Anda di halaman 1dari 31

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Rheumatoid arthritis (RA) merupakan suatu penyakit autoimun
dimana persendian mengalami peradangan sehingga terjadi
pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan kerusakan
bagian dalam sendi.1 Penyebab dari RA terkait dengan keterlibatan
persendian simetrik poliartikular, manifestasi sistemik dan tidak dapat
disembuhkan. RA diduga akibat dari disregulasi sistem imun tubuh
sehingga manifestasinya sistemik. Manifestasi sistemik yang timbul yaitu
vaskulitis, inflamasi pada mata, disfungsi saraf, penyakit kardiopulmoner,
limphadenopati dan splenomegali. Angka kejadian rheumatoid arthritis
sering terjadi pada wanita daripada pria, dengan rasio 6 : 1 pada usia 15 –
45 tahun, di atas 60 tahun diperkirakan seimbang.1,2
Prevalensi penyakit rheumatoid arthritis bervariasi. Prevalensi RA
di Kanada sekitar 1,0%, Amerika Serikat sekitar 0,6% pada kaukasia
dewasa, Australia, Selandia Baru dan Belanda memiliki prevalensi lebih
tinggi sekitar 2,4- 2,6%. Prevalensi RA di Indonesia, berdasarkan survei
epidemiologi di Bandungan Jawa Tengah sekitar 0,3%, Malang Jawa
Timur dengan usia diatas 40 tahun prevalensinya sekitar 0,5% di daerah
Kotamadya dan 0,6% di daerah Kabupaten.3
Berdasarkan dari American College of Rheumatology, kriteria
diagnosis rheumatoid arthritis yaitu terjadinya kekakuan pada pagi hari di
daerah persendian dan sekitarnya, sekurangnya selama 1 jam sebelum
perbaikan maksimal. Selain itu adanya pembengkakan pada jaringan lunak
atau persendian sekurang-kurangnya 3 sendi secara bersamaan.
Pengobatan pada rheumatoid arthritis untuk mengurangi inflamasi yang
terjadi serta menghambat proses penyakit digunakan OAINS,
kortikosteroid dan DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs).1,4
Pemberian OAINS yang bekerja menghambat sintesis
prostaglandin dan memiliki efek analgetik dan antiinflamasi tidak mampu
memperlambat progresi penyakit atau mencegah erosi tulang atau

1
deformitas sendi. OAINS awalnya dipandang sebagai inti dari semua
terapi rheumatoid arthritis, tetapi saat ini dipertimbangkan sebagai terapi
tambahan untuk manajemen gejala yang tidak terkontrol. Berdasarkan
pengalaman beberapa individu lebih berespon dengan penggunaan OAINS
tertentu. Pemilihan OAINS harus didasarkan pada kebutuhan spesifik
pasien dan penggunaan obat lain secara bersamaan.4

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi

(RA) adalah penyakit autoimun dengan proses inflamasi kronik


dan progesif yang ditandai dengan poliarthritis perifer dan simetris.
Keduanya pada umumnya merupakan akibat dari inflamasi arthritis dan
kerusakan sendi, serta gangguan fisik. Karena RA merupakan penyakit
sistemik, RA menimbulkan berbagai manifestasi ekstraarticular, termasuk
kelelahan, nodul pada lapisan subcutaneous, lung involvement, pericarditis,
neuropati perifer, vaskulitis, dan keabnormalan dari hematologi.1,2
2.2 Etiologi dan Predisposisi
a. Faktor Rheumatoid Arthritis Genetik
Penyebab penyakit rheumatoid arthritis (RA) belum
diketahui secara pasti. Terdapat interaksi yang kompleks antara
faktor genetik dan lingkungan. Faktor genetik berperan penting
terhadap kejadian RA, dengan angka kepekaan dan ekspresi
penyakit sebesar 60%. Hubungan HLA class II histocompatibility
antigen, DRB1-9 beta chain (HLA-DRB1) dengan kejadian RA
telah diketahui dengan baik, walaupun beberapa lokus non-HLA
juga berhubungan dengan RA seperti daerah 18q21 dari gen
TNFRSR11A yang mengkode aktivator reseptor nuclear factor
kappa B (NF-κB).2
Gen ini berperan penting dalam resorpsi tulang pada RA.
Faktor genetik juga berperanan penting dalam terapi RA karena
aktivitas enzim seperti methylenetetrahydrofolate reductase dan
thiopurine methyltransferase untuk metabolisme methoraxate dan
azathioprine ditentukan oleh faktor genetik. Pada kembar
monozigot mempunyai angka kesesuaian untuk berkembangnya
RA lebih dari 30% dan pada orang kulit putih dengan RA yang
mengekspresikan HLA-DL1 atau HLA-DR4 mempunyai angka
kesesuain sebesar 80%.2
b. Hormon Seks

3
Prevelansi RA lebih besar pada perempuan dibandingkan
dengan laki-laki, sehingga diduga hormon seks berperanan dalam
perkembangan penyakit ini. Pada observasi didapatkan bahwa
terjadi perbaikan gejala RA selama kehamilan. Perbaikan ini
diduga karena adanya aloantibodi dalam sirkulasi maternal yang
menyerang HLA-DR sehingga terjadi hambatan fungsi epitop
HLA-DR yang mengakibatkan perbaikan penyakit. Selain itu,
terdapat juga perubahan profil hormon. Placental corticotropin
releasing hormone secara langsung menstimulasi sekresi
dehidroepiandrosteron (DHEA), yang merupakan androgen utama
pada perempuan yang dikeluarkan oleh sel-sel adrenal fetus.2
Androgen bersifat imunosupresi terhadap respon imun
selular dan humoral. DHEA merupakan substrat penting dalam
sintesis estrogen plasenta. Estrogen dan progesteron menstimulasi
respon imun humoral (Th2) dan menghambat respon imun selular
(Th1). Oleh karena pada RA respon Th1 lebih dominan sehingga
estrogen dan progesteron mempunyai efek yang berlawanan
terhadap perkembangan RA. Pemberian kontrasepsi oral
dilaporkan mencegah kemungkinan RA atau berhubungan dengan
penurunan insiden RA yang lebih berat.2
c. Faktor Infeksi
Beberapa virus dan bakteri diduga sebagai agen penyebab.
Organisme diduga menginfeksi sel induksi sel (host) dan merubah
reaktivitas atau respon sel T sehingga mencetuskan timbulnya
penyakit. Walaupun belum ditemukan agen infeksi yang secara
nyata terbukti sebagai penyakit.1,2

Tabel 1. Agen Infeksi yang Diduga sebagai Penyebab RA

Agen infeksi Mekanisme patogenik


Mycoplasma Infeksi sinovial langsung,

4
superantigen
Parvovirus B19 Infeksi sinovial langsung
Retrovirus Infeksi sinovial langsung
Enteric bacteria Kemiripan molekul
Mycobacteria Kemiripan molekul
Epstein-Barr Virus Kemiripan molekul
Bacterial Cell Walls Aktivasi mikrofag

d. Protein heat shock (HSP)


HSP adalah protein yang diproduksi oleh sel pada semua
spesies sebagai respon terhadap stress. Protein ini mengandung
untaian (sequence) asam amino homolog. HSP tertentu manusia
dan HSP mikobacterium tuberkulosis mempunyai untain 65% yang
homolg. Hipotesisnya adalah antibodi dan sel T mengenali epitop
HSP pada agen infeksi dan sel host. Hal ini memfasilitasi reaksi
silang limfosit dengan sel host sehingga mencetuskan reaksi
imunologis. Mekanisme ini dikenal sebagai kemiripan molekul
(molecular mimcry).1,3

2.3 Anatomi dan Fisiologi sendi


Beberapa komponen penunjang sendi:

 Kapsula sendi adalah lapisan berserabut yang melapisi sendi. Di bagian


dalamnya terdapat rongga.
 Ligamen (ligamentum) adalah jaringan pengikat yang mengikat luar ujung
tulang yang saling membentuk persendian. Ligamentum juga berfungsi
mencegah dislokasi.
 Tulang rawan hialin (kartilago hialin) adalah jaringan tulang rawan yang
menutupi kedua ujung tulang. Berguna untuk menjaga benturan.
 Cairan sinovial adalah cairan pelumas pada kapsula sendi.
Macam-macam persendian berdasarkan pergerakannya :

A. Sinartrosis

5
Adalah persendian yang tidak memperbolehkan pergerakan.
Dapat dibedakan menjadi tiga:5
a. Sinartrosis sinfibrosis (sindemosis): sinartrosis yang tulangnya
dihubungkan jaringan ikat fibrosa. Contoh: persendian tulang tengkorak,
antara gigi dan rahang, antara radius dan ulna
b. Sinartrosis sinkondrosis: sinartrosis yang dihubungkan oleh tulang rawan.
Contoh: hubungan antarsegmen pada tulang belakang.
c. Sinostosis : Persambungan tulang dipisahkan oleh jaringan tulang
misalnya persambungan pada os ilium, os iskium,dan os pubikum
B. Diartrosis
Diartrosis adalah persambungan antara dua tulang atau lebih yang
memungkinkan tulang-tulang bergerak satu sama lain. Diantara tulang-tulang
yang bersendi tersebut terdapat rongga yang disebut kavum artikulare.
Diartrosis ini juga disebut sebagai sendi sinovial yang tersusun atas bonggol
sendi (kapsul retikuler), bursa sendi dan ikat sendi (ligamentum).

Dapat dikelempokkan menjadi:

 Sendi peluru: persendian yang memungkinkan pergerakan ke segala arah.


Contoh: hubungan tulang lengan atas dengan tulang belikat.
 Sendi pelana: persendian yang memungkinkan beberapa gerakan rotasi,
namun tidak ke segala arah. Contoh: hubungan tulang telapak tangan dan
jari tangan.
 Sendi putar: persendian yang memungkinkan gerakan berputar (rotasi).
Contoh: hubungan tulang tengkorak dengan tulang belakang I (atlas).
 Sendi luncur: persendian yang memungkinkan gerak rotasi pada satu
bidang datar. Contoh: hubungan tulang pergerlangan kaki.
 Sendi engsel: persendian yang memungkinkan gerakan satu arah. Contoh:
sendi siku antara tulang lengan atas dan tulang hasta.
C. Amfiartosis
Persendian yang dihubungkan oleh jaringan tulang rawan sehingga
memungkinkan terjadinya sedikit gerakan. Misalnya sendi sacro iliaka dan
sendi- sendi antara corpus vertebra. Sendi sinovial umumnya dijumpai pada

6
ekstremitas. Pada sendi ini ditemukan adanya celah sendi, rawan sendi,
membran sinovium serta kapsul sendi

D. Simfisis
Tulang dihubungkan oleh jaringan tulang rawan yang berbentuk seperi
cakram. Contoh: hubungan antara ruas-ruas tulang belakang.

Gambar 1. Sendi synovial

2.4 Peran Sinovium Dalam Kerusakan Sendi

Sinovium merupakan bagian penting dari sendi diartrodial dan secara


fisiologis berfungsi dalam transpor nutrien ke dalam rongga sendi serta
mengeluarkan sisametabolismenya, membantu stabilitas sendi dan bersifat low-
friction lining. Secara normal, sinovium diharapkan mampu memelihara,
mendukung dan mengganti substansi yang diperlukan dalam kerja sendi sebagai
suatu organ sepanjang hidup individu yang bersangkutan. Perubahan- perubahan
yang terjadi pada sinovium tentu saja akan sangat berpengaruh terhadap sendi.4
Sebagian besar perubahan tersebut disebabkan oleh peningkatan dari
volume sinovium itu sendiri seperti perubahan dari jumlah dan komposisi dari sel
yang secara normal ditemukan pada sinovium yaitu sinoviosit, fibroblast,
makrofag, sel mast, sel vaskular dan sel limfatik ataupun adanya infiltrasi sel- sel
tertentu ke dalam sinovium .Peranan sinovium dalam kerusakan sendi pada
berbagai penyakit memiliki mekanisme yang berbeda. Pada RA ditemukan pada

7
sinovium adanya hyperplasia yang didominasi oleh sel sinoviosit A dan sinoviosit
B pada bagian luar. Selain hyperplasia sinovium ditemukan juga vaskularisasi
yang meningkat dan infiltrasi sel-sel inflamasi terutama sel limfosit T CD4, yang
merupakan peran utama pada respon imun seluler. Daerah utama terjadinya
kerusakan sendi terletak pada pertemuan jaringan sinovium yang meradang
(pannus) dengan rawan sendi dan tulang. Pada stadium lanjut terdapat kerusakan
periartikuler dan erosi tulang.4

2.5 Patofisiologi

Peranan sinovial mediator pada AR Synovial mediator ataupun sitokin


yang dihasilkan akibat adanya aktivasi berbagai sel imunokompeten mengaktivasi
endotel vaskuler, dan sel-sel inflamasi lainnya yang akhirnya sel-sel tersebut
mensekresi sitokin. Pada AR tampak gangguan keseimbangan sitokin pro
inflamasi dan anti inflamasi yang menyebabkan otoimunitas berjalan. Berbagai
sitokin terlibat pada kerusakan dan inflamasi sinovium. Interleukin-1 dan TNF-α
merupakan sitokin yang memiliki peran penting dalam pathogenesis AR. Kedua
sitokin ini merupakan stimulator yang kuat sel-sel fibroblastsinovium, osteoklas
dan kondrosit.4,5

8
Tabel 1. Sitokin- sitokin yang terlibat dalam patologi RA

Suatu antigen penyebab AR yang berada pada membran sinovial, akan


diproses oleh antigen presenting cells (APC) yang terdiri dari berbagai jenis sel
seperti sel sinoviosit A, sel dendritik atau makrofag yang semuanya mengekspresi
determinan HLA-DR pada membran selnya. Antigen yang telah diproses akan
dikenali dan diikat oleh sel CD4+ bersama dengan determinan HLA-DR yang

9
terdapat pada permukaan membran APC tersebut membentuk suatu kompleks
trimolekular. Kompleks trimolekular ini dengan bantuan interleukin-1 (IL-1) yang
dibebaskan oleh monosit atau makrofag selanjutnya akan menyebabkan terjadinya
aktivasi sel CD4+.4,5

Pada tahap selanjutnya kompleks antigen trimolekular tersebut akan


mengekspresi reseptor interleukin-2 (IL-2) Pada permukaan CD4+. IL-2 yang
diekskresi oleh sel CD4+ akan mengikatkan diri pada reseptor spesifik pada
permukaannya sendiri dan akan menyebabkan terjadinya mitosis dan proliferasi
sel tersebut. Proliferasi sel CD4+ ini akan berlangsung terus selama antigen tetap
berada dalam lingkunan tersebut. Selain IL-2, CD4+ yang telah teraktivasi juga
mensekresi berbagai limfokin lain seperti gamma-interferon, tumor necrosis
factor β (TNF-β), interleukin-3 (IL-3), interleukin-4 (IL-4), granulocyte-
macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) serta beberapa mediator lain
yang bekerja merangsang makrofag untuk meningkatkan aktivitas fagositosisnya
dan merangsang proliferasi dan aktivasi sel B untuk memproduksi antibodi.
Produksi antibodi oleh sel B ini dibantu oleh IL-1, IL-2, dan IL-4.2,4,5

Setelah berikatan dengan antigen yang sesuai, antibodi yang dihasilkan akan
membentuk kompleks imun yang akan berdifusi secara bebas ke dalam ruang
sendi. Pengendapan kompleks imun akan mengaktivasi sistem komplemen yang
akan membebaskan komponen-komplemen C5a. Komponen-komplemen C5a
merupakan faktor kemotaktik yang selain meningkatkan permeabilitas vaskular
juga dapat menarik lebih banyak sel polimorfonuklear (PMN) dan monosit ke arah
lokasi tersebut. Pemeriksaan histopatologis membran sinovial menunjukkan
bahwa lesi yang paling dini dijumpai pada AR adalah peningkatan permeabilitas
mikrovaskular membran sinovial, infiltrasi sel PMN dan pengendapan fibrin pada
membran sinovial.4

Fagositosis kompleks imun oleh sel radang akan disertai oleh pembentukan
dan pembebasan radikal oksigen bebas, leukotrien, prostaglandin dan protease
neutral (collagenase dan stromelysin) yang akan menyebabkan erosi rawan sendi
dan tulang. Radikal oksigen bebas dapat menyebabkan terjadinya depolimerisasi
hialuronat sehingga mengakibatkan terjadinya penurunan viskositas cairan sendi.

10
Selain itu radikal oksigen bebas juga merusak kolagen dan proteoglikan rawan
sendi.5

Prostaglandin E2(PGE2) memiliki efek vasodilator yang kuat dan dapat


merangsang terjadinya resorpsi tulang osteoklastik dengan bantuan IL-1 dan
TNFβ. Rantai peristiwa imunologis ini sebenarnya akan terhenti bila antigen
penyebab dapat dihilangkan dari lingkungan tersebut. Akan tetapi pada AR,
antigen atau komponen antigen umumnya akan menetap pada struktur persendian,
sehingga proses destruksi sendi akan berlangsung terus. Tidak terhentinya
destruksi persendian pada AR kemungkinan juga disebabkan oleh terdapatnya
faktor reumatoid. Faktor reumatoid adalah suatu autoantibodi terhadap epitop
fraksi Fc IgG yang dijumpai pada 70-90 % pasien AR. Faktor reumatoid akan
berikatan dengan komplemen atau mengalami agregasi sendiri, sehingga proses
peradangan akan berlanjut terus. Pengendapan kompleks imun juga menyebabkan
terjadinya degranulasi mast cell yang menyebabkan terjadinya pembebasan
histamin dan berbagai enzim proteolitik serta aktivasi jalur asam arakidonat.4

Masuknya sel radang ke dalam membran sinovial akibat pengendapan


kompleks imun menyebabkan terbentuknya pannus yang merupakan elemen yang
paling destruktif dalam patogenesis AR. Pannus merupakan jaringan granulasi
yang terbentuk dari makrofag dan sel-sel radang lainnya, factor pertumbuhan
(Fibroblast Growth Factor, FGF) yang menyebabkan proliperasi fibroblast serta
faktor angiogenesis (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) yang
membentuk pembuluh darah baru ( neovaskularisasi).5

Secara histopatologis pada daerah perbatasan rawan sendi dan pannus


terdapatnya sel mononukleus, umumnya banyak dijumpai kerusakan jaringan
kolagen dan proteoglikan.

11
Gambar 2. Mekanisme erosi sendi oleh osteoklast pada AR

Gambar 3. Peran sentral IL-1 dan TNF- α dalam pathogenesis AR

12
2.6 Klasifikasi Rheumatoid Arthritis
Saat ini diagnosis AR di Indonesia mengacu pada kriteria diagnosis
menurut American College of Rheumatology/European League Against
Rheumatism 2010, yaitu :3

Pada pasien dengan skor kurang dari 6 dan tidak di klasifikasikan


sebagai AR, kondisinya dapat dinilai kembali dan mungkin kriteriannya
dapat terpenuhi seiring berjalannya waktu. Terkenanya sendi adalah
adanya bengkak atau nyeri sendi pada pemeriksaan yang dapat didukung
oleh adanya bukti synovitis secara pencitraan. Sendi DIP, CMC I dan
MTP I tidak termasuk dalam kriteria. Penggolongan distribusi sendi
diklasifikasikan berdasarkan lokasi dan jumlah sendi yang terkena, dengan
penempatan kedalam kategori yang tertinggi yang dapat dimungkinkan.3

Buffer (2010) mengklasifikasikan rheumatoid arthritis menjadi 4 tipe,


yaitu:3
1. Rheumatoid arthritis klasik pada tipe ini harus terdapat 7 kriteria
tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling
sedikit dalam waktu 6 minggu.

13
2. Rheumatoid arthritis defisit pada tipe ini harus terdapat 5 kriteria
tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling
sedikit dalam waktu 6 minggu.
3. Probable rheumatoid arthritis pada tipe ini harus terdapat 3 kriteria
tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling
sedikit dalam waktu 6 minggu.
4. Possible rheumatoid arthritis pada tipe ini harus terdapat 2 kriteria
tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling
sedikit dalam waktu 3 bulan.

2.7 Penegakan Diagnosis

Rheumatoid arthritis umumnya hadir dengan nyeri dan kekakuan


pada beberapa sendi, biasanya pasien mengalami gejala awalnya hanya di
satu lokasi atau beberapa lokasi persendian.2

Sendi yang paling sering terkena adalah persendian dengan rasio


tertinggi sinovium pada tulang rawan artikular. Peradangan sinovium
dapat menyerang dan merusak tulang dan kartilago. Sel penyebab radang
melepaskan enzim yang dapat mencerna tulang dan kartilago. Sehingga
dapat terjadi kehilangan bentuk dan kelurusan pada sendi, yang
menghasilkan rasa sakit dan pengurangan kemampuan bergerak.2,3

Atritis Reumatoid biasanya mengalami kekakuan, bengkak, dan


eritematosa. Akibat artritis, timbul inflamasi umum yang dikenal sebagai
artritis reumatoid yang merupakan penyakit autoimun. Beberapa pasien
mengeluh "bengkak" pada persendian tangan, bengkak tersebut terjadi
dikarenakan untuk peningkatan aliran darah ke daerah meradang. Otot di
dekat sendi meradang sering atrofi. Kekakuan pada pagi hari yang
berlangsung setidaknya 45 menit sebelum melakukan aktivitas. Pada
umunya persendian dengan posisi fleksi dapat meminimalkan distensi
menyakitkan dari kapsul sendi. Beberapa penelitian mengatakan,
Seseorang dapat didiagnosis AR jika onsetnya telah 6 bulan dengan

14
beberapa kriteria gejala AR. Biasanya diagnosis disertai dengan gejala-
gejala non spesifik seperti, malaise, kelemahan otot, berat badan turun,
demam ringan, kelelahan, dan keluhan sistemik lainnya mungkin timbul,
terutama dalam presentasi akut.2

Kurang lebih 70% penderita AR mengalami erosi tulang dalam 2


tahun pertama penyakit , dimana hal ini menunjukan penyakit berjalan
progresif. Keterlibatan sendi pergelangan tangan, metacarpophalangeal
(MCP) dan proximal inter phalangeal (PIP) hampir selalu dijumpai,
sementara keterlibatan distal interphalangeal (DIP) lebih jarang dijumpai.
Bentuk awal dari deformitas adalah tenosinovitis yang menyebabkan
tendon menjadi lemah, memanjang, bahkan ruptur. Selain itu, penderita
AR dengan keterbatasan mobilitas memiliki kemungkinan terjadinya
penurunan kekuatan otot sebesar 30-70% dibandingkan orang normal,
dengan penurunan endurans mencapai 50%.3

2.8 Anamnesis :

Beberapa pemeriksaan anamnesis yaitu :5

a. Riwayat penyakit, diperlukan riwayat penyakit yang deskriptif dan


kronologis.
b. Umur, penyakit reumatik dapat menyerang semua umur, tetapi
frekuensi penyakit terdapat pada umur tertentu, penyakit
rheumatoid atritis banyak ditemukan pada usia lanjut.
c. Jenis kelamin, penyakit rheumatoid arthritis lebih banyak diderita
oleh wanita dari pada pria dengan perbandingan 3:1.
d. Nyeri sendi, nyeri merupakan keluhan utama pada pasien dengan
reumatik.. Pada pasien RA, nyeri paling sering terjadi pada pagi
hari, membengkak disiang hari, dan sedikit lebih berat dimalam
hari.
e. Kaku sendi, merupakan rasa seperti diikat, pasien merasa sukar
untuk menggerakan sendinya. Keadaan ini biasanya akibat desakan
cairan yang berada disekitar jaringan yang mengalami inflamasi.

15
f. Bengkak sendi dan deformitas, pasien sering mengalami bengkak
sendi, perubahan warna, perubahan bentuk, dan perubahan posisi
struktur ekstremitas (dislokasi atau sublukasi).
g. Disabilitas dan handicap, disabilitas terjadi apabila suatu jaringan,
organ, atau sistem tidak dapat bekerja secara adekuat. Handicap
adalah apabila disabilitas menyebakan aktivitas sehari-hari
terganggu, termasuk aktivitas sosial.
h. Gejala siskemik, penyakit sendi inflamator baik yang disertai
maupun tidak disertai keterlibatan multisystem akan menyebabkan
peningkatan reaktan fase akut seperti peninggian LED atau CRP.
Selain itu akan disertai dengan gejala siskemik seperti panas,
penuruanan berat badan, kelelahan, lesu, dan mudah terangsang.
Kadang-kadang pasien mengeluhkan hal yang tidak spesifik seperti
merasa tidak enak badan. Pada orang tua disertai dengan gangguan
mental.
i. Gangguan tidur dan depresi, ganguan tidur dapat disebabkan oleh
adanya nyerikronik, terbentuknya fase reaktan, obat anti inflamasi
nonsteroid.

2.9 Pemeriksaan Fisik :


Pemeriksaan fisik pada sistem musculoskeletal meliputi:6
1) Gaya berjalan yang abnormal pada pasien RA yaitu pasien akan
segera mengangkat tungkai yang nyeri atau deformasi,
sementara tungkai yang nyeriakan lebih lama diletakkan
dilantai, biasanya diikut oleh gerakan lengan yang asimetris,
disebut gaya berjalan antalgik.
2) Sikap/postur badan, pasien akan berusaha mengurangi tekanan
artikular pada sendi yang sakit dengan mengatur posisi sendiri
tersebut senyaman mungkin, biasanya dalam posisi fleksi.
3) Deformasi, akan lebih terlihat pada saat bergerak.
4) Perubahan kulit, kemerahan disertai dengan kemerahan disertai
deskuamasi pada kulit disekitar sendi menunjukan adanya
inflamasi pada sendi.

16
5) Kenaikan suhu sekitar sendi, menandakan adanya proses
inflamasi di daerah sendi tersebut.
6) Bengkak sendi bisa disebabkan karena cairan, jaringa lunak,
atau tulang.
7) Nyeri raba
8) Pergerakan sinovitis menyebabkan berkurangnya luas gerak
sendi pada semua arah.
9) Krepitus, merupakan bunyi yang dapat diraba sepanjang
gerakan struktur yang diserang.
10) Atrofi dan penurunan kekuatan otot.
11) Ketidakstabilan.
12) Gangguan fungsi, gangguan fungsi sendi dinilai dengan
observasi pada penggunaan normal seperti bangkit dari kursi
atau kekuatan menggenggam.
13) Nodul sering ditemukan dalam berbagai atopic, umunya
ditemukan pada permukaan ekstensor (punggung tangan, siku,
tumit belakang, sacrum).
14) Perubahan kuku, adanya jari tangan, timble pitting onycholysis
atau serpihan darah.
15) Pemeriksaan sendi satu persatu, meliputi pemeriksaan rentang
pergerakan sendi, adanya bunyi krepitus dan bunyi lainnya.
16) AR mempengaruhi berbagai organ dan sistem lainnya yaitu :
a) Kulit : nodul subkutan (nodul rheumatoid) terjadi pada
banyak pasien dengan RA yang nilai RF-nya normal, sering
lebih dari titik-titik tekanan (misalnya, olekranon. Lesi kulit
dapat bermanifestasi sebagai purpura teraba atau ulserasi
kulit).
b) Jantung : morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler yang
meningkat pada pasien RA. Faktor resiko non tradisional
tampak memainkan peran penting. Serangan jantung,
disfungsi miokard, dan efusi perikrdial tanpa gejala yang
umum dan gejala perikarditis konstriktif jarang.

17
Miokarditis, vaskulitis koroner, penyakit katup, dan cacat
konduksi kadang-kadang diamati.
c) Paru : RA mempengaruhi paru-paru dalam beberapa bentuk
termasuk efusi pleura, fibrosis interstisial, nodul (Caplan
sindrom), dan obliterans bronchiolitis-pengorganisasian
pneumonia.
d) Ginjal : ginjal biasanya tidak terpengaruh oleh RA
langsung. Umumnya akibat pengaruh obat-obatan
(misalnya : obat anti-inflamatory peradangan
(amyloidosis)).
e) Vascular : lesi vaskuler dapat terjadi diorgan mana saja
namun yang paling sering ditemukan di kulit. Lesi dapat
hadir sebagai perpura gambling, borok kulit, atau infak
digital.
f) Hematologi : sebagian besar pasien aktif memiliki penyakit
anemia kronis, termasuk anemia normokromik-normositik,
trombositiosis, dan eosinofilik, meskipun yang terakhir ini
sering terjadi. Leukopenia ditemukan pada pasien dengan
sindrom Felty.
g) Neurologis : biasanya saraf jeratan, seperti padasaraf
median di carpal, lesi vasculitis, multiple mononeuritis, dan
myelopathy leher rahim dapat menyebabkan konsekuensi
serius neurologis.
h) Okular : keratoconjunctivitis siscca adalah umum pada
orang dengan RA dan sering manifestasi awal dari sindrom
Sjogren sekunder. Mata mungkin juga episkleritis uveitis,
dan scleritis nodular yang dapat menyebabkan
scleromalacia.
2.10 Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratoris
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik
untuk mendiagnosis artritis reumatoid. Beberapa hasil uji

