PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH

Jl. Brig. Jend. H,Hasan Basry No.1 Telp. (0511) 6710000 Fax. (0511) 6710018
BANJARMASIN 70125

IDENTITAS PASIEN
No. RM : 344772
FORMULIR ASUHAN GIZI Nama : Ny. A
Tgl. Lahir : 31/12/1943
Umur : 76 tahun

DIAGNOSIS MEDIS
Melena + AKI, Bacteri Infection
ASSESMENT GIZI/PENGKAJIAN
Antropometri
Tinggi Badan (cm) Berat Badan (kg)
= 105,73 + (2,09 X ULNAkiri) = IMT ( kg/m2) X TB (m)2
= 105,73 + (2,09 X 23) = 17,5 X 2,34
= 153,8 cm = 40,9 kg.
IMT (kg/m2)
= (LLA X 1,1) – 6,7
= (22 X 1,1) – 6,7
= 17,5 kg/m2 (gizi kurang)
BIOKIMIA
Pemeriksaan
Nilai Normal Keterangan
Urin/Darah
Leukosit (WBC) 11,9 ribu/ml 5,0-10 ribu/ml Tinggi
Hemoglobin (HGB) 11,6 g/dl 12-14 g/dl Normal
Trombosit (PLT) 233 ribu/ml 150-400 ribu/ml Normal
Ureum 173,1 mg/dl 10-50 mg/dl Tinggi
Kreatinin 2,0 mg/dl <1,5 mg/dl Tinggi
ALT-GPT 16 u/L 10-32 u/L Normal
AST-GOT 41 u/L 8-31 u/L Tinggi
GDP 105 mg/dl <110 mg/dl Normal
KLINIK/FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah, mual dan diare cair >3x/hari.
b. Vital Sign :
Pemeriksaan Nilai Normal
Tekanan Darah (mmHg) 130/80 mmHg 120/80 mmHg
Respirasi (x/menit) 23 x/menit 18-22 x/menit
Nadi (x/menit) 103 x/menit 80-100 x/menit
Suhu (C) 36,5C 36 – 37,5C
RIWAYAT GIZI

a. Alergi Makanan : -
b. Pola Makan : Bubur 3-4 sdm/3 kali per hari @100 gr; lauk hewani 3 kali per
hari: telur @55 gr Ikan @35 gr; lauk nabati : tahu/tempe 1 kali per hari @50 gr; sayur
1 centong/1 kali per hari @100 gr; buah 3 kali per hari @100 gr.
c. Asupan Makan
SMRS RS
Zat Gizi Kebutuhan
Nilai % Nilai %
Energi (kkal) 961,2 kkal 64,1 % 573 kkal 38,3 % 1495,1 kkal
Protein (g) 31,3 g 95,7 % 28,3 g 86,5 % 32,7 g
Lemak (g) 27,91 g 86,3 % 32,2 g 100 % 33,2 g
Karbohidrat (g) 168,72 g 63,3 % 43,1 16,1 % 266,5 g
RIWAYAT PERSONAL
a. Keluhan Umum : Nyeri perut, batuk disertai sesak nafas, mual,
diare hitam cair dan badan lemah
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Melena + AKI, Bakteri Infeksi
c. Riwayat Penyakit : DM
d. Riwayat Penyakit Keluarga :-
DIAGNOSA GIZI / MASALAH

NI – 5.4
Penurunan kebutuhan zat gizi protein yang berkaitan dengan gangguan fungsi ginjal
ditandai nilai laboratorium kreatinin (2,0 mg/dl) yang melebihi batas normal.

NI – 2.1
Kekurangan intake makanan dan minuman oral berkaitan dengan kurangnya nafsu
makan pasien dikarenakan batuk yang terus menerus disertai sesak nafas ditandai
dengan hasil recall riwayat makan di rumah sakit yang kurang dari kebutuhan yaitu
energi defisit sebanyak (38,3%).
INTERVENSI GIZI
a. Terapi Diet
 Jenis Diet : Diet Diabetes Mellitus, Rendah Protein
 Bentuk makanan : Lunak
 Cara pemberian : Oral
b. Tujuan Diet
 Mempertahankan kadar glukosa darah agar tetap normal
 Memberikan makanan secukupnya tanpa memberatkan fungsi ginjal
 Menurunkan kadar ureum darah
 Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit
 Memperbaiki status gizi optimal dan mempercepat penyembuhan
c. Syarat Diet
 Energi cukup untuk mencegah katabolisme yaitu sebanyak 1227 kkal
 Protein disesuaikan dengan katabolisme protein yaitu sebanyak 32,7 g
 Lemak cukup yaitu sebanyak 27,2 g
 Karbohidrat sisa dari kebutuhan energi total yaitu sebanyak 211,6 g
 Penggunaan gula murni dalam minuman dan makanan tidak diperbolehkan
kecuali jumlahnya sedikit sebagai bumbu.
 Penggunaan gula alternatif dalam jumlah yang terbatas (contoh: fruktosa, gula
alkohol, aspartam, sakarin dll)
 Asupan serat dianjurkan 5 g/hari dengan menggunakan serat larut air yang
terdapat dalam sayur dan buah.
 Cairan, sebagai pengganti cairan yang keluar melalui diare +500 ml
 Menghindari makanan yang terlalu berlemak, terlalu manis, terlalu asam dan
berbumbu tajam.
 Makanan diberikan dalam porsi kecil.
d. Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi
(Perkeni, 2015)
 BMR
= 25 X BBA
= 25 x 40,9
= 1022,5 kkal
  Koreksi umur
= 20% X BMR
= 20% X 1022,5
= 204,50
 Faktor aktifitas
= 10% X BMR
= 10% X 1022,5
= 102,25
 Faktor stress
= 20% X BMR
= 20% X 1022,5
= 204,50
 TEE
= BMR – FU + FA + FS
= 1022,5 – 204,50 + 102,25 + 204,50
= 1227 kkal/hari
 Protein
= 0,8 X Kg/BB
= 0,8 X 40,9
= 32,7 g 32,7 X 4 X 100 = 10,6 %
1227
 Lemak
= 20% X (1227/9)
= 20% X 136,3
= 27,2 g
 Karbohidrat
= 100% – (10,6% + 20%) X (1227/4)
= 69,4% X (1227/4)
= 211,6 g
MONITORING DAN EVALUASI
Yang diukur Pengukuran Evaluasi/Target
Awal dan akhir
Antropometri TB dan BB Normal
kasus
Leukosit, ureum, kreatinin
Biokimia Disesuaikan Normal
dan AST-GOT
Keadaan Umum, TD, RR,
Klinik Setiap hari Normal
Suhu dan Nadi
Energi, protein, lemak dan Min. 80% dari
Asupan Zat Gizi Setiap hari
karbohidrat. kebutuhan pasien

Banjarmasin, Desember 2019

Mengetahui, Mahasiswa,
Clinical Instruktur

Alfan Bakhtiarsyah, S.Gz Evi Fitria