SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ............................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................
Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa , saya BERTAQWA KEPADA TUHAN
YANG MAHA ESA.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa pengaruh dan paksaan dari
siapapun juga.

Desa Burai, Februari 2020

Mengetahui Saya yang menyatakan
Kepala Desa Desa Burai
Meterai
Rp. 6000,-

ERIK ASRILLAH Am, Kep .........................................

 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN
BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ............................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................
Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa , saya akan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhineka Tunggal Ika.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa pengaruh dan paksaan dari
siapapun juga.

Desa Burai, Februari 2020

Mengetahui Saya yang menyatakan
Kepala Desa Desa Burai
Meterai
Rp. 6000,-

ERIK ASRILLAH Am, Kep ........................................

 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ............................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................
Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa , saya bukan pengurus partai politik.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa pengaruh dan paksaan dari
siapapun juga.

Desa Burai, Februari 2020

Mengetahui Saya yang menyatakan
Kepala Desa Desa Burai
Meterai
Rp. 6000,-

ERIK ASRILLAH Am, Kep ........................................

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU SEBAGAI PERANGKAT DESA
DESA BURAI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ............................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................
Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa , saya bersedia bekerja penuh waktu
sebagai Perangkat Desa Desa Burai.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa pengaruh dan paksaan dari
siapapun juga.

Desa Burai, Februari 2020

Mengetahui Saya yang menyatakan
Kepala Desa Desa Burai
Meterai
Rp. 6000,-

ERIK ASRILLAH Am, Kep .........................................

 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BEKERJASAMA DENGAN KEPALA DESA DESA BURAI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ............................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................
Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, saya sanggup

bekerjasama dengan Kepala Desa Desa Burai.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa pengaruh dan paksaan dari
siapapun juga.

Desa Burai, Februari 2020

Mengetahui Saya yang menyatakan
Kepala Desa Desa Burai
Meterai
Rp. 6000,-

ERIK ASRILLAH Am, Kep .........................................

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTAMPAT TINGGAL DI WILAYAH
DESA BURAI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ............................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................
Agama : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, saya bersedia bertempat tinggal di
Wilayah Desa Burai.

Demikian Surat Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa pengaruh dan paksaan dari
siapapun juga.

Desa Burai, Februari 2020

Mengetahui Saya yang menyatakan
Kepala Desa Desa Burai
Meterai
Rp. 6000,-

ERIK ASRILLAH Am, Kep .........................................

 SURAT LAMARAN
Desa Burai, Februari 2020

Hal : Kepada Yth,

Permohonan diangkat menjadi Bapak Kepala Desa Desa Burai
Peragkat Desa Desa Burai Kec. Tanjung Batu melalui Ketua Panitia Pengisian
Kabupaten Ogan Ilir Lowongan Perangkat Desa Desa Burai
Di-tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan diangkat menjadi Perangkat Desa Desa Burai Kecamatan
Tanjung Batu Kabupaten Ogan Ilir.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan;
a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK);
b. Fotokopi Ijazah yang dimiliki yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
c. Fotokopi akte kelahiran yang dilegalisasi oleh Kantor Catatan Sipil;
d. Surat Keterangan sehat dari Dokter Pemerintah;
e. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
f. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah.
g. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 6 lembar.
h. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
i. Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Bhineka Tunggal Ika;
j. Surat Pernyataan Bukan Pengurus Partai Politik;
k. Surat Pernyataan Bersedia Bekerja Penuh Waktu Sebagai Perangkat Desa;
l. Surat Pernyataan Sanggup Bekerjasama dengan Kepala Desa Desa Burai;
m. Surat Pernyataan Bersedia Bertempat Tinggal di Wilayah Desa Burai;

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya atas terkabulnya permohonan ini
sebelum dan sesudahnya dihaturkan terima kasih
Hormat saya

Meterai
Rp. 6000,-

..............................
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap (sesuai Ijasah)

2. Tempat Lahir/Tgl. Lahir

3. Jenis Kelamin

4. Agama

a. Alamat
b. Kelurahan/Desa Desa Burai
c. Kecamatan Tanjung Batu
Alamat Rumah
5.
(sesuai KTP) d. Kabupaten/Kota Ogan Ilir
e. Propinsi/ kode pos Sumatera Selatan / 30664
f. Telp / HP

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

c. Rambut
Keterangan d. Bentuk Muka
6.
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri khas -
g. Cacat Tubuh -

7. Kegemaran (Hobby) -

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan
Sttb/
Nama
No. Tingkat Jurusan Tanda Lulus/ Tempat
Pendidikan
Ijazah Tahun
A B C D E f
1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. S1
 2. Kursus/ Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
Lamanya Ijazah/Tanda
Nama Kursus/ (Tgl/Bln/Thn Lulus/Surat
No. Tempat Keterangan
Latihan S.D. Keterangan
Tgl/Bln/Thn) Tahun
A B C D E f

III. RIWAYAT PEKERJAAN

Mulai Bekerja(Tgl)
No. Nama Instansi Jabatan Berhenti (Tgl)
A B C D E

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Desa Burai, Februari 2020

Yang Membuat,