18
serologis laboratorium menunjukan adanya kenaikan titer
antibodi IgM yang bereaksi terhadap perubahan IgG α-1
dan IgG α-2 yang juga meningkat. Faktor reumatoid (RF)
ditemukan negatif (<5%) pada 30% penderita AR stadium
dini, meskipun begitu tidak serta-merta mematahkan
diagnosis AR selama masih memenuhi 4 dari 7 kriteria
utama. Kenaikan C-Reactive Protein (CRP) umumnya
terjadi sampai >0,7 pg/mL.
Pada pemeriksaan darah rutin sering ditemukan
kenaikan laju endap darah (LED) hingga >30mm/jam.
Kenaikan CRP atau LED dapat digunakan untuk
memonitor perjalanan penyakit. Pada AR sering pula
ditemukan penurunan kadar Hb yang bila kemudian
diperiksa melalui apusan darah tepi menunjukan anemia
normositik normokrom akibat pengaruhnya pada sumsum
tulang. Hitung sel leukosit (WBC) meningkat mencapai
2000/µL dengan lebih dari 75% leukosit PMN, hal ini
merupakan karakteristik peradangan pada artritis, namun
hal tersebut tidak mendiagnosis RA.
Pemeriksaan cairan sinovial diperlukan bila
diagnosis meragukan. Pada AR tidak ditemukan kristal,
kultur negatif, dan kadar glukosa rendah. Analisi cairan
sinovial tidak menunjukkan satupun temuan spesifik untuk
artritis reumatois, namun menunjukkan keadaan inflamasi
pada sendi. Cairan sinovial biasanya keruh, dengan
kekentalan yang menurun, dan peningkatan kandungan
protein.
b. Pemeriksaan Radiologis
Foto polos sendi mungkin normal atau tampak
adanya osteopenia atau erosi dekat celah sendi pada
stadium dini penyakit, Foto pergelangan tangan dan
pergelangan kaki penting untuk data dasar, sebagai

19
pembanding dalam penelitian selanjutnya. Setelah sendi
mengalami kerusakan yang lebih berat, dapat terlihat
penyempitan ruang sendi karena hilangnya struktur rawan
sendi. Juga dapat terjadi erosi tulang pada tepi sendi dan
penurunan densitas tulang. Perubahan-perubahan ini
biasanya irreversibel.
Pemeriksaan MRI

Magnetic Resonance Imaging (MRI) memberikan


gambaran yang jelas dari perubahan jaringan lunak,
kerusakan kartilago, dan erosi tulang-tulang yang
dihubungkan dengan artritis reumatoid. MRI mampu
mendeteksi adanya erosi sendi lebih awal dibandingkan
dengan foto polos dan dilengkapi dengan tampilan struktur
sendi yang lebih rinci.

Gambar 1. Pasien RA menunjukkan adanya penebalan jaringan ikat


dan penyempitan celah sendi interphalanx proksimal
(sumber: American Journal of Roentgenology)

Gambaran patognomonik artritis reumatoid

Patognomonik adalah tanda atau gejala khas yang tipikal


tehadap suatu penyakit sehingga dapat dijadikan tolak ukur dan
spesifikasi penyakit tersebut. Patognomonik RA adalah munculnya

20
nodul-nodul reumatoid yang merupakan massa jaringan lunak yang
biasanya tampak diatas permukaan ekstensor pada aspek ulnar
pergelangan tangan atau pada olekranon, namun adakalanya
terlihat diatas prominensia tubuh, tendon, atau titik tekanan.
Karakteristik nodul ini berkembang sekitar 20% pada penderita
artritis reumatoid dan tidak terjadi pada penyakit lain, sehingga
membantu dalam menegakkan diagnosis (Eisenberg RL, Johnson
NM, 2003). Kekakuan selama minimal 1 jam dan artritis yang
simetrk juga menjadi gejala khas dari RA.

Gambar 2. Nodul reumatoid di zona persendian lutut (sumber: University of


California, Sandiego)

2.11 Gold Standart Diagnosis atau Kriteria Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis dapat berdasarkan kriteria


ARA (American Rheumatism Association), yaitu :3
a. Kaku pagi hari di sendi dan sekitarnya, sekurangnya selama
1 jam sebelum perbaikan maksimal.
b. Pembengkakan jaringan lunak atau persendian (arthritis) 3
daerah sendi atau lebih secara bersamaan yang diobservasi
oleh dokter.
c. Artritis pada persendian tangan sekurang-kurangnya terjadi
satu pembengkakan persendian tangan yaitu PIP (proximal
interphalangeal), MCP (metacarpophalangeal), atau
pergelangan tangan.

21
d. Artritis simetris, keterlibatan sendi yang sama pada kedua
belah sisi misalnya PIP (proximal interphalangeal), MCP
(metacarpophalangeal), atau MTP (metatarsophalangeal).
e. Nodul rheumatoid, yaitu nodul subkutan pada penonjolan
tulang atau permukaan ekstensor atau daerah juksta
artikuler yang diobservasi dokter.
f. Faktor rheumatoid serum positif, terdapat titer abnormal
faktor rheumatoid serum yang diperiksa dengan cara yang
membrikan hasil positif kurang dari 5% kelompok kontrol
yang diperiksa.
g. Perubahan gambaran radiologis, perubahan gambaran
radiologis yang khas pada AR pada pemeriksaan sinar X
tangan posterior atau pergelangan tangan yang harus
menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang
berlokasi pada sendi atau daerah yang berdekatan sendi.

Diagnosa AR, jika sekurang-kurangnya memenuhi 4 dari 7 kriteria


di atas dan kriteria 1 sampai 4 harus ada minimal 6 minggu.

2.12 Diagnosis Banding


Gambaran Artritis
Gout Osteoartritis
Radiologi Reumatoid
Intermitten,
Soft tissue Periartrikular, Esentrik,
tidak sejelas
swelling simetris tophi
yang lain
Subluksasi Ya Tidak biasa Kadang-kadang
Menurun di
Mineralisasi Baik Baik
periartrikular
Kadang-
Kalsifikasi Tidak kadang pada Tidak
tophi
Baik hingga
Celah sendi Menyempit Menyempit
menyempit
Punched out
Ya, pada
Erosi Tidak dengan garis
intraartikular
sklerotik

22
Produksi Menjalar ke
Tidak Ya
tulang tepi korteks
Bilateral,
Simetri Asimetri Bilateral, simetri
simetri
Kaki,
Proksimal ke pergelangan Distal ke
Lokasi
distal kaki, tangan proksimal
dan siku
Seagull
Karakteristik
Pembentukan appearance pada
yang Poliartrikular
kristal sendi
membedakan
interfalangeal

2.13 Penatalaksanaan
1. Non-farmakologis
a. Edukasi
Edukasi yang cukup penting bagi pasien, keluarga, dan orang-
orang yang berhubungan dengan penderita.:
1) Pengertian tentang patofisiologi
2) Penyebab penyakit
3) Prognosis penyakit
4) Semua komponen program penatalaksanaan termasuk
regimen obat yang kompleks
5) Sumber-sumber bantuan untuk mengatasi penyakit ini
6) Metode-metode efektif tentang penatalaksanaan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan.
b. Istirahat

Perencanaan aktivitas mutlak diperlukan bagi pasien


rheumatoid arthritis karena penderita biasanya disertai dengan rasa
lelah yang hebat. Kekakuan dan rasa kurang nyaman biasanya
dapat diperingan dengan beristirahat.

c. Latihan-latihan spesifik
Latihan spesifik ini dapat berupa :
1) Gerakan aktif dan pasif pada semua sendi yang sakit,
minimal dua kali dalam sehari.

23
2) Kompres panas pada sendi. Tujuan dari kompres panas ini
untuk mengurangi nyeri pada sendi.
3) Mandi parafin dengan suhu yang dapat diatur. Latihan ini
paling baik diatur dan diawasi oleh tenaga kesehatan yang
sudah mendapat latihan khusus, seperti fisioterapi
atauterapis kerja.

Latihan latihan ini bertujuan untuk mempertahankan fungsi


sendi.

d. Alat pembantu dan adaptif

Alat pembantu dan adaptif ini mungkin diperlukan saat


melakukan aktivitas sehari-hari, seperti tongkat untuk membantu
berdiri dan berjalan.

e. Terapi yang lain


Terapi lain yang dimaksud yaitu : terapi puasa, suplementasi asam
lemak esensial, terapi spa dan latihan, suplementasi minyak ikan
(cod liver oil) sebagai NSAID-sparing agent.
2. Farmakologis
a. Aspirin dan semua golongan obat-obatan antiinflamasi nonsteroid
(OAINS)
Tujuan : terapi awal untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan.
b. Glukokortikoid
Steroid dengan prednisone dengan dosis kurang 10 mg/hari.
Mekanisme kerja : untuk meredakan gejala dan memperlambat
kerusakan sendi. Pemberian glukokortikoid harus disertai
pemberian kalsium 1500 mg dan vitamin D 400-800 IU/hari.

c. DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs)


Pemberian DMARD harus mempertimbangkan aspek :
1) Kepatuhan pasien
2) Beratnya penyakit

24
3) Pengalaman dokter
4) Adanya penyakit penyerta

Table 2. DMARD yang paling banyak digunakan.

DMARD Mekanisme Dosis Waktu Efek


kerja timbulnya samping
respon

Hidroksikl Menghambat 200-400 2-6 bulan Mual,


or-okuin sekresi sitokin, mg p.o. sakit
(Plaquenil), enzim per hari kepala,
klorokuin lisosomal, dan sakit
250 mg
fosfat fungsi makrofag perut,
p.o. per
myopati,
hari
toksisitas
pada
retina

Methorexat Inhibitor 7,5-25 1-2 bulan Mual,


e (MTX) dihidrofolat mg p.o, diare,
reduktase, IM atau kelemaha
hambat SC per n, ulkus
kemotaksis, minggu mulut,
efek anti gangguan
inflamasi fungsi
hati, dll

sulfasalazin Menhambat 2-3 gr 1-3 bulan Mual,


respon sel B p.o. per diare,
dan hambat hari leukopeni
angiogenesis ,
gangguan
fungsi

25
hati, dll

Azathiopri Mengahambat 50-150 2-3 bulan Mual,


ne(Imuran) sintesis DNA mg p.o. leukopeni
per hari , sepsis,
limfoma

cyclosporin Menghambat 2,5-5 2-4 bulan Mual,


e sintesis IL-2 mg/kgB parestesia
dan sitokin sel B p.o. ,
T lainnya per hari gangguan
ginjal,
hipertensi
, sepsis,
dll

d. Terapi kombinasi
Kombinasi terbukti memiliki efikasi terapi yang lebih tinggi
daripada terapi tunggal. Beberapa kombinasi yang sudah banyak
diteliti dan memiliki efektivitas yang lebih besar yaitu :
1) MTX + hidroksiklorokuin
2) MTX + hidroksiklorokuin + sulfasalazine
3) MTX + sulfasalazine + prednisolon
4) MTX + leflunomide
5) MTX + infiximab
6) MTX + etanercept
7) MTX + adalimumab

26
8) MTX + anakinra
9) MTX + rituximab
Terapi kombinasi ini memberikan respon yang lebih baik dan
efektif dalam menghambat progresivitas penyakit dan kerusakan
radiografi.

e. Garam Emas
Natrium auritiomalat diberikan melalui injeksi IM dengan dosis 50
mg/minggu sampai terdapat bukti remisi (biasanya setelah
pemberian 500 mg). pasien yang memberikan respons, interval
dosis ditingkatkan secara bertahap setiap bulan. Pengobatan bisa
dilanjutkan sampai mencapai 5 tahun. Diperlukan pemeriksaan
darah dan urinalisis rutin. Leucopenia dan trombositopenia atau
proteinuria biasanya bersifat reversible jika pemberian emas
dihentikan.6,7
f. Penatalaksanaan bedah
Tindakan bedah perlu dipertimbangkan bila :
1) Terdapat nyeri berat yang berhubungan dengan kerusakan sendi
yang ekstensif
2) Keterbatasan gerak yang bermakna atau keterbatasan fungsi
yang berat
3) Ada ruptur tendon
Sinovektomi, khususnya pada sendi lutut berguna untuk
meluruskan kembali dan memperbaiki tendon. Sendi buatan dapat
dilakukan misalnya pada sendi panggul, lutut, jari-jari tangan.
Artrodesis mungkin perlu dilakukan pada nyeri atau deformitas
yang berat.

27
2.14 Kriteria Remisi

2.15 Prognosis

Perjalanan penyakit dan hasil pengobatan artritis reumatoid pada


setiap pasien tidak dapat di prediksi. Faktor-faktor yang menjadikan
prognosis buruk :8,9

1. Poliartritis generalisata (jumlah sendi yang terkena > 20)


2. LED dan CRP yang tinggi walaupun sudah menjalani terapi
3. Manifestasi ekstraartikuler, misalnya nodul/vaskulitis
4. Ditemukannya erosi pada radiografi polos dalam kurun waktu 2
tahun sejak onset
2.16 Komplikasi
Terjadinya penyakit Rheumatoid Arthritis (RA) akan meningkatkan
resiko timbulnya berbagai komplikasi seperti :
1. Osteoporosis
Osteoporosis merupakan komplikasi yang paling sering
dialami oleh penderita RA. Hal ini terjadi karena kurangnya
aktivitas tubuh terutama tulang akibat nyeri yang dirasakan.
Osteoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh

28
penurunan densitas masa tulang dan perburukan mikroarsitektur
tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah
Menurut National Institute of Health (NIH), Osteoporosis
adalah kelainan tulang, ditandai dengan kekuatan tulang yang
mengkhawatirkan dan dipengaruhi oleh meningkatnya risiko patah
tulang. Sedangkan kekuatan tulang merefleksikan gabungan dari
dua faktor, yaitu densitas tulang dan kualitas tulang.
2. Carpal Tunnel Sydrome (CTS)
Carpal tunnel syndrome, atau neuropati saraf medianus di
pergelangan tangan, adalah kondisi medis di mana saraf median
dikompresi di pergelangan tangan, menyebabkan parestesia, mati
rasa dan kelemahan otot di tangan. Bangun di malam hari
merupakan karakteristik gejala carpal tunnel syndrome.
Pengobatan definitif untuk sindrom carpal tunnel adalah
rilis operasi dekompresi saraf. Metode ini efektif menghilangkan
gejala dan mencegah kerusakan saraf lebih lanjut, hanya saja
disfungsi saraf biasanya dalam bentuk statis (konstan) mati rasa,
atrofi, atau kelemahan yang bersifat permanen.
Kebanyakan kasus CTS adalah idiopatik (tanpa alasan
tertentu). Beberapa pasien secara genetik cenderung untuk
mengembangkan kondisi tersebut. Diagnosis CTS sering
dihubungkan pada pasien yang memiliki aktivitas yang
berhubungan dengan nyeri lengan, seperti RA.

29
BAB III
KESIMPULAN
Rheumatoid Arthritis (RA) adalah penyakit inflamasi kronik yang
tidak diketahui pasti penyebabnya yang ditandai dengan poliarthritis
perifer dan simetris. Beberapa faktor yang menjadi etiologi dan
predisposisi dari Rheumatoid Arthritis (RA) adalah faktor genetik,
hormon seks, faktor infeksi, serta Protein heat shock (HSP).
Pada pasien penderita reumatoid artritis, membran sinovial telah
mengalami hiperplasia, peningkatan vaskulariasi, dan infiltrasi dari
sel-sel pemicu inflamasi, terutama sel T CD4+. Untuk menegakkan
diagnosis dapat berdasarkan kriteria ARA (American Rheumatism
Association), diagnosa AR ditegakkan jika sekurang-kurangnya
memenuhi 4 dari 7 kriteria dan kriteria 1 sampai 4 harus ada minimal
6 minggu.
Penatalaksanaan untuk penyakit Rheumatoid Arthritis (RA) dapat
berupa tatalaksana non- farmakologis dan farmakologis
a. Non-farmakologis : pendidikan, istirahat, latihan-latihan
fisik, alat-alat pembantu dan adaptif serta terapi-terapi yang
lain.
b. Farmakologis : Obat - obatan antiinflamasi
nonsteroid, glukokortikoid, DMARD, Terapi kombinasi,
garam emas serta tatalaksana bedah.
Komplikasi dari Rheumatoid Arthritis (RA) dapat berupa
osteoporosis dan Carpal Tunnel Sydrome (CTS). Prognosis penyakit
ini buruk dengan beberapa faktor menjadi penyebabnya.

30
DAFTAR PUSTAKA

1. Jameson, Fauci, Kasper et.al. 2018. 20th Edition Harrison’s Principles of


Internal Medicine. United States of America: The McGraw-Hill
Companies.
2. PAPDI. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 3. Ed 6. Jakarta: Interna
Publishing.
3. Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Diagnosis dan Pengolaan
Reumatoid Artritis. 2014. Jakarta : IRA
4. Jesvinder A.S, Kenneth G.S, Louis B. Jr. et. Al. 2015 American College of
Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. 2015.
USA: American College of Rheumatology.
5. Price, Sylvia A. dan Wilson, Lorraine M.. Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-proses Penyakit. Edisi 6. 2015.Jakarta : EGC.
6. Kumar, V., Cotran, R. S., Robbins, S. L.,. BUKU AJAR PATOLOGI Edisi
7. Jakarta : EGC
7. Ross, Wilson. Anatomy and Physiology in Health and Illness. 11th ed.
2010. Sydney: ELSEVIER.
8. Ikatan Dokter Indonesia. Panduan Keterampilan Klinis. 2017. Jakarta: IDI
9. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. 2018. Edisi 9. Jakarta :
EGC

31

Anda mungkin juga menyukai