat Ibadah, lokasi 0 100%
disurvei/ dikaji
warung, Ponpes,dll)
Penyuluhan Program Kesehatan
B

Jumlah kegiatan penyuluhan di Puskesmas dab jaringannya semua topik

jml kegiatan
penyuluhan yg
jumlah penyuluhan
a orang 0 100% dilakukan dgn
individu
sasaran
perorangan
jml keg
penyuluhan yg
dilak dgn mlk
b jumlah kunjungan rumah rumah 0 100%
kunj ketiap
rumah penduduk
di wil kerja pusk

jml keg
penyuluhan yg
dilak dgn sasaran
jumlah penyuluhan tiap kelomp dgn
c kelompok 0 100%
kelompok jml peserta min
sebnyk 5 orang
dgn 5 tema per
bulan

3 KESEHATAN LINGKUNGAN

Pengawasan dan Pengendalian Kualitas Air

A
Jumlah sampel air bersih/
jml rumah yg di
1 air minum yang diambil sampel 0 70%
ambil sample
dan diperiksa
Jumlah sample air
jml sampel air
bersih/air minum yang
2 sampel 0 100% bersih yg tdk
tidak memenuhi syarat dan
memenuhi syarat
dilakukan intervensi
Jumlah sampel mak/ min
3 sampel 0 70% jml TPP yang ada
yang diperiksa

458089051.xlsx Page 4
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c
Jumlah sampel mak/ min jml sampel
yang tidak memenuhi mak/min kantin
4 sampel 0 100%
syarat kesehatan dan sekolh yg tdk
dilakukan intervensi memenuhi syarat

Pengawasan dan Pengendalian TTU/TPMM

B
jml sll TTU di wil
1 Jumlah TTU yang diperiksa TTU 0 60% pusk (60% jml
sarana)
Jumlah TTU yang tidak jml TTU yg
2 memenuhi syarat dan TTU 0 100% diperiksa tdk
dilakukan intervensi memenuhi syarat
Jumlah seluruh
3 Jumlah TPP yang diperiksa rest/RM 0 70% TPP di wilayah
puskesmas
Jumlah TPP yang tidak Jumlah TPP yg
4 memenuhi syarat dan rest/RM 0 100% tdk memenuhi
dilakukan intervensi syarat
Pengawasan dan Pengendalian Penyehatan Lingkungan
C
Pemukiman
Jumlah seluruh
Jumlah rumah yang rumah yg ada di
1 rumah 0 30%
diperiksa wilayah
puskesmas
Jumlah rumah diperiksa
Jumlah rumah yg
yang tidak memenuhi
2 rumah 0 100% diperiksa dan tdk
syarat dan dilakukan
memenuhi syarat
intervensi
Jumlah rumah yang
Jumlah SAB yg
diperiksa SABnya, yang
3 SAB 0 100% diperiksa dan tdk
tidak memenuhi syarat dan
memenuhi syarat
dilakukan intervensi
Jumlah rumah yang Jumlah jamban
diperiksa jambannya, yang yg diperiksa dan
4 SAB 0 100%
tidak memenuhi syarat dan tdk memenuhi
dilakukan intervensi syarat
Jumlah rumah yang Jumlah sampah
diperiksa sampahnya, yang yg diperiksa dan
5 sampah 0 100%
tidak memenuhi syarat dan tdk memenuhi
dilakukan
Jumlah intervensi
rumah yang syarat
diperiksa limbahnyanya, Jumlah limbah yg
6 yang tidak memenuhi limbah 0 100% diperiksa dan tdk
syarat dan dilakukan memenuhi syarat
intervensi
D Pembinaan Penyehatan Lingkungan Sehat

458089051.xlsx Page 5
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c

1. Pengelolaan Sampah di puskesmas

kegiatan
komposting di
Puskesmas pada
Adanya kegiatan
1 pusk 0 100% periode Januari
komposting di puskesmas
sampai Desember
tahun
sebelumnya
2. Klinik Sanitasi
Jumlah pasien
Adanya rujukan pasien
penderita
penderita penyakit
1 pasien 0 100% penyakit berbasis
berbasis lingkungan dari
lingkungan yg
BP
Adanya konseling dari ada
petugas Penyehatan Jumlah pasien
2 Lingkungan di puskesmas pasien 0 100% yang dirujuk oleh
kepada pasien rujukan dari BP
BP
30 % dari jumlah
pasien yang
Kunjungan rumah terhadap
mendapatkan
3 pasien yang sudah pasien 0 100%
konseling dari
dikonseling
petugas klinik
sanitasi
4 GIZI DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

1. GIZI

A Pemantauan Balita dan Ibu Hamil

jml balita yg
ditimbang di
Jumlah balita yang naik
1 balita 0 89.2% pusk, pustu,
berat badannya
puskesling,
posyandu
Jumlah balita gizi buruk jml balita BGM yg
2 balita 0 2.5%
yang ditemukan (BB/U) ada di wil pusk
jml baduta
Jumlah baduta stunting
3 balita 0 16.8% stunting yg ada di
yang ditemukan (TB/U)
wil pusk
Jumlah pelacakan gizi jml balita gizi
4 balita 23 100%
buruk (Juml BB/U dilacak) buruk di wil pusk
jml ibu hamil
KEK yg diperiksa
5 Jumlah Ibu hamil KEK bumil 0 17.3%
oleh petugas
pusk

458089051.xlsx Page 6
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c

B Pelayanan Gizi pada Masyarakat

jml ibu nifas yg

Jumlah bufas mendapat
1 bufas 0 93.5% mendapatkan Vit
vitamin A 2 kapsul
A 2 Kapsul
jml bumil yang
Jumlah bumil yang
2 bumil 0 ### mendapat TTD 90
mendapat 90 tablet Fe
tablet
jml bumil periksa
Jumlah bumil yang
3 bumil 0 100% (baru) yang
diperiksa Hb
diperiksa Hb
jml BGM gakin
(6-24) bln dlm
Jumlah BGM gakin (6-24
4 balita 0 80% wilayah yang
bl) mendapat MP-ASI
mendapat MP-
ASI
Jumlah gizi buruk
5 balita 0 100% Jumlah Gizi Buruk
mendapat perawatan
Pemantauan gizi buruk di Jumlah Gizi Buruk
6 balita 0 100%
RS dirawat
Jumlah bumil KEK yang Jumlahl bumik
7 bumil 0 100%
ditangani KEK

C Penyelidikan Epidemiologi

jml balita sasaran

1 Pemantauan Status Gizi balita 0 80%
lokasi PSG
jml Rumah
Pemantauan Konsumsi rumah
2 0 98% Tangga sample
Garam Beryodium tangga
yang kadarzi
rumah jml Rumah
3 Kadarzi 0 77%
tangga Tangga sample

D ASI Eksklusif

jml bumil dan

1 Promosi ASI Eksklusif persentase 0 80%
busui periksa

2 Cakupan ASI Eksklusif persentase 0 60% jml bayi 0-6 bln

2. UPAYA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

458089051.xlsx Page 7
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c

Posyandu yang di
kunjungi oleh
Jumlah kunjungan ke
petugas
1 posyandu >= 10 posyandu 0 100%
puskesmas ≥ 10
kali/tahun
kali/tahun
selama setahun
PHBS Rumah
Tangga Sehat
Pencapaian rumah tangga Strata Utama dan
2 sehat (strata utama dan kali 6571 75% Paripurna di
paripurna) wilayah
Puskesmas
selama setahun
Posyandu Strata
Purnama dan
Pencapaian Posyandu
Mandiri di
3 strata purnama dan kali 0 70%
wilayah
mandiri
Puskesmas
selama setahun
Pusk
melaksanakan
4 Gerakan PSN (4 kali/bulan) kali 0 100% penggerakan PSN
sebanyak 48
kali/tahun
Kelurahan Siaga
yang dibina di wil
Pembinaan desa/kel siaga
5 100% 0 100% kerja pusk dalam
(2 kali/kel/thn)
setahun (2
kali/kel/thn)

5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

A Pelayanan Imunisasi
jml bayi usia 0-11
1 BCG bayi 0 95% bulan di wil kerja
pusk
bayi usia 0-11
2 DPT- HB3-HiB 3 bayi 0 95% bulan di wil kerja
pusk
bayi usia 0-11
3 Campak bayi 0 95% bulan di wil kerja
pusk
bayi usia 0-11
4 Polio 4 bayi 0 95% bulan di wil kerja
pusk
jml murid
DT pada murid SD
5 murid 0 98% SD/SDLB/SLB/MI
/SDLB/SLB/ MI Kelas I
kleas I
jml murid
Campak pada murid
6 murid 0 98% SD/SDLB/SLB/MI
SD/SDLB/SLB/ MI kls 1
kleas I
458089051.xlsx Page 8
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c
jml murid
Td pada murid
7 murid 0 98% SD/SDLB/SLB/MI
SD/SDLB/SLB/ MI kelas II
kleas II
8 TD pada bumil bumil 0 80% jumlah bumil

jml bayi lahir

9 HB0 bayi 0 95%
hidup
Tingkat kelengkapan jml alat
10 alat 0 95%
prasarana medis imunisasi-3

B Pengamatan Epidemiologi
jml jenis penyk
Grafik mingguan penyakit
1 grafik 0 100% potensi wabah -
potensial wabah
min 4 grafik
Tindak lanjut jml kasus yg
2 penanggulangan KLB PD3I kasus 0 100% dilaporkan dalm
dan keracunan makanan waktu 1th
jml PWS yg harus
Pemantauan Wilayah
3 PWS 0 100% dibuat dalam 1
Setempat Imunisasi
th-12
1 kasus
4 Penemuan kasus AFP kasus 0 100%
penemuan AFP

5 Kelengkapan laporan :
jml lap W1 yg
a. harian / W-1 hari 0 100% seharusnya
diterima
jml lap W2 yg
b. mingguan / W-2 minggu 0 100% seharusnya
diterima-52
jml lap LB1/C1
c. bulanan/ C-1 bulan 0 100% yg seharusnya
diterima-12
6 Ketepatan laporan :
jml lap yg
seharusnya
a. harian / W-1 hari 0 100%
diterima (1 x 24
jam)
jml lap W2 yg
seharusnya
b. mingguan / W-2 minggu 0 100% diterima tepat
waktu (tiap
rabu)-52
jml lap LB1/C1
yg seharusnya
c. bulanan/ C-1 bulan 0 100%
diterima (paling
lambat tgl 7)-12
C Pemberantasan penyakit

458089051.xlsx Page 9
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c

1 . P2B2

Pelaksanaan PE semua jml kasus DD yg

1 kasus 0 100%
kasus DD diinfo < 21 hari
jml lap PE DBD yg
Ketepatan laporan PE DD
2 laporan 0 100% diinfokan < 21
(< 24 jam)
hari
Penyelidikan Epidemiologi jml kasus DBD yg
3 kasus 0 95%
(PE) penyakit DBD diinfo < 21 hari
Ketepatan laporan PE DBD jml lap PE DBD yg
4 (< 24 jam, > 24-48 jam, > laporan 0 90% diinfokan < 21
48 jam)) hari
Cakupan pelaksanaan
fogging sesuai dengan jml pelaksanaan
5 kali 0 95%
standart (< 5 hari, 6-7 hari, fogging
>
PE1peny.
minggu)
Leptospirosis/suspek jml lap yg
6 AI/suspek laporan 0 95% diinfokan 2 x
Chikungunya/penyakit masa inkubasi
bersumber binatang
2. Diare dan ISPA
jml penderita
diare di satu
wilayah tertentu
1 Penemuan Penderita Diare orang 0 70%
dalam tahun yang
sama (270/1000
x jml penduduk)
jumlah kasus
pneumonia balita
Cakupan balaita dengan di satu wilayah
2 balita 0 60%
pneumonia yang ditangani kerja pada kurun
waktu yang sama
(3,61 % x balita)
3. KUSTA

Jumlah pasien
Cakupan kusta yang selesai kusta ditemukan
1 balita 0 100%
pengobatan tahun
sebelumnya

4. Hepatitis

Jumlah
Cakupan ibu hamil yang
1 Bumil 0 100% kunjungan ibu
dites HBS Ag
hamil (K1 Akses)

458089051.xlsx Page 10
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c

Jumlah bayi yang

Cakupan bayi yang
2 Bayi 0 100% lahir dari ibu
mendapat HBIG
HbsAg Positif

4. P2TB
Cakupan pengobatan perkiraan jml
1 semua kasus Tb yang kasus 0 85% semua kasus TB
diobati (CDR) (insiden)
Angka Notifikasi semua jml penduduk
kasus TB yang diobati yang ada
2 kasus 0 100%
(CNR) per 100.000 disuatau wilayah
penduduk tertentu
angka keberhasilan jml semua kasus
3 pengobatan pasien TB kasus 0 90% TB yang diobati
semua kasus (TSR) dan dilaporkan
perkiraan kasus
TB RO (2,8% x
jml kasus Tb
cakupan penemuan kasus sensisitive obat)
4 kasus 0 70%
Tb resisten obat (TB-RO) + (12% x jumlah
kasus Tb paru
pengobatan
jumlah kasus TB
ulang)
resisten obat (TB
resistan
angka keberhasilan
rifampisin dan/
5 pengobatan TB resisten kasus 0 70%
TB MDR) yg
obat (TSR TB-RO)
memulai
pengobatan TB
jml
lina seluruh
kedua
pasien TB
persentase pasien TB yang
6 kasus 0 70% terdaftar
mengetahui status HIV
(ditemukan dan
diobati)
5. IMS, HIV dan AIDS

jumlah tersangka
IMS 1 Kasus IMS yang ditemukan orang 0 100% kasus IMS dalam
waktu yang sama
jumlah kasus IMS
2 Kasus IMS yang diobati kasus 0 100%
yang ditemukan
Kasus IMS yang dirujuk ke Jml klien positif
3 kasus 0 100%
Klinik VCT IMS
Ibu Hamil yang dites HIV jml kunjungan
HIV 4 orang 0 100%
dan tahu hasilnya ibu hamil (k1)

458089051.xlsx Page 11
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c

jml klien yg
Jumlah klien yang dites
5 orang 0 100% datang di layanan
HIV
utk tes HIV

Jumlah klien positif HIV

jumlah klien yang
6 yang dirujuk ke layanan orang 0 100%
HIV positif
PDP
cakupan HIV positif yag jumlah klien yang
7 orang 0 100%
diskrining gejala TBC HIV positif

D PTM
37% prevalensi
Jumlah penderita
Hipertensi 1 kasus 0 6444 60% penduduk usia >
hipertensi
15 tahun
3,1 % prevalensi
Diabetes
2 Jumlah pasien DM kasus 0 900 100% penduduk usia >
Meilitus
15 tahun
laporan yg
3 Kelengkapan Laporan PTM lengkap 0 100% dikirim ke DKK 1
th
tepat waktu (tgl
4 Ketepatan laporan PTM laporan 0 100% 10 setiap
bulannya)
0.33% dari
jumlah
Jumlah pasien gangguan
kunjungan pasien
5 jiwa yang dilayani di kasus 0.3069 93 0.33%
setahun
puskesmas
sebelumnya di
puseksmas

UKM PENGEMBANGAN

1 KESEHATAN GIGI
ΣSD/MI dikurangi
1 UKGS Tahap II di SD/ MI sekolah 0 100% sekolah tahap III
(2Kali/tahun)
2 UKGS (tahap III) di SD/MI sekolah 0 100% ΣSD/MI tahap III

2 POSBINDU (Pos Pembinaan Terpadu)

jumlah anggota
jumlah
Keaktifan anggota aktif hadir ke
1 anggota 396 660 60%
posbindu posbindu setiap
aktif hadir
bulan

458089051.xlsx Page 12
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c
jumlah jenis
pemeriksaan
Jenis pemeriksaan jumlah jenis
2 462 660 70% anggota posbindu
posbindu pemeriksaan
TB,BB TD, IMT,
GD
adanya kegiatan
sebelum
pelaksanaan
Kegiatan sebelum
3 kegiatan 2 30% posbindu (misl.
pemeriksaan posbindu
Senam, demo
masak, ceramah
kesh)-1
adanya dan
Sumber dana kegiatan tidaknya iuran
4 ada/tidak 0 100%
posbindu anggota posbindu
setiap bulannya

3 KESEHATAN MATRA
Jumlah seluruh
calon jemaah haji
yang diperiksa di
wilayah kerja per
tahun
Jumlah calon jemaah haji
keberangkatan di
1 yang diperiksa orang 0 100%
wilayah kerja
kesehatannya
Puskesmas pada
periode Januari
Jumlah calon
sampai dengan
jemaah haji yang
Desember
mendapat tahun
lalu.
pembinaan
(penyuluhan,
pelatihan dan
rujukan) adalah
jumlah seluruh CJH
Jumlah CJH yang yang mendapatkan
pembinaan dari
mendapat pembinaan
2 orang 0 100% petugas Puskesmas
(Penyuluhan, Pelatihan & berupa penyuluhan
Rujukan) dan pelatihan
untuk semua
golongan umur dan
mendapatkan
rujukan untuk CJH
yang mempnyai
indikasi medis dan
berumur 60 tahun
ke atas

458089051.xlsx Page 13
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b Jumlah calon

c
jemaah haji yang
risiko tinggi
ditangani adalah
jumlah CJH yang
diperiksa oleh
petugas Puskesmas
Jumlah CJH yg risiko tinggi
3 orang 0 100% yang mempunyai
ditangani indikasi medis dan
berumur 60 tahun
ke atas yang
mendapatkan
pemeriksaan
Jumlah jemaah
pokok,
haji yanglanjut dan
dilacak
khusus
adalah jumlah
semua jemaah
haji yang dilacak
Jumlah jamaah Haji yg
4 orang 0 100% kondisi
dilacak
kesehatannya
oleh petugas
Puskesmas
setelah kembali
dari tanah suci.
4 KEMITRAAN

jml rapat
1 Jumlah koordinasi linsek kali 0 100%
koordinasi linsek
jml kegiatan yang
dilakukan
Jumlah kemitraan dengan
institusi
2 institusi kesehatan dan kali 0 100%
kesehatan dan
pendidikan kesehatan
pendidikan
kesehatan
Jumlah kemitraan dengan
jml kegiatan
3 Ormas/LSM/Karang kali 0 100%
kemitraan
Taruna dll

5 KESEHATAN OLAH RAGA

1. Jumlah Pembinaan kelompok potensial/

klub, dalam kes.OR
Pendataan kelompok semua
kelompok/kl
1 potensial/ klub, dalam 0 100% kelompok/klub di
ub
kes.OR wil kerja pusk
kelomp/ klub
kesorga yg
Pemeriksaan kesehatan kelompok/kl
2 0 30% dilakukan
olahraga ub
pembinaan
kesorga

458089051.xlsx Page 14
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c

kelomp/ klub
kesorga yg
Penyuluhan kesehatan olah kelompok/kl
3 0 30% dilakukan
raga ub
penyuluhan
kesorga

2. Pelayanan Kesehatan Olahraga

jml orang dlm

kelomp/klub yg
Konsultasi kesehatan
1 persentase 0 30% mendptkan
olahraga
konsultasi ke
sorga
jml jamaah haji
Pengukuran tingkat yg dilak
2 persentase 0 100%
kebugaran jasmani pengukuran
kebugaran
jml orang yg
Penanganan cedera dilakukan
3 persentase 0 10%
olahraga akut penangan cedera
olahraga akut

jml atlet yg
dilakukan
Pelayanan kesehatan pada
4 persentase 0 10% pelayanan kesh
event olahraga
pada event
olahraga

6 KESEHATAN KERJA

1. Masyarakat pekerja formal & informal yg

mendapat kesehatan kerja
juml kasus
penyakit umum
pada pekerja
Kasus penyakit umum pada
1 kasus 0 100% yang diperiksa di
pekerja
wil kerja pusk
pada periode 1
(satu) tahun
juml kasus
diduga penyakit
akibat kerja pada
Kasus diduga penyakit pekerja yang
2 kasus 0 40%
akibat kerja pada pekerja diperiksa di wil
kerja pusk pada
periode 1 (satu)
tahun

458089051.xlsx Page 15
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c

juml kasus
kecelakaan akibat
kerja pada
Kasus kecelakaan akibat pekerja yang
3 kasus 0 5%
kerja pada pekerja ditangani di wil
kerja pusk pada
periode 1 (satu)
tahun
2. Sosialisasi kesehatan kerja bg pekerja
informal & formal min 2x/th
jlm frekuensi
pelatihan kader
Pelatihan kader kesehatan
1 lokasi 0 100% kesehatan kerja
kerja min 1x/th
di wil puskesmas
min 2x/tahun
Juml Pos UKK/
kel kerja/
Pembinaan nakes ke Pos perusahaan di wil
2 lokasi 0 100%
UKK min 2x/th pusk yang sudah
dibina min
2x/tahun
Juml cakupan Pos
Cakupan pos UKK UKK/ kel
berfungsi baik min 50% kerja/klinik
3 (Cakupan Pos UKK strata lokasi 0 50% perusahaan
Purnama dan Mandiri min mencapai strata
50%) purnama dan
mandiri
7 KESEHATAN INDRA/ MATA

jumlah orang
yang diperiksa
visus di wilayah
Jumlah Penemuan kasus kerja Puskesmas
1 kasus 329 329 100%
kelainan refraksi pada periode
Januari sampai
dengan Desember
tahun lalu.

458089051.xlsx Page 16
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c

jumlah orang yang

diobati karena
Radang Saluran
Kelenjar Mata,
Konjungtivitis,
Kekeruhan Kornea,
Katarak, Gloukoma
Jumlah Penemuan kasus dll. Yang
2 penyakit mata yg diobati di kasus 229 229 100% berhubungan
Puskesmas dengan ketajaman
penglihatan di
wilayah kerja
Puskesmas pada
periode Januari
sampai dengan
Desember tahun
lalu.

jumlah orang yang

dirujuk ke sarana
kesehatan lebih
tinggi karena
ketidakmampuan
puskesmas dalam
menangani Radang
Saluran Kelenjar
Mata,
Konjungtivitis,
Jumlah kasus penyakit Kekeruhan Kornea,
3 kasus 372 372 100%
mata yang dirujuk Katarak, Gloukoma
dll. Yang
berhubungan
dengan ketajaman
penglihatan di
wilayah kerja
Puskesmas pada
periode Januari
sampai dengan
Desember tahun
lalu.

458089051.xlsx Page 17
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c

jumlah orang yang

diobati kesehatan
telinga mengenai
pendengaran yang
meliputi Otitis
Eksterna, Serumen,
Otitis Media,
Mastoiditis,
Jumlah Penemuan kasus
Perforasi Membran
4 penyakit telinga yg diobati kasus 167 167 100% Timpani, Tuli,
di Puskesmas Gangguan lain
Telinga Tengah dll.
di wilayah kerja
Puskesmas pada
periode Januari
sampai dengan
Desember tahun
lalu.

jumlah orang yang

dirujuk ke sarana
kesehatan lebih
tinggi karena
ketidakmampuan
puskesmas dalam
menangani
penyakit Telinga
seperti : Otitis
Eksterna, Serumen,
Jumlah kasus penyakit Otitis Media,
5 kasus 23 23 100%
telinga yang dirujuk Mastoiditis,
Perforasi Membran
Timpani, Tuli,
Gangguan lain
Telinga Tengah dll.
di wilayah kerja
Puskesmas pada
periode Januari
sampai dengan
8 KESEHATAN LANSIA Desember tahun
lalu
Σ rata-rata pra
lansia yang
1 Pra lansia diperiksa orang 0 40%
diperiksa dalam
satu tahun
Σrata-rata lansia
2 Lansia diperiksa orang 0 65% yang diperiksa
dalam satu tahun

458089051.xlsx Page 18
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c
Σ poksila yg
Posyandu lansia yg dibina dikunjungi
3 poksila 0 90%
& dikunjungi minimal 8x dalam
satu tahun
KESEHATAN TRADISIONAL
9 pembinaan
pelayanan kesh
tardisional dilak
oleh petugas
pusk thd layanan
Pembinaan penyehatan
1 kegiatan 0 100% kesh tardisional
tradisional di wil kerjanya yg
meliputi yankes
tradisional
empiris dan
komplementer

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

1 RAWAT INAP
BOR = Kesesuaian jumlah
1 pasien dengan tempat pasien 0 100% idealnya 75%
tidur
idealnya 3-6 hari
2 LOS = Jumlah Hari rawat hari 0 100%
keluar.

3 TOI hari 0 100% idealnya 1-3 hari

2 RAWAT BERSALIN
BOR = Kesesuaian jumlah
1 pasien dengan tempat pasien 0 100% idealnya 75%
tidur
idealnya 3-6 hari
2 LOS = Jumlah Hari rawat hari 0 100%
keluar.

3 TOI hari 0 100% idealnya 1-3 hari

Pelayanan Pengobatan / Perawatan

3

A. Administrasi Pelayanan

Ada & terisi lengkap buku

buku register ,
1 register, CM pasien dan buku 0 100%
cat medis, IC
inform consent

458089051.xlsx Page 19
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c
ada 5 SOP utk
penangan
Adanya SOP kegiatan
2 SOP 0 100% penyakit DB,
untuk jenis pelayanan
diare, ISPA, DM,
Hipertensi)
bagan alur pasien
yg dipasang
didinding
3 Adanya bagan alur pasien buah 0 100%
puskesmas (min.
60 x 90 cm) dan
pusk telah
dibingkai
menempelkan
Adanya informasi jenis dan PERDA tarif
4 biaya pelayanan yang buah 0 100% terbaru
disediakan didinding/ papan
pengumuman
puskesmas
B. Penanganan Pasien

rata-rata jml
Jumlah Kunjungan Rawat kunjungan rajal
1 kunjungan 0 100%
Jalan (lama) (lama) selama 3
tahun terakhir
15% dari jumlah
Jumlah Kunjungan Rawat
2 kunjungan 0 100% penduduk diwil
Jalan (baru)
kerja puskesmas
jumlah
keseluruhan
Jumlah kasus GD yang
3 kasus 0 100% pasien GD
ditangani di puskesmas
setahun
jumlah di
puskesmas
keseluruhan
Jumlah kasus GD yang
4 kasus 9 100% pasien GD
dirujuk ke RS
setahun di
puskesmas
C. Penunjang Pelayanan
puskesmas
memiliki
Kelengkapan peralatan peralatan medis
1 check list 0 100%
Medis sesuai standar dan non medis di
5 ruangan
(proesentase)
ketersediaan
peralatan medis
kelengkapan peralatan
dan non medis di
2 medis dan non medis di check list 0 100%
R. GD sesuai
ruang gawat darurat
permenkes 75 th
2014

PELAYANAN PERKESMAS

458089051.xlsx Page 20
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c
2,66 % jml
Sasaran keluarga binaan di
1 keluarga 0 2.66% keluarga miskin
wilayah kerja puskesmas
di wil kerja (KK)
Cakupan pencapaian Jumlah sasaran
2 kel. binaan 0 100%
Perkesmas perkesmas

PELAYANAN KEFARMASIAN

penataan obat di
ruang obat sudah
Penataan obat di ruang
1 check list 0 100% sesai jenis
obat Puskesmas
sediaan dan
menurut abjad
penataan obat di
gudang obat
sudah sesuai
jenis sediaan dan
Penataan obat di gudang menurut abjad,
2 check list 0 100%
obat Puskesmas sistem FIFO dan
FEFO, serta ada
kartu stok yang
terisi dengan
peracikan obat
benar
non racikan
3 Meracik obat non racikan check list 0 100% (tablet, kapsul,
syrup) sesuai
daftar tilikobat
peracikan
4 Meracik obat racikan check list 0 100% racikan (puyer)
sesuai daftar tilik
ditemukan
pengemasan dan
pelabelan obat
Pengemasan dan pelabelan
5 check list 0 100% sudah
obat
dilaksanakan
denganbenar
sesuai daftar tilik
ditemukan
penyerahan obat
6 Penyerahan obat check list 0 100% yang sudah
dilaksanakan
sesuai dftar tilik
penataan obat di
ruang obat sudah
Penyimpanan/Penataan
7 check list 0 100% sesai jenis
vaksin
sediaan dan
menurut abjad

458089051.xlsx Page 21
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c

penulisan resep
sesuai WHO, per
lembar maks 3R/,
Penulisan resep yang peresepan
8 resep 0 100%
rasional antibiotik <30%
serta injeksi <
10% keseluruhan
resep

LABORATORIUM

Administrasi Pelayanan
A

puskesmas harus
mempunyai 34
Adanya SOP pemeriksaan
1 SOP 0 100% jenis SOP pemerk
laboratorium
lab dan harus
dibukukan
didapatkan buku
Tersedia & terisi buku
2 Buku 0 100% register lab dan
register lab.
terisi lengkap
didapatkan
Tersedia & terisi blanko
blanko hasil
3 hasil pemeriksaan Blangko 0 100%
pemeriksaan lab
laboratorium
dan terisi lengkap

didapatkan
Tersedia & terisi blanko blanko rujukan
4 rujukan internal dan Blangko 0 100% internal dan
eksternal ekstrenal dan
terisi lengkap
Tersedia & terisi buku stok tersedianya buku
Pelayanan 5 Buku 0 100%
reagen stok reagen
Pemeriksaa
n
B

1. Tahap Pra Analitik

ada blanko
Formulir permintaan permintaan
1 checklist 0 100%
pemeriksaan telah ditandai pemeriksaan dan
diisi lengkap
458089051.xlsx Page 22
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c

ada blanko
checklist
2 persiapan pasien checklist 0 100%
persiapan pasien
dan terisi lengkap

ada blanko
checklist
pengambilan dan pengambilan dan
3 daftar tilik 0 100%
penerimaan spesimen penerimaan
spesimen dan
terisi lengkap
didapatkan
pengelolaan
spesimen
dilakukan sesuai
persyaratan,
kondisi
4 penanganan spesimen daftar tilik 0 100% penyimpanan
spesimen sudah
tepat dan
penanganan
spesimen sudah
benar utk
pemrik2 khusus.
kondisi sampel
memenuhi
persyaratan,
persiapan sampel untuk identifikasi
5 daftar tilik 0 100%
analisa sampel sudah
benar dan vol
sampel sudah
cukup

2. Tahap Analitik

ada
reagen/media
memenuhi syarat,
masa kadaluarsa
tidak melampaui,
1 Persiapan reagen/ media daftar tilik 0 100% cara pelarutan
atau
pencampuran
sudah benar dan
cara pengenceran
sudah benar

458089051.xlsx Page 23
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c

semua peralatan
lab yg digunakan
bersih, memnuhi
syarat, pipet yg
2 Pipetasi reagen dan sampel daftar tilik 0 100% digunakan sudah
dikalibrasi dan
urutan prosedur
diikuti dengan
benar
didapatkan suhu
inkubasi sesuai
dengan
3 Inkubasi daftar tilik 0 100%
persyaratan dan
wktu inkubasi
tepat

didapatkan alat/
intrumen
berfungsi dengan
baik (dapat
4 Pemeriksaan daftar tilik 0 100%
dipercaya) hasil
pemeriksaan
fungsi dan hasil
perawatannya

didapatkan
perhitungan,
pengukuran,
5 Pembacaan Hasil daftar tilik 0 100%
identifikasi dan
penilaian sudah
benar sesuai SOP

3. Tahap Pasca Analitik

form hasil
pemriksaan lab
bersih terbaca
degan jelas dan
1 Pelaporan hasil daftar tilik 0 100%
hasil yang ditulis
sesuai dengan
blanko
permintaan
Penunjang Pelayanan
C

458089051.xlsx Page 24
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c
tersedia reagen
sesuai jumlah dan
1 Reagen yg siap pakai jumlah 0 100%
spesifikasi, tidak
kadaluarsa
tersedia APD
berupa jas lab,
masker dan
2 Alat Pelindung Diri jumlah 0 100%
sarung tangan
dan digunakan
saat bekerja
tersedia
pemeriksaan lab
sederhana sesuai
3 Sarana pemeriksaan alat/sarana 0 100%
standar
pelayanan kesh
dasar
tersedia sarana
pengelolaan
limbah cair dan
Sarana Pengelolaan
4 alat/sarana 0 100% terpisah dari
Limbah tersendiri
saluran
pembuangan air
(selokan)
Peningkatan Mutu Pelayanan
D
tersedia tenaga
1 Tersedianya tenaga Analis jumlah 0 100% analis dengan
kompetensi dasar
tenaga analis
melaksanakan
Kepatuhan petugas analis
2 check list 0 100% pemeriksaan di
terhadap SOP
lab pusk sesuai
dengan SOP

Kesiapan tenaga analis
3 sesuai jam pelayanan
puskesmas
kesiapan tenaga
analus sesuai jam
check list 0 100% pelayanan
puskesmas
(08.00 s/d 13.00)

458089051.xlsx Page 25
 PERMENKES 44/2016

Upaya
No Kegiatan Satuan Target sasaran
Kesehatan

1 2 3 4 5

∑ a*b a b c

telah
dilaksanakan
kalibrasi pada
tahun tersebut
untuk semua alat
laboratorium di
4 Pelaksanaan Kalibrasi alat 0 100%
puskesmas
dengan
dibuktikan
adanya sertifikat
kalibrasi alat
laboratorium

Telah
dilaksanakan
Pemantapan
Mutu Internal
dan Eksternal
pada tahun
tersebut oleh
puskesmas
Pelaksanaan Pemantapan dengan
5 Mutu Internal ( PMI ) dan jumlah 0 100% dibuktikan
Eksternal ( PME adanya laporan
pelaksanaan
Pemantapan
Mutu Internal
(PMI) dan
sertifikat
Pemantapan
Mutu Eksternal
(PME)

458089051.xlsx Page 26
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
AN CAKUPAN KEGIATAN
..

PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi

diisi ∑ c

AL

N KB #DIV/0!

an Ibu dan KB #DIV/0!

1 Jumlah K1 Bumil 0 100% jumlah bumil #DIV

2 Jumlah K4 Bumil 0 100% jumlah bumil #DIV

Jumlah Persalinan oleh

3 tenaga kesehatan di Bulin 0 100% jumlah persalinan #DIV
Fasilitas kesehatan
Jumlah Kunjungan Ibu
4 Bufas 0 95% jumlah ibu nifas #DIV
Nifas
Jumlah Deteksi Faktor
5 Bumil 0 30% jumlah ibu hamil #DIV
Risiko Pada Ibu Hamil
Jumlah Pendampingan Ibu jumlah ibu hamil
6 Bumil 0 80% #DIV
Hamil RisikoTinggi risti
Jumlah Penanganan
bumil, bulin, jumlah ibu hamil
7 Komplikasi Obstetri sesuai 0 100% #DIV
bufas komplikasi
standar

8 Jumlah Kematian Ibu kasus 0 100% 0 #DIV

Jumlah Pelayanan Peserta

9 Akseptor 0 70% Jumlah PUS #DIV
KB Aktif
Jumlah Pelayanan KB
10 Akseptor 0 35% jumlah persalinan #DIV
Pasca Salin
Jumlah Pelayanan Peserta
11 KB Aktif dengan Efek Akseptor 0 12.5% Peserta KB Aktif #DIV
Samping Obat
Jumlah Pelayanan Peserta
12 Akseptor 0 3.5% Peserta KB Aktif #DIV
KB Aktif dengan Komplikasi

458089051.xlsx Page 27
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi

an Anak #DIV/0!

1 Jumlah KN kunjungan
2 Jumlah Kunjungan Bayi kunjungan
Jumlah Neonatus resiko
3 tinggi / komplikasi yang
ditangani
Cakupan Bayi Resti yang
4 bayi
ditangani
Cakupan bayi berat lahir
5 rendah / BBLR yang
ditangani
Jumlah kematian Bayi yang
6 ditemukan dan diotopsi
verbal
Jumlah yang di deteksi
7 dan stimulasi tumbuh
kembangnya/ SDIDTK
a. Balita …………….. Anak
b. Anak prasekolah ……….
Anak
Sekolah SD/MI dengan
8 sekolah
dokter kecil
Jumlah siswa SD yang
9 siswa
dijaring
jumlah Kelahiran
Hidup di wilayah
0 100% #DIV
kerja Puskesmas
tertentu
jumlah Kelahiran
Hidup di wilayah
0 100% #DIV
kerja Puskesmas
tertentu
jumlah Kelahiran
Hidup di wilayah
bayi 0 15% #DIV
kerja Puskesmas
tertentu
jumlah Kelahiran
Hidup di wilayah
0 15% #DIV
kerja Puskesmas
tertentu
jumlah Kelahiran
Hidup di wilayah
bayi 0 0.5% #DIV
kerja Puskesmas
tertentu
jumlah kematian
kasus 0 100% #DIV
bayi
jml anak balita
usia 0-59 bulan
yang ada di satu
anak 0 95% #DIV
wilayah
puskesmas
tertentu
jumlah anak pra
sekolah usia 60-
72 bulan yang
anak 0 88% ada di satu #DIV
wilayah
puskesmas
tertentu
Jumlah SD/MI
0 100% diwilayah #DIV
puskesmas
seluruh siswa SD
0 100% #DIV
kelas 1

458089051.xlsx Page 28
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi

jml seluruh
jumlah pelayanan
korban KTPA
kesehatan korban
10 kasus 0 100% yang terdata 100
kekerasan thd perempuan
datang ke
dan anak
Puskesmas

an Remaja #DIV/0!
Jumlah Siswa
siswa kelas 1
1 SLTP/MTskelas 1 yang siswa 0 100% #DIV
SMP/MTS
diperiksa
∑remaja putri
Jumlah Remaja putri yang
2 remaja putri 0 80% (Siswa kelas 1 #DIV
mendapat tablet Fe
SLTP DAN SMU)
∑remaja di
Jumlah Remaja yang
3 remaja 0 50% wilayah kerja #DIV
mendapatkan Penyuluhan
pusk
∑remaja yg
Jumlah remaja
4 remaja 0 10% berkunjung ke #DIV
mendapatkan konseling
pusk

SI KESEHATAN #DIV/0!

ye PHBS #DIV/0!

kajian PHBS yang dilakukan puskesmas #DIV/0!

50 RT x jumlah
a Rumah Tangga RT 0 100% #DIV
kelurahan
jml seluruh
b Institusi Pendidikan sekolah 0 100% sekolah di wil #DIV
kerja pusk
20% x jml sarana
Sarana Pelayanan
c lokasi 0 100% pelayanan di wil #DIV
Kesehatan
kerja pusk
Tempat-tempat Umum 30% x jml
d ( Tempat Ibadah, lokasi 0 100% keseluruhan TTU #DIV
Ponpes,dll ) di wil kerja pusk
vensi PHBS yang dilakukan puskesmas pada #DIV/0!
jml RT di wil
kerja pusk yg
a Rumah Tangga RT 0 100% #DIV
menjadi prioritas
masl
jml IP di wil kerja
Institusi Pendidikan
b sekolah 0 100% pusk yg menjadi #DIV
( Sekolah, Madrasah )
prioritas masl

458089051.xlsx Page 29
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi
jml saryankes di
Sarana Pelayanan
wil kerja pusk yg
c Kesehatan ( RS, BP, Klinik lokasi 0 100% #DIV
menjadi prioritas
24 jam, BP gigi, dll )
masl
Jumlah tempat-tempat
jml TTU yg
d Umum (Tempat Ibadah, lokasi 0 100% #DIV
disurvei/ dikaji
warung, Ponpes,dll)
han Program Kesehatan
#DIV/0!

kegiatan penyuluhan di Puskesmas dab jaringannya semua topik #DIV/0!

jml kegiatan
penyuluhan yg
jumlah penyuluhan
a orang 0 100% dilakukan dgn #DIV
individu
sasaran
perorangan
jml keg
penyuluhan yg
dilak dgn mlk
b jumlah kunjungan rumah rumah 0 100% #DIV
kunj ketiap
rumah penduduk
di wil kerja pusk

jml keg
penyuluhan yg
dilak dgn sasaran
jumlah penyuluhan tiap kelomp dgn
c kelompok 0 100% #DIV
kelompok jml peserta min
sebnyk 5 orang
dgn 5 tema per
bulan

TAN LINGKUNGAN #DIV/0!

asan dan Pengendalian Kualitas Air

#DIV/0!
Jumlah sampel air bersih/
jml rumah yg di
1 air minum yang diambil sampel 0 70% #DIV
ambil sample
dan diperiksa
Jumlah sample air
jml sampel air
bersih/air minum yang
2 sampel 0 100% bersih yg tdk #DIV
tidak memenuhi syarat dan
memenuhi syarat
dilakukan intervensi
Jumlah sampel mak/ min
3 sampel 0 70% jml TPP yang ada #DIV
yang diperiksa

458089051.xlsx Page 30
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi
Jumlah sampel mak/ min jml sampel
yang tidak memenuhi mak/min kantin
4 sampel 0 100% 100
syarat kesehatan dan sekolh yg tdk
dilakukan intervensi memenuhi syarat

asan dan Pengendalian TTU/TPMM

#DIV/0!
jml sll TTU di wil
1 Jumlah TTU yang diperiksa TTU 0 60% pusk (60% jml #DIV
sarana)
Jumlah TTU yang tidak jml TTU yg
2 memenuhi syarat dan TTU 0 100% diperiksa tdk #DIV
dilakukan intervensi memenuhi syarat
Jumlah seluruh
3 Jumlah TPP yang diperiksa rest/RM 0 70% TPP di wilayah #DIV
puskesmas
Jumlah TPP yang tidak Jumlah TPP yg
4 memenuhi syarat dan rest/RM 0 100% tdk memenuhi #DIV
dilakukan intervensi syarat
asan dan Pengendalian Penyehatan Lingkungan
#DIV/0!
man
Jumlah seluruh
Jumlah rumah yang rumah yg ada di
1 rumah 0 30% #DIV
diperiksa wilayah
puskesmas
Jumlah rumah diperiksa
Jumlah rumah yg
yang tidak memenuhi
2 rumah 0 100% diperiksa dan tdk #DIV
syarat dan dilakukan
memenuhi syarat
intervensi
Jumlah rumah yang
Jumlah SAB yg
diperiksa SABnya, yang
3 SAB 0 100% diperiksa dan tdk #DIV
tidak memenuhi syarat dan
memenuhi syarat
dilakukan intervensi
Jumlah rumah yang Jumlah jamban
diperiksa jambannya, yang yg diperiksa dan
4 SAB 0 100% #DIV
tidak memenuhi syarat dan tdk memenuhi
dilakukan intervensi syarat
Jumlah rumah yang Jumlah sampah
diperiksa sampahnya, yang yg diperiksa dan
5 sampah 0 100% #DIV
tidak memenuhi syarat dan tdk memenuhi
dilakukan
Jumlah intervensi
rumah yang syarat
diperiksa limbahnyanya, Jumlah limbah yg
6 yang tidak memenuhi limbah 0 100% diperiksa dan tdk #DIV
syarat dan dilakukan memenuhi syarat
intervensi
aan Penyehatan Lingkungan Sehat #DIV/0!

458089051.xlsx Page 31
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi

elolaan Sampah di puskesmas #DIV/0!

kegiatan
komposting di
Puskesmas pada
Adanya kegiatan
1 pusk 0 100% periode Januari #DIV
komposting di puskesmas
sampai Desember
tahun
sebelumnya
Sanitasi #DIV/0!
Jumlah pasien
Adanya rujukan pasien
penderita
penderita penyakit
1 pasien 0 100% penyakit berbasis #DIV
berbasis lingkungan dari
lingkungan yg
BP
Adanya konseling dari ada
petugas Penyehatan Jumlah pasien
2 Lingkungan di puskesmas pasien 0 100% yang dirujuk oleh #DIV
kepada pasien rujukan dari BP
BP
30 % dari jumlah
pasien yang
Kunjungan rumah terhadap
mendapatkan
3 pasien yang sudah pasien 0 100% #DIV
konseling dari
dikonseling
petugas klinik
sanitasi
N PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Err:508

auan Balita dan Ibu Hamil #DIV/0!

jml balita yg
ditimbang di
Jumlah balita yang naik
1 balita 0 89.2% pusk, pustu, #DIV
berat badannya
puskesling,
posyandu
Jumlah balita gizi buruk jml balita BGM yg
2 balita 0 2.5% #DIV
yang ditemukan (BB/U) ada di wil pusk
jml baduta
Jumlah baduta stunting
3 balita 0 16.8% stunting yg ada di #DIV
yang ditemukan (TB/U)
wil pusk
Jumlah pelacakan gizi jml balita gizi
4 balita 23 100% 0%
buruk (Juml BB/U dilacak) buruk di wil pusk
jml ibu hamil
KEK yg diperiksa
5 Jumlah Ibu hamil KEK bumil 0 17.3% #DIV
oleh petugas
pusk

458089051.xlsx Page 32
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi

an Gizi pada Masyarakat #DIV/0!

jml ibu nifas yg

Jumlah bufas mendapat
1 bufas 0 93.5% mendapatkan Vit #DIV
vitamin A 2 kapsul
A 2 Kapsul
jml bumil yang
Jumlah bumil yang
2 bumil 0 ### mendapat TTD 90 #DIV
mendapat 90 tablet Fe
tablet
jml bumil periksa
Jumlah bumil yang
3 bumil 0 100% (baru) yang #DIV
diperiksa Hb
diperiksa Hb
jml BGM gakin
(6-24) bln dlm
Jumlah BGM gakin (6-24
4 balita 0 80% wilayah yang 100
bl) mendapat MP-ASI
mendapat MP-
ASI
Jumlah gizi buruk
5 balita 0 100% Jumlah Gizi Buruk 100
mendapat perawatan
Pemantauan gizi buruk di Jumlah Gizi Buruk
6 balita 0 100% 100
RS dirawat
Jumlah bumil KEK yang Jumlahl bumik
7 bumil 0 100% #DIV
ditangani KEK

ikan Epidemiologi #DIV/0!

jml balita sasaran

1 Pemantauan Status Gizi balita 0 80% #DIV
lokasi PSG
jml Rumah
Pemantauan Konsumsi rumah
2 0 98% Tangga sample #DIV
Garam Beryodium tangga
yang kadarzi
rumah jml Rumah
3 Kadarzi 0 77% #DIV
tangga Tangga sample

klusif #DIV/0!

jml bumil dan

1 Promosi ASI Eksklusif persentase 0 80% #DIV
busui periksa

2 Cakupan ASI Eksklusif persentase 0 60% jml bayi 0-6 bln #DIV

A PEMBERDAYAAN MASYARAKAT #DIV/0!

458089051.xlsx Page 33
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi

Posyandu yang di
kunjungi oleh
Jumlah kunjungan ke
petugas
1 posyandu >= 10 posyandu 0 100% #DIV
puskesmas ≥ 10
kali/tahun
kali/tahun
selama setahun
PHBS Rumah
Tangga Sehat
Pencapaian rumah tangga Strata Utama dan
2 sehat (strata utama dan kali 6571 75% Paripurna di 0%
paripurna) wilayah
Puskesmas
selama setahun
Posyandu Strata
Purnama dan
Pencapaian Posyandu
Mandiri di
3 strata purnama dan kali 0 70% #DIV
wilayah
mandiri
Puskesmas
selama setahun
Pusk
melaksanakan
4 Gerakan PSN (4 kali/bulan) kali 0 100% penggerakan PSN #DIV
sebanyak 48
kali/tahun
Kelurahan Siaga
yang dibina di wil
Pembinaan desa/kel siaga
5 100% 0 100% kerja pusk dalam #DIV
(2 kali/kel/thn)
setahun (2
kali/kel/thn)

AHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT #DIV/0!

an Imunisasi #DIV/0!
jml bayi usia 0-11
1 BCG bayi 0 95% bulan di wil kerja #DIV
pusk
bayi usia 0-11
2 DPT- HB3-HiB 3 bayi 0 95% bulan di wil kerja #DIV
pusk
bayi usia 0-11
3 Campak bayi 0 95% bulan di wil kerja #DIV
pusk
bayi usia 0-11
4 Polio 4 bayi 0 95% bulan di wil kerja #DIV
pusk
jml murid
DT pada murid SD
5 murid 0 98% SD/SDLB/SLB/MI #DIV
/SDLB/SLB/ MI Kelas I
kleas I
jml murid
Campak pada murid
6 murid 0 98% SD/SDLB/SLB/MI #DIV
SD/SDLB/SLB/ MI kls 1
kleas I
458089051.xlsx Page 34
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi
jml murid
Td pada murid
7 murid 0 98% SD/SDLB/SLB/MI #DIV
SD/SDLB/SLB/ MI kelas II
kleas II
8 TD pada bumil bumil 0 80% jumlah bumil #DIV

jml bayi lahir

9 HB0 bayi 0 95% #DIV
hidup
Tingkat kelengkapan jml alat
10 alat 0 95% #DIV
prasarana medis imunisasi-3

atan Epidemiologi #DIV/0!

jml jenis penyk
Grafik mingguan penyakit
1 grafik 0 100% potensi wabah - #DIV
potensial wabah
min 4 grafik
Tindak lanjut jml kasus yg
2 penanggulangan KLB PD3I kasus 0 100% dilaporkan dalm 100
dan keracunan makanan waktu 1th
jml PWS yg harus
Pemantauan Wilayah
3 PWS 0 100% dibuat dalam 1 #DIV
Setempat Imunisasi
th-12
1 kasus
4 Penemuan kasus AFP kasus 0 100% 100
penemuan AFP

5 Kelengkapan laporan :
jml lap W1 yg
a. harian / W-1 hari 0 100% seharusnya #DIV
diterima
jml lap W2 yg
b. mingguan / W-2 minggu 0 100% seharusnya #DIV
diterima-52
jml lap LB1/C1
c. bulanan/ C-1 bulan 0 100% yg seharusnya #DIV
diterima-12
6 Ketepatan laporan :
jml lap yg
seharusnya
a. harian / W-1 hari 0 100% #DIV
diterima (1 x 24
jam)
jml lap W2 yg
seharusnya
b. mingguan / W-2 minggu 0 100% diterima tepat #DIV
waktu (tiap
rabu)-52
jml lap LB1/C1
yg seharusnya
c. bulanan/ C-1 bulan 0 100% #DIV
diterima (paling
lambat tgl 7)-12
antasan penyakit #DIV/0!

458089051.xlsx Page 35
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi

#DIV/0!

Pelaksanaan PE semua jml kasus DD yg

1 kasus 0 100% #DIV
kasus DD diinfo < 21 hari
jml lap PE DBD yg
Ketepatan laporan PE DD
2 laporan 0 100% diinfokan < 21 #DIV
(< 24 jam)
hari
Penyelidikan Epidemiologi jml kasus DBD yg
3 kasus 0 95% #DIV
(PE) penyakit DBD diinfo < 21 hari
Ketepatan laporan PE DBD jml lap PE DBD yg
4 (< 24 jam, > 24-48 jam, > laporan 0 90% diinfokan < 21 #DIV
48 jam)) hari
Cakupan pelaksanaan
fogging sesuai dengan jml pelaksanaan
5 kali 0 95% 100
standart (< 5 hari, 6-7 hari, fogging
>
PE1peny.
minggu)
Leptospirosis/suspek jml lap yg
6 AI/suspek laporan 0 95% diinfokan 2 x #DIV
Chikungunya/penyakit masa inkubasi
bersumber binatang
dan ISPA #DIV/0!
jml penderita
diare di satu
wilayah tertentu
1 Penemuan Penderita Diare orang 0 70% #DIV
dalam tahun yang
sama (270/1000
x jml penduduk)
jumlah kasus
pneumonia balita
Cakupan balaita dengan di satu wilayah
2 balita 0 60% #DIV
pneumonia yang ditangani kerja pada kurun
waktu yang sama
(3,61 % x balita)
A 100%

Jumlah pasien
Cakupan kusta yang selesai kusta ditemukan
1 balita 0 100% 100
pengobatan tahun
sebelumnya

itis #DIV/0!

Jumlah
Cakupan ibu hamil yang
1 Bumil 0 100% kunjungan ibu #DIV
dites HBS Ag
hamil (K1 Akses)

458089051.xlsx Page 36
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi

Jumlah bayi yang

Cakupan bayi yang
2 Bayi 0 100% lahir dari ibu #DIV
mendapat HBIG
HbsAg Positif

#DIV/0!
Cakupan pengobatan perkiraan jml
1 semua kasus Tb yang kasus 0 85% semua kasus TB #DIV
diobati (CDR) (insiden)
Angka Notifikasi semua jml penduduk
kasus TB yang diobati yang ada
2 kasus 0 100% #DIV
(CNR) per 100.000 disuatau wilayah
penduduk tertentu
angka keberhasilan jml semua kasus
3 pengobatan pasien TB kasus 0 90% TB yang diobati #DIV
semua kasus (TSR) dan dilaporkan
perkiraan kasus
TB RO (2,8% x
jml kasus Tb
cakupan penemuan kasus sensisitive obat)
4 kasus 0 70% #DIV
Tb resisten obat (TB-RO) + (12% x jumlah
kasus Tb paru
pengobatan
jumlah kasus TB
ulang)
resisten obat (TB
resistan
angka keberhasilan
rifampisin dan/
5 pengobatan TB resisten kasus 0 70% #DIV
TB MDR) yg
obat (TSR TB-RO)
memulai
pengobatan TB
jml
lina seluruh
kedua
pasien TB
persentase pasien TB yang
6 kasus 0 70% terdaftar #DIV
mengetahui status HIV
(ditemukan dan
diobati)
HIV dan AIDS #DIV/0!

jumlah tersangka
1 Kasus IMS yang ditemukan orang 0 100% kasus IMS dalam 100
waktu yang sama
jumlah kasus IMS
2 Kasus IMS yang diobati kasus 0 100% 100
yang ditemukan
Kasus IMS yang dirujuk ke Jml klien positif
3 kasus 0 100% 100
Klinik VCT IMS
Ibu Hamil yang dites HIV jml kunjungan
4 orang 0 100% #DIV
dan tahu hasilnya ibu hamil (k1)

458089051.xlsx Page 37
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi

jml klien yg
Jumlah klien yang dites
5 orang 0 100% datang di layanan #DIV
HIV
utk tes HIV

Jumlah klien positif HIV

jumlah klien yang
6 yang dirujuk ke layanan orang 0 100% 100
HIV positif
PDP
cakupan HIV positif yag jumlah klien yang
7 orang 0 100% 100
diskrining gejala TBC HIV positif

#DIV/0!
37% prevalensi
Jumlah penderita
nsi 1 kasus 0 6444 60% penduduk usia > 6565 #DIV
hipertensi
15 tahun
3,1 % prevalensi
s
2 Jumlah pasien DM kasus 0 900 100% penduduk usia > 1434 #DIV
15 tahun
laporan yg
3 Kelengkapan Laporan PTM lengkap 0 100% dikirim ke DKK 1 #DIV
th
tepat waktu (tgl
4 Ketepatan laporan PTM laporan 0 100% 10 setiap #DIV
bulannya)
0.33% dari
jumlah
Jumlah pasien gangguan
kunjungan pasien
5 jiwa yang dilayani di kasus 0.3069 93 0.33% 96 3128
setahun
puskesmas
sebelumnya di
puseksmas

MBANGAN #DIV/0!

TAN GIGI #DIV/0!

ΣSD/MI dikurangi
1 UKGS Tahap II di SD/ MI sekolah 0 100% sekolah tahap III #DIV
(2Kali/tahun)
2 UKGS (tahap III) di SD/MI sekolah 0 100% ΣSD/MI tahap III #DIV

DU (Pos Pembinaan Terpadu) #DIV/0!

jumlah anggota
jumlah
Keaktifan anggota aktif hadir ke
1 anggota 396 660 60% 494 125
posbindu posbindu setiap
aktif hadir
bulan

458089051.xlsx Page 38
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi
jumlah jenis
pemeriksaan
Jenis pemeriksaan jumlah jenis
2 462 660 70% anggota posbindu 494 107
posbindu pemeriksaan
TB,BB TD, IMT,
GD
adanya kegiatan
sebelum
pelaksanaan
Kegiatan sebelum
3 kegiatan 2 30% posbindu (misl. 0%
pemeriksaan posbindu
Senam, demo
masak, ceramah
kesh)-1
adanya dan
Sumber dana kegiatan tidaknya iuran
4 ada/tidak 0 100% #DIV
posbindu anggota posbindu
setiap bulannya

TAN MATRA #DIV/0!

Jumlah seluruh
calon jemaah haji
yang diperiksa di
wilayah kerja per
tahun
Jumlah calon jemaah haji
keberangkatan di
1 yang diperiksa orang 0 100% #DIV
wilayah kerja
kesehatannya
Puskesmas pada
periode Januari
Jumlah calon
sampai dengan
jemaah haji yang
Desember
mendapat tahun
lalu.
pembinaan
(penyuluhan,
pelatihan dan
rujukan) adalah
jumlah seluruh CJH
Jumlah CJH yang yang mendapatkan
pembinaan dari
mendapat pembinaan
2 orang 0 100% petugas Puskesmas #DIV
(Penyuluhan, Pelatihan & berupa penyuluhan
Rujukan) dan pelatihan
untuk semua
golongan umur dan
mendapatkan
rujukan untuk CJH
yang mempnyai
indikasi medis dan
berumur 60 tahun
ke atas

458089051.xlsx Page 39
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b Jumlah calon

c diisi
jemaah haji yang
risiko tinggi
ditangani adalah
jumlah CJH yang
diperiksa oleh
petugas Puskesmas
Jumlah CJH yg risiko tinggi
3 orang 0 100% yang mempunyai #DIV
ditangani indikasi medis dan
berumur 60 tahun
ke atas yang
mendapatkan
pemeriksaan
Jumlah jemaah
pokok,
haji yanglanjut dan
dilacak
khusus
adalah jumlah
semua jemaah
haji yang dilacak
Jumlah jamaah Haji yg
4 orang 0 100% kondisi #DIV
dilacak
kesehatannya
oleh petugas
Puskesmas
setelah kembali
dari tanah suci.
AAN #DIV/0!

jml rapat
1 Jumlah koordinasi linsek kali 0 100% #DIV
koordinasi linsek
jml kegiatan yang
dilakukan
Jumlah kemitraan dengan
institusi
2 institusi kesehatan dan kali 0 100% #DIV
kesehatan dan
pendidikan kesehatan
pendidikan
kesehatan
Jumlah kemitraan dengan
jml kegiatan
3 Ormas/LSM/Karang kali 0 100% #DIV
kemitraan
Taruna dll

TAN OLAH RAGA #DIV/0!

h Pembinaan kelompok potensial/

#DIV/0!
am kes.OR
Pendataan kelompok semua
kelompok/kl
1 potensial/ klub, dalam 0 100% kelompok/klub di #DIV
ub
kes.OR wil kerja pusk
kelomp/ klub
kesorga yg
Pemeriksaan kesehatan kelompok/kl
2 0 30% dilakukan #DIV
olahraga ub
pembinaan
kesorga

458089051.xlsx Page 40
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi

kelomp/ klub
kesorga yg
Penyuluhan kesehatan olah kelompok/kl
3 0 30% dilakukan #DIV
raga ub
penyuluhan
kesorga

anan Kesehatan Olahraga #DIV/0!

jml orang dlm

kelomp/klub yg
Konsultasi kesehatan
1 persentase 0 30% mendptkan #DIV
olahraga
konsultasi ke
sorga
jml jamaah haji
Pengukuran tingkat yg dilak
2 persentase 0 100% #DIV
kebugaran jasmani pengukuran
kebugaran
jml orang yg
Penanganan cedera dilakukan
3 persentase 0 10% #DIV
olahraga akut penangan cedera
olahraga akut

jml atlet yg
dilakukan
Pelayanan kesehatan pada
4 persentase 0 10% pelayanan kesh #DIV
event olahraga
pada event
olahraga

TAN KERJA #DIV/0!

arakat pekerja formal & informal yg

#DIV/0!
at kesehatan kerja
juml kasus
penyakit umum
pada pekerja
Kasus penyakit umum pada
1 kasus 0 100% yang diperiksa di #DIV
pekerja
wil kerja pusk
pada periode 1
(satu) tahun
juml kasus
diduga penyakit
akibat kerja pada
Kasus diduga penyakit pekerja yang
2 kasus 0 40% #DIV
akibat kerja pada pekerja diperiksa di wil
kerja pusk pada
periode 1 (satu)
tahun

458089051.xlsx Page 41
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi

juml kasus
kecelakaan akibat
kerja pada
Kasus kecelakaan akibat pekerja yang
3 kasus 0 5% #DIV
kerja pada pekerja ditangani di wil
kerja pusk pada
periode 1 (satu)
tahun
isasi kesehatan kerja bg pekerja
#DIV/0!
& formal min 2x/th
jlm frekuensi
pelatihan kader
Pelatihan kader kesehatan
1 lokasi 0 100% kesehatan kerja #DIV
kerja min 1x/th
di wil puskesmas
min 2x/tahun
Juml Pos UKK/
kel kerja/
Pembinaan nakes ke Pos perusahaan di wil
2 lokasi 0 100% #DIV
UKK min 2x/th pusk yang sudah
dibina min
2x/tahun
Juml cakupan Pos
Cakupan pos UKK UKK/ kel
berfungsi baik min 50% kerja/klinik
3 (Cakupan Pos UKK strata lokasi 0 50% perusahaan #DIV
Purnama dan Mandiri min mencapai strata
50%) purnama dan
mandiri
TAN INDRA/ MATA 100%

jumlah orang
yang diperiksa
visus di wilayah
Jumlah Penemuan kasus kerja Puskesmas
1 kasus 329 329 100% 329 100
kelainan refraksi pada periode
Januari sampai
dengan Desember
tahun lalu.

458089051.xlsx Page 42
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi

jumlah orang yang

diobati karena
Radang Saluran
Kelenjar Mata,
Konjungtivitis,
Kekeruhan Kornea,
Katarak, Gloukoma
Jumlah Penemuan kasus dll. Yang
2 penyakit mata yg diobati di kasus 229 229 100% berhubungan 229 100
Puskesmas dengan ketajaman
penglihatan di
wilayah kerja
Puskesmas pada
periode Januari
sampai dengan
Desember tahun
lalu.

jumlah orang yang

dirujuk ke sarana
kesehatan lebih
tinggi karena
ketidakmampuan
puskesmas dalam
menangani Radang
Saluran Kelenjar
Mata,
Konjungtivitis,
Jumlah kasus penyakit Kekeruhan Kornea,
3 kasus 372 372 100% 372 100
mata yang dirujuk Katarak, Gloukoma
dll. Yang
berhubungan
dengan ketajaman
penglihatan di
wilayah kerja
Puskesmas pada
periode Januari
sampai dengan
Desember tahun
lalu.

458089051.xlsx Page 43
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi

jumlah orang yang

diobati kesehatan
telinga mengenai
pendengaran yang
meliputi Otitis
Eksterna, Serumen,
Otitis Media,
Mastoiditis,
Jumlah Penemuan kasus
Perforasi Membran
4 penyakit telinga yg diobati kasus 167 167 100% Timpani, Tuli, 167 100
di Puskesmas Gangguan lain
Telinga Tengah dll.
di wilayah kerja
Puskesmas pada
periode Januari
sampai dengan
Desember tahun
lalu.

jumlah orang yang

dirujuk ke sarana
kesehatan lebih
tinggi karena
ketidakmampuan
puskesmas dalam
menangani
penyakit Telinga
seperti : Otitis
Eksterna, Serumen,
Jumlah kasus penyakit Otitis Media,
5 kasus 23 23 100% 23 100
telinga yang dirujuk Mastoiditis,
Perforasi Membran
Timpani, Tuli,
Gangguan lain
Telinga Tengah dll.
di wilayah kerja
Puskesmas pada
periode Januari
sampai dengan
TAN LANSIA Desember tahun
#DIV/0!
lalu
Σ rata-rata pra
lansia yang
1 Pra lansia diperiksa orang 0 40% #DIV
diperiksa dalam
satu tahun
Σrata-rata lansia
2 Lansia diperiksa orang 0 65% yang diperiksa #DIV
dalam satu tahun

458089051.xlsx Page 44
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi
Σ poksila yg
Posyandu lansia yg dibina dikunjungi
3 poksila 0 90% #DIV
& dikunjungi minimal 8x dalam
satu tahun
TAN TRADISIONAL
pembinaan #DIV/0!
pelayanan kesh
tardisional dilak
oleh petugas
pusk thd layanan
Pembinaan penyehatan
1 kegiatan 0 100% kesh tardisional #DIV
tradisional di wil kerjanya yg
meliputi yankes
tradisional
empiris dan
komplementer

HATAN PERORANGAN (UKP) #DIV/0!

INAP #DIV/0!
BOR = Kesesuaian jumlah
1 pasien dengan tempat pasien 0 100% idealnya 75% #DIV
tidur
idealnya 3-6 hari
2 LOS = Jumlah Hari rawat hari 0 100% #DIV
keluar.

3 TOI hari 0 100% idealnya 1-3 hari #DIV

BERSALIN #DIV/0!
BOR = Kesesuaian jumlah
1 pasien dengan tempat pasien 0 100% idealnya 75% #DIV
tidur
idealnya 3-6 hari
2 LOS = Jumlah Hari rawat hari 0 100% #DIV
keluar.

3 TOI hari 0 100% idealnya 1-3 hari #DIV

an Pengobatan / Perawatan
#DIV/0!

nistrasi Pelayanan
#DIV/0!

Ada & terisi lengkap buku

buku register ,
1 register, CM pasien dan buku 0 100% #DIV
cat medis, IC
inform consent

458089051.xlsx Page 45
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi
ada 5 SOP utk
penangan
Adanya SOP kegiatan
2 SOP 0 100% penyakit DB, #DIV
untuk jenis pelayanan
diare, ISPA, DM,
Hipertensi)
bagan alur pasien
yg dipasang
didinding
3 Adanya bagan alur pasien buah 0 100% #DIV
puskesmas (min.
60 x 90 cm) dan
pusk telah
dibingkai
menempelkan
Adanya informasi jenis dan PERDA tarif
4 biaya pelayanan yang buah 0 100% terbaru #DIV
disediakan didinding/ papan
pengumuman
puskesmas
nganan Pasien #DIV/0!

rata-rata jml
Jumlah Kunjungan Rawat kunjungan rajal
1 kunjungan 0 100% #DIV
Jalan (lama) (lama) selama 3
tahun terakhir
15% dari jumlah
Jumlah Kunjungan Rawat
2 kunjungan 0 100% penduduk diwil #DIV
Jalan (baru)
kerja puskesmas
jumlah
keseluruhan
Jumlah kasus GD yang
3 kasus 0 100% pasien GD #DIV
ditangani di puskesmas
setahun
jumlah di
puskesmas
keseluruhan
Jumlah kasus GD yang
4 kasus 9 100% pasien GD 0%
dirujuk ke RS
setahun di
puskesmas
njang Pelayanan #DIV/0!
puskesmas
memiliki
Kelengkapan peralatan peralatan medis
1 check list 0 100% #DIV
Medis sesuai standar dan non medis di
5 ruangan
(proesentase)
ketersediaan
peralatan medis
kelengkapan peralatan
dan non medis di
2 medis dan non medis di check list 0 100% #DIV
R. GD sesuai
ruang gawat darurat
permenkes 75 th
2014

PERKESMAS #DIV/0!

458089051.xlsx Page 46
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi
2,66 % jml
Sasaran keluarga binaan di
1 keluarga 0 2.66% keluarga miskin #DIV
wilayah kerja puskesmas
di wil kerja (KK)
Cakupan pencapaian Jumlah sasaran
2 kel. binaan 0 100% #DIV
Perkesmas perkesmas

KEFARMASIAN #DIV/0!

penataan obat di
ruang obat sudah
Penataan obat di ruang
1 check list 0 100% sesai jenis #DIV
obat Puskesmas
sediaan dan
menurut abjad
penataan obat di
gudang obat
sudah sesuai
jenis sediaan dan
Penataan obat di gudang menurut abjad,
2 check list 0 100% #DIV
obat Puskesmas sistem FIFO dan
FEFO, serta ada
kartu stok yang
terisi dengan
peracikan obat
benar
non racikan
3 Meracik obat non racikan check list 0 100% (tablet, kapsul, #DIV
syrup) sesuai
daftar tilikobat
peracikan
4 Meracik obat racikan check list 0 100% racikan (puyer) #DIV
sesuai daftar tilik
ditemukan
pengemasan dan
pelabelan obat
Pengemasan dan pelabelan
5 check list 0 100% sudah #DIV
obat
dilaksanakan
denganbenar
sesuai daftar tilik
ditemukan
penyerahan obat
6 Penyerahan obat check list 0 100% yang sudah #DIV
dilaksanakan
sesuai dftar tilik
penataan obat di
ruang obat sudah
Penyimpanan/Penataan
7 check list 0 100% sesai jenis #DIV
vaksin
sediaan dan
menurut abjad

458089051.xlsx Page 47
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi

penulisan resep
sesuai WHO, per
lembar maks 3R/,
Penulisan resep yang peresepan
8 resep 0 100% #DIV
rasional antibiotik <30%
serta injeksi <
10% keseluruhan
resep

UM #DIV/0!

trasi Pelayanan
#DIV/0!

puskesmas harus
mempunyai 34
Adanya SOP pemeriksaan
1 SOP 0 100% jenis SOP pemerk #DIV
laboratorium
lab dan harus
dibukukan
didapatkan buku
Tersedia & terisi buku
2 Buku 0 100% register lab dan #DIV
register lab.
terisi lengkap
didapatkan
Tersedia & terisi blanko
blanko hasil
3 hasil pemeriksaan Blangko 0 100% #DIV
pemeriksaan lab
laboratorium
dan terisi lengkap

didapatkan
Tersedia & terisi blanko blanko rujukan
4 rujukan internal dan Blangko 0 100% internal dan #DIV
eksternal ekstrenal dan
terisi lengkap
Tersedia & terisi buku stok tersedianya buku
an 5 Buku 0 100% #DIV
reagen stok reagen
saa
#DIV/0!

Pra Analitik #DIV/0!

ada blanko
Formulir permintaan permintaan
1 checklist 0 100% #DIV
pemeriksaan telah ditandai pemeriksaan dan
diisi lengkap
458089051.xlsx Page 48
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi

ada blanko
checklist
2 persiapan pasien checklist 0 100% #DIV
persiapan pasien
dan terisi lengkap

ada blanko
checklist
pengambilan dan pengambilan dan
3 daftar tilik 0 100% #DIV
penerimaan spesimen penerimaan
spesimen dan
terisi lengkap
didapatkan
pengelolaan
spesimen
dilakukan sesuai
persyaratan,
kondisi
4 penanganan spesimen daftar tilik 0 100% penyimpanan #DIV
spesimen sudah
tepat dan
penanganan
spesimen sudah
benar utk
pemrik2 khusus.
kondisi sampel
memenuhi
persyaratan,
persiapan sampel untuk identifikasi
5 daftar tilik 0 100% #DIV
analisa sampel sudah
benar dan vol
sampel sudah
cukup

Analitik #DIV/0!

ada
reagen/media
memenuhi syarat,
masa kadaluarsa
tidak melampaui,
1 Persiapan reagen/ media daftar tilik 0 100% cara pelarutan #DIV
atau
pencampuran
sudah benar dan
cara pengenceran
sudah benar

458089051.xlsx Page 49
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi

semua peralatan
lab yg digunakan
bersih, memnuhi
syarat, pipet yg
2 Pipetasi reagen dan sampel daftar tilik 0 100% digunakan sudah #DIV
dikalibrasi dan
urutan prosedur
diikuti dengan
benar
didapatkan suhu
inkubasi sesuai
dengan
3 Inkubasi daftar tilik 0 100% #DIV
persyaratan dan
wktu inkubasi
tepat

didapatkan alat/
intrumen
berfungsi dengan
baik (dapat
4 Pemeriksaan daftar tilik 0 100% #DIV
dipercaya) hasil
pemeriksaan
fungsi dan hasil
perawatannya

didapatkan
perhitungan,
pengukuran,
5 Pembacaan Hasil daftar tilik 0 100% #DIV
identifikasi dan
penilaian sudah
benar sesuai SOP

Pasca Analitik #DIV/0!

form hasil
pemriksaan lab
bersih terbaca
degan jelas dan
1 Pelaporan hasil daftar tilik 0 100% #DIV
hasil yang ditulis
sesuai dengan
blanko
permintaan
ng Pelayanan
#DIV/0!

458089051.xlsx Page 50
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi
tersedia reagen
sesuai jumlah dan
1 Reagen yg siap pakai jumlah 0 100% #DIV
spesifikasi, tidak
kadaluarsa
tersedia APD
berupa jas lab,
masker dan
2 Alat Pelindung Diri jumlah 0 100% #DIV
sarung tangan
dan digunakan
saat bekerja
tersedia
pemeriksaan lab
sederhana sesuai
3 Sarana pemeriksaan alat/sarana 0 100% #DIV
standar
pelayanan kesh
dasar
tersedia sarana
pengelolaan
limbah cair dan
Sarana Pengelolaan
4 alat/sarana 0 100% terpisah dari #DIV
Limbah tersendiri
saluran
pembuangan air
(selokan)
atan Mutu Pelayanan
#DIV/0!
tersedia tenaga
1 Tersedianya tenaga Analis jumlah 0 100% analis dengan #DIV
kompetensi dasar
tenaga analis
melaksanakan
Kepatuhan petugas analis
2 check list 0 100% pemeriksaan di #DIV
terhadap SOP
lab pusk sesuai
dengan SOP

kesiapan tenaga
Kesiapan tenaga analis analus sesuai jam
3 sesuai jam pelayanan check list 0 100% pelayanan #DIV
puskesmas puskesmas
(08.00 s/d 13.00)

458089051.xlsx Page 51
 PERMENKES 44/2016

Cakupan
a Pencapaia
Kegiatan Satuan Target sasaran
tan n Su
Variabel
varia
3 4 5 6 7

∑ a*b a b c diisi

telah
dilaksanakan
kalibrasi pada
tahun tersebut
untuk semua alat
laboratorium di
4 Pelaksanaan Kalibrasi alat 0 100% #DIV
puskesmas
dengan
dibuktikan
adanya sertifikat
kalibrasi alat
laboratorium

Telah
dilaksanakan
Pemantapan
Mutu Internal
dan Eksternal
pada tahun
tersebut oleh
puskesmas
Pelaksanaan Pemantapan dengan
5 Mutu Internal ( PMI ) dan jumlah 0 100% dibuktikan #DIV
Eksternal ( PME adanya laporan
pelaksanaan
Pemantapan
Mutu Internal
(PMI) dan
sertifikat
Pemantapan
Mutu Eksternal
(PME)

458089051.xlsx Page 52