BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rekam medis adalah suatu pencatatan perkembangan pasien oleh tenaga kesehatan.
Tujuan dilakukannya rekam medis bagi tenaga kesehatan adalah untuk melihat
perkembangan pasien dan melindinginya dari hukum yang berlaku. Terkadang,
pencatatan dokumentasi lupa dilakukan oleh tenaga kesehatan. Alasan dari tenaga
kesehaan tersebut bermacam-macam. Ada yang karena kelupaan, terburu-buru, ataupun
tidak mngetahui cara mengisi rekam medis
Dalam hal ini, kami melihat bagaimana perkembangan rekam medis. Kami mulai
menjabarkan bagaimana cara melakukan rekam medis, khusunya dama letode SOAP.
Dihrapkan tenaga kesehatan dapai melakukan pendokumentasian

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apakah badan hukum yang mengatur rekam medis?
1.2.2 Apa saja jenis rekam medis?
1.2.3 Apa yang dimaksud rekam medis berorientasi masalah?
1.2.4 Apa yang dimaksud data dasar?
1.2.5 Bagaimana pengkajian yang didapat?
1.2.6 Bagaimana rencana yang didapat?

1.3 Tujuan
1.3.1 Mengetahui badan hukum yang mengatur rekam medis
1.3.2 Mngetahui jenis rekam medis
1.3.3 Mengetahui ream medis berorientasi masalah
1.3.4 Mengetahui data dasar yang didapat
1.3.5 Mengetahui pengkajian yang didapat
1.3.6 Mengetahui rencana yang didapat

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Badan Hukum Rekam Medis

1
 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no.
269/MENKES/PER/ III/2008 tentang Rekam Medis.
1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Pasal 1(1)
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat: identitas pasien; tanggal dan waktu; hasil anamnesis,
mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang medik; diagnosis; rencana penatalaksanaan; pengobatan
dan/atau tindakan; pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; untuk pasien
kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan persetujuan tindakan bila
diperlukan. Pasal 3(1)
3. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat: identitas pasien; tanggal dan waktu; hasil anamnesis,
mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang medik; diagnosis; rencana penatalaksanaan; pengobatan
dan/atau tindakan; persetujuan tindakan bila diperlukan; catatan observasi klinis
dan hasil pengobatan; ringkasan pulang; nama dan tanda tangan dokter, dokter
gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan untuk pasien
kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. Pasal 3(2)
4. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat: identitas
pasien; kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan; identitas pengantar
pasien; tanggal dan waktu; hasil anamnesis, mencakup sekurang- kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
diagnosis; pengobatan dan/atau tindakan; ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut; nama dan
tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan; sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Pasal 3(3)

2
 5. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
a. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
b. alat bukti dalam proses penegakan hukum,;
c. keperluan pendidikan dan penelitian;
d. dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan; dan
e. data statistik kesehatan Pasal 13(1)

Dari keterangan di atas tentang manfaat rekam medis, dapat dijelaskan bahwa rekam
medis dapat berfungsi sebagai.
a. Sumber informasi kepada pihak lain yang berwenang, misalnya kepada sejawat,
konsulen, dokter jaga, bidan, perawat dan tenaga kesehatan lainnya
b. Bukti dokumentasi, misalnya kepada tim medis dan hukum
c. Alat untuk evaluasi dan penilaian peserta pendidikan bidan
d. Alat untuk membuat daftar prioritas pemeriksaan, tindakan dan terapi dengan
mempraktekkan prinsip manfaat biaya (cost effectiveness)
e. Bahan penelitian
Untuk dapat memudahkan dalam mengingat kegunaan/fungsi rekam medis, dapat
digunakan singkatan ALFRED, yang artinya bernilai bagi kepentingan Admistratif,
Hukum (Legal), Finansial, Riset, Edukasi dan Dokumentasi.

2.2 Jenis Rekam Medis

Secara garis besar terdapat 3 bentuk rekam medis, yaitu:
1. Rekam medis tradisional
Disebut tradisional karena lazimnya rekam medis ditulis pada kertas (paper-
based). Secara singkat bentuk ini adalah bentuk yang telah lama dipergunakan dan
sampai saat ini masih merupakan bentuk yang paling banyak digunakan. Bentuk
ini bersifat source oriented. Kekurangannya adalah keterangan sering disusun tidak
beraturan, misalnya keterangan mengenai berbagai masalah medis yang
seharusnya terpisah, dituliskan bersama di dalam satu paragraf yang panjang,
sehingga sukar ditinjau di kemudian hari. Seringkali yang mencolok adalah bahwa
hanya nama penyakit yang dapat dibaca dari rekam medis dan tidak

3
 memperlihatkan masalah sebenarnya yang dikeluhkan pasien.
2. Problem Oriented Medical Record (POMR) / Rekam Medis Berorientasi Masalah
(RMBM)
POMR diperkenalkan oleh Dr. Lawrence Weed pada tahun 1970 dengan
maksud untuk membuat cara standar (baku) dalam pengumpulan dan analisis data
medis. POMR sekarang disebut sebagai Problem Oriented Health Record
(POHR)/Rekam Kesehatan Berdasarkan Masalah. Konsep dasar POHR adalah
membuat bidan dapat menjabarkan setiap masalah klinis secara individual. Salah
satu kekhususan RMBM ialah penonjolan masalah-masalah yang dialami pasien.
Keuntungannya adalah bersifat sangat menyeluruh (komprehensif) dan tiap
masalah yang ada dapat dilihat dengan mudah.
3. Rekam medis terintegrasi
Rekaman dilakukan dengan menggabungkan dokumentasi yang datang dari
berbagai sumber secara saling berkaitan dan mengikuti urutan kronologis yang ketat
atau urutan berbalik arah (reverse chronological order). Kegunaannya adalah untuk
memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti pemberian pelayanan
dan pengobatan pasien. Sedangkan kelemahannya adalah sulit untuk
membandingkan informasi yang berhubungan.
Tabel 1. Perbandingan Rekam Medis Tradisional dan RMBM

2.3 Rekam Medis Berorientasi Masalah

A. Tujuan
Tujuan RMBM adalah membuat standarisasi pengumpulan data dan analisis
data medis dan membantu dalam pengembangan suatu kumpulan data yang
dinamik dan mudah dinilai dengan segera. Membuat rekam medis tidak sekedar
mengumpulkan data dalam rangka menegakkan diagnosis, tetapi harus dapat

4
 disusun dalam suatu narasi (pencatatan) yang baik dan logis, sebagai hasil
penggabungan semua data objektif dan interpretasi subjektif. Dari data yang
demikian banyak, akhirnya dapat tersusun rekam medis yang mencerminkan
pikiran si pembuat (bidan) baik secara implisit maupun eksplisit.
Penulis rekam medis harus mampu mengemukakan mana masalah utama dan
mana masalah yang tidak penting (sampingan). Data yang dicatat harus disaring,
sehingga dapat disusun rekam medis yang relatif singkat tetapi lengkap. Orang
lain yang membaca rekam medis tersebut harus bisa dengan mudah mengikuti
jalan pikiran penulis dan memahami kesimpulan yang dibuat. Dengan demikian,
rekam medis dapat berfungsi selain sebagai dokumen tertulis, juga sebagai alat
komunikasi tertulis, serta dapat juga menjadi sarana pendidikan. Satu hal yang
penting diperhatikan dalam penulisan RMBM adalah adanya konsistensi mulai
dari data dasar, daftar masalah, tatalaksana sampai kesimpulan.
Tujuan perubahan format ke RMBM adalah:
1. Meningkatkan kualitas pelayanan
2. Meningkatkan ketrampilan pemecahan masalah (problem solving)
3. Memudahkan penilaian prestasi bidan
4. Memudahkan penelitian

B. Manfaat
Manfaat RMBM antara lain:
1. Membuat evaluasi dan perencanaan yang lebih sistematis
2. Menampilkan data dalam bentuk yang lebih jelas, sistematis dan dinamis
3. Menekan biaya perawatan
4. Memberikan penatalaksanaan kepada pasien (masalah) seutuhnya
5. Menghindarkan kemungkinan terlupakannya masalah yang ada

C. Komponen
Komponen RMBM terdiri dari:
1. Catatan pada waktu masuk (admission note), terdiri dari:
a. Data dasar (data base)
i. Anamnesis
ii. Pemeriksaan fisik
iii. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang rutin
b. Pengkajian (assessment) dan rencana (plan)
i. Ringkasan (summary)
ii. Daftar masalah (problem list)
iii. Pengkajian (assessment)
iv. Rencana (plan)
2. Catatan perkembangan (progress note), terdiri dari:
a. Data subjektif (subjective)

5
 b. Data objektif (objective)
c. Pengkajian (assessment)
d. Rencana (plan)

2.4 Data Dasar

Data dasar harus lengkap, teliti dan mengandung kesan analitik. Lengkap
diartikan sebagai semua kelainan yang penting harus tertulis. Pengertian analitik
mencerminkan adanya deskripsi riwayat penyakit (keluhan dan gejala) yang cukup
untuk bisa sampai kepada pengkajian masalah dan penatalaksanaan.
Data yang didapat dari anamnesis disebut data subjektif, sedangkan data yang
didapat dari pemeriksaan jasmani dan laboratorium disebut data objektif. Kedua data
tersebut merupakan kumpulan data awal (data dasar).

Tabel 2: Komponen Data Dasar

Data Sujektif Data Objektif
Apa yang dikatakan pasien ke bidan Apa yang bidan temukan pada
pemeriksaan fisil
Anamnesis Semua temuan pada pemeriksaan fisik
Hasil laboratorium dn pemeriksaan
penunjang

Penulisan rekam medis mengikuti cara-cara yang lazim, dimulai dari anamnesis
(keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat

6
keluarga, dll.), dilanjutkan dengan pemeriksaan jasmani dan data laboratorium serta
pemeriksaan penunjang.
A. Data Subjektif
Tujuan anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien
yang bersangkutan. Informasi yang dimaksud adalah data medis organobiologis,
psikososial serta lingkungan pasien. Informasi yang didapat dari wawancara
dengan pasien biasanya akan memberikan kontribusi yang lebih untuk suatu
pemecahan masalah daripada informasi yang didapat dari pemeriksaan jasmani
atau uji diagnostik.
Ada dua jenis anamnesis, yaitu autoanamnesis dan alloanamnesis.
Autoanamnesis merupakan anamnesis terhadap pasien itu sendiri. Alloanamnesis
adalah anamnesis terhadap keluarga/relasi terdekat atau yang membawa pasien
tersebut ke rumah sakit.

Sistematika anamnesis
Data anamnesis terdiri dari:
1. Identitas pasien
2. Keluhan utama
3. Riwayat Penyakit Sekarang
4. Riwayat Penyakit Dahulu
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
6. Anamnesis Sistem
7. Riwayat Pribadi, Psikologis, Sosial Ekonomi dan Budaya

Tabel 3. Komponen Anamnesis

Komponen dari Anamnesis

Identifikasi Waktu pengambilan data pasien.
Identitas, misalnya nama pasien, usia, jenis kelamin, pekerjaan,
alamat,
Sumber status
data, perkawinan.
biasanya pasien sendiri, namun dapat pula berasal
Reliabilitas dari anggota
Tingkat keluarga,
dapat teman,
dipercaya surat rujukan
bervariasi, atau rekam
tergantung medis.
dari daya
(Keandalan) ingat pasien, kepercayaan pasien kepada bidan dan mood.

7
Keluhan Utama Gangguan terpenting yang dirasakan pasien sehingga membawa
pasien datang mencari pertolongan. Sebaiknya disertai data
lamanya keluhan tersebut.
Riwayat Penyakit Penjelasan dari keluhan utama, mendeskripsikan perkembangan
Sekarang gejala dari keluhan utama tersebut. Dimulai saat pertama kali pasien
Menemukan adanya gejala penyerta dan mendeskripsikannya.
merasakan keluhan itu,antara
Mencari hubungan yang merupakan akhir masa
keluhan-keluhan sehat.faktor atau
dengan
suasana
Termasukpsikologis danperasaan
pikiran dan emosional pasien.
pasien tentang penyakitnya.
Termasuk obat-obatan yang digunakan, riwayat alergi, riwayat
Riwayat Penyakit merokok, riwayat
Keterangan konsumsi
terperinci alkohol.penyakit yang pernah dialami
dari semua
Dahulu dan sedapat
Penyakit mungkin
yang dideritadituliskan menurut urutan waktu.
sewaktu kecil.
Penyakit yang diderita sesudah dewasa beserta waktu
kejadiannya.
Riwayat Riwayat alergi
pemeliharaan dan riwayat
kesehatan, sepertioperasi.
imunisasi, screening test,
Riwayat Keluarga pengaturan pola hidup.
Riwayat mengenai ayah, ibu, saudara laki-laki, saudara perempuan
pasien, dituliskan tentang umur dan keadaan kesehatan masing-
masing bila masih hidup, atau umur waktu meninggal dan sebabnya.
Gambarkan
Tuliskan baganyang
hal-hal keluarga yang berhubungan
berhubungan dengan keadaan
dengan peranan hereditasini.atau
kontak di antara anggota keluarga yang dekat atau yang agak dekat.

Riwayat Pribadi, Ada atautingkat

Jelaskan tidaknya penyakit
pendidikan, spesifik
status psikis, dalam keluarga,danmisalnya
sosial ekonomi pola
Psikologis, Sosial hidup.
Ekonomi dan
Budaya

1. Identitas Pasien
Identitas pasien meliputi nama lengkap (nama keluarga, nama sendiri),
umur, jenis kelamin, suku, agama, status perkawinan, pekerjaan, alamat rumah
dan nomor telepon. Selain itu juga diperlukan data mengenai contact person
untuk pasien tersebut yang mudah dihubungi. Data identitas pasien ini sangat
penting, karena data tersebut sering berkaitan dengan masalah klinik maupun
gangguan sistem atau organ tertentu. Misalnya penyakit tertentu, berkaitan

8
 dengan umur, jenis pekerjaan, jenis kelamin dan suku bangsa tertentu.
Dari data identitas pasien, kita juga mendapatkan kesan mengenai keadaan
sosial ekonomi, budaya dan lingkungan. Dengan informasi tersebut, kita dapat
merencanakan pengelolaan pasien, baik untuