Kepada :
Guru Besar,
Sk. Kebu Baru Nabawan.
Saya dengan ini *( memberi kebenaran/ tidak memberi kebenaran ) kepada pihak
sekolah atau wakilnya memberi apa-apa rawatan atau pertolongan cemas kepada anak
jagaan jika didapati perlu.
………………………………………. …………………………………..
Nama :…………………………………………. Nama :………………………….
Tarikh : ……………………… I/C :……………………………..
Tarikh : ………………………...