Medical Record in Family

Medicine
Ade Kiki Riezky
 Definisi

Permenkes RI No.749a thn

1989

Berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada
pasien (yang dipergunakan serta tersedia)
pada suatu pelayanan kesehatan.
 Manfaat
• Menjamin kelengkapan administrasi pasien
• Membantu memperlancar administrasi keuangan pasien
• Memudahkan perencanaan dan penilaian pelayanan
medis
• Memperlancarkan komunikasi antar petugas kesehatan
• Melindungi kepentigan hukum berbagai pihak
• Sebagai kelengkapan dokumentasi sarana pelayanan
kesehatan
• Sebagai bahan rujukan pendidikan dan pelatihan
• Sebagai sumber data penelitian
 Syarat Rekam Medis
• Mampu menampilkn secara garis besar riwayat
kesehatan dan faktor risiko kesehatan pasien sebelumnya
• Mampu menampilkan secara cepat masalah kesehatan
utama pasien
• Mampu menampilkan gambaran, susunan dan bentuk
keluarga
• Mampu menjadi sarana pelayanan promotif dan
preventif
• Mampu menjadi saran untuk melaksanakan pelayanan
terpadu
• Setiap pasien harus memiliki rekam medis
tersendiri
• RM harus memiliki nomor registrasi
• Tersimpan pada tempat tertentu dan terjaga
kerahasiaannya
 Bentuk RM
1. Berkas keluarga (family folder/FF)
Merupakan kumpulan RM dari masing-masing
anggota keluarga yang disimpan menurut nomor
urut atau huruf pertama nama kepala keluarga
2. Buku kesehatan keluarga
RM berbentuk buku dan dipakai oleh semua anggota
keluarga
 Isi rekam medis
1. Keterangan tentang data dasar keluarga
– Data demografi: umur,JK, status perkawinan, pendidikan,
pekerjaan,, hubungan kekeluargaan, golongan etnik, status sosial
– Riwayat kesehatan : penyakit utama yg pernah dialami, keadaan
kesehatan setiap anggota keluarga
– Data biologis: BB,TB, TD
– Keterangan tindakan pencegahan penyakit (imunisasi)
– Faktor risiko setiap anggota keluarga
– Data kesehatan lingkungan dan sanitasi sekitar rumah
– Struktur keluarga
– Fungsi keluarga dan pelaksanaannya
2. Keterangan tentang data klinik
 Tanggal kedatangan
 Keluhan dari masalah kesehatan yang dihadapi
 Jenis dan hasil pemeriksaan fisik
 Jenis dan hasil pemeriksaan penunjang
 Diagnosis
 Rencana pengobatan dan tindakan medik yang
akan dilakukan
 Kemajuan dari pengobatan dan tindakan medik
Problem Oriented Medical Record (POMR)

• Sistem pencatatan medis yang dikembangkan

dengan pendekatan metode ilmiah untuk
menunjang pemecahan masalah klinik.
• Digunakan di pusat pendidikan
 Tujuan POMR
• Mencatat riwayat kesehatan pasien dan
keluarganya secara lengkap sesuai dengan
permasalahan yang ada
• Mempersingkat waktu dalam memperoleh
keterangan tentang riwayat medis pasien dan
keluarganya
 Unsur POMR
1. Data dasar keluarga
2. Data masalah kesehatan
3. Rencana awal
4. Catatan kemajuan:
– Uraian narasi
– Lembar alur
– Ringkasan setelah pasien sembuh
 Keadaan mutlak untuk POMR
1. Masalah kesehatan dengan risiko khusus yg harus
di deteksi segera: wanita hamil dengan
hipertensi,obesitas, merokok, dll
2. Masalah kesehatan kronik dengan potensi timbul
komplikasi: penyakit degeneratif, penyakit
metabolisme, masalah kardiovaskuler
3. Masalah kesehatan yang memerlukan perawatan
untuk menstabilkan fungsi organ dan fungsi sosial:
pasien lansia, terapi paliatif pasien dgn keganasan
 Genogram
• Suatu gambar/diagram/susunan pohon
keluarga dari pasien yang disusun oleh
seorang dokter keluarga berdasarkan
informasi dari pasien dan keluarganya,
tercantum keterangan kesehatan seluruh
anggota keluarganya.
 Tujuan Genogram
• Mendapatkan gambaran tentang latar
belakang keluarga
• Mengetahui masalah kesehatan dalam
keluarga pasien
 Waktu pembuatan
• Saat pasien datang pertama kali
• Kunjungan berikutnya
• Pada beberapa kali kunjungan
 Syarat genogram
• 3 generasi keluarga, yang lahir lebih dulu disebelah
kiri
• Nama, umur, tanda hidup mati, penyebab kematian,
keadaan kesehatan seluruh anggota keluarga
• Hubungan personal antar keluarga
• Keadaan sosial
• Simbol-simbol sederhana yang mudah dilihat
• Keterangan dari simbol yang dibuat
• Tanggal pembuatan dan nama pembuatnya