Anda di halaman 1dari 4

REKAM MEDIS

Kasus
Seorang pasien mengalami apendiksitis, namun tidak mau dioperasi. Apa yang
harus kita lakukan?
Pertama, kita bujuk dulu. Kita jelaskan prosedur, resiko jika tidak dioperasi, dan
segala sesuatu tentang apendiksitis. Jika tetap tidak mau, maka pasien harus
mengisi informed consent dan informed kosent tersebut disimpan di RM.

Batasan
~berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain (yang diberikan) kepada
pasien (yang dipergunakan serta tersedia) pada (suatu) sarana pelayanan
kesehatan

Jenis-jenis rekam medis (RM)


1.

Rekam medis yang berorientasi sumber (Source Oriented Medical


Record/POMR)
~awalnya tumbuh dari kebutuhan untuk menjaga berkas-berkas konsultasi
yg relatif tidak terstruktur
~Informasi merupakan pencatatan secara kronologis dan secara berurutan
dari data atau klinis

2. Rekam medis
Record/POMR)

yang

berorientasi

masalah

(Problem

Oriented

Medical

~format yg lebih bagus adalah rekam medis berorientasi masalah, ini


pertama kali diperkenalkan oleh Wedd LL pada tahun 1969 dalam usaha
menunjukkan kekurangan SOMR dan untuk mempertinggi penanganan.
Sekarang ini, RM jeni ini masih dikembangkan.
3. POMR terdiri dari 4 komponen yaitu master record, catatan perkembangan,
bagan perjalanan dan dokumen dasar

Komponen I(Master record)


1.

Biodatanama, sosial ekonomi, alergipenting untuk penanganan holistik


pasien

2. Daftar masalah(problem list)terdapat 2 kolom, yaitu data masalah aktif,


misl: DM, ISPA dsb, dan data masalah inaktif, yaitu masalah yang telah
terjadi, misl: post operasi appendicitis

3. Kesimpulan (report summaries)berisi tabel untuk laporan


kejadian, termasuk didalamnya refer penderita, rawat inap dll

berbagai

4. Grafikgenogram atau vital sign

Komponen II: Catatan perkembangan dan sumber dokumen


Terdapat 2 format kolom
1. Format 2 kolom
~kolom I berisi data subyektif, obyektif dan assesmen(S P O), kolom II berisi
planning(P)
2. Format 4 kolom
~masing-masing kolom berisi data subyektif, data obyektif, data assesment
dan data planning

Komponen III-Bagan perjalanan


berguna untuk penyakit menular atau konsultasi teratur, contohnya check-up

Komponen IV-Sumber data


berisi data laboratorium, EKG, laporan radiologi

Prinsip-prinsip manajemen operasional berkas-berkas RM


1. Have a workable filling system(sistem penataan)berdasarkan nomer, nama,
nama keluarga, alamat dan kombinasinya
2. Have a filling discipline(disiplin dalam penataan)
3. Have operational rules for missing record(memiliki peraturan operasional
terhadap berkas-berkas yang hilang)
4. Have aculling prosedure(ada sistem pemusnahan)biasanya maksimal
pencatatan selama 7 tahun, kec RM anak dan kepentingan medico legal

Rekam medik dan kerahasiaan pasien


kerahasiaan informasi pasien dalam rekam medik tidak bisa ditawar-tawar

Orang-orang yang boleh melihat rekam medik terbatas pada 4 grup,


yaitu:
1. Care : orang-orang yang memberikan perawatan langsung pada
pasien,misl:dokter, apoteker, ahli radiologi
2. Consent: orang-orang yang disetujui/ditunjuk oleh pasien,misl: keperluan
tanda tangan

3. Compultion: orang-orang yang mempunyai kekuasaan hukum.Tidak seperti


kerahasiaan hukum, kerahasiaan medis tidak absolut dalam pandangan
hukum
4. Concern : minat publik

Manfaat rekam medic


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Menjamin kelengkapan administrasi pasien


Memudahkan perencanaan dan penilaian pelayanan medis
Melindungi kepentingan hukum pelbagai pihak
Membantu memperlancar administrasi keuangan pasien
Sumber data penelitian
Bahan rujukan pendidikan dan penelitian
Kelengkapan dokumentasi
Memperlancar komunikasi antar petugas kesehatan

Hak dan kewajiban pada rekam medis


1. Hak dan kewajiban pasien
Pasien punya hak penuh terhadap terhadap semua keterangan yang
tercantum dalam rekam medis
Petugas kesehatan tanpa sepengetahuan pasien
dibenarkan menyebarluaskan keterangan tersebut

sama

sekali

tidak

Kewajiban pasien dalam rekam medis ialah memberikan keterangan yang


benar dan lengkap tentang identitas, pelbagai latar belakang serta masalah
kesehatan yang dialami
2. Hak dan kewajiban petugas kesehatan
Hak petugas kesehatan ialah memperoleh keterangan yang benar dan
lengkap
Dinilai tidak bertentangan dengan kode etik kedokteran bila menolak
melayani pasien yang diketahui tidak jujur dengan keterangan yang
disampaikan
Kewajiban petugas kesehatan
kerahasiaan isi rekam medis

pada

umumnya

ialah

harus

menjaga

3. Hak dan kewajiban sarana pelayanan kesehatan


Hak sarana pelayanan kesehatan ialah memiliki rekam medis yang
dipergunakan, rekam medis sebagai berkas ialah milik dan inventaris sarana
pelayanan, tetapi tidak untuk isinya, isinya adalah milik pasien

Dalam kaitan ini rumah sakit dapat menolak untuk memberikan berkas
medis yang digunakan, sekalipun kepada pasien yang bersangkutan

Buku kesehatan anggota keluarga


Buku catatan kesehatan anggota keluargamemotivasi agar setiap anggota
keluarga menjaga kesehatannya
Isiidentitas, keadaan kesehatan, BB, tekanan darah, obat-obat yang pernah
diberikan, nasehat gizi, keadaan yang dapat meniombulkan alergi, jadwal
imunisasi, jadwal ANC, jadwal kunjungan ulang, jadwal pemeriksaan berkala
Intinya, RM itu miliknya rumah sakit dan ini merupakan dokumen rahasia. Hanya
orang tertentu yang bisa melihat *sesuai yang sudah disebutkan di atas*. Kalau
misalnya RM ini hilang, bisa repot juga bagian administrasi di RS. Karena obat dan
perlakuan terhadap pasien semua sudah tertulis disana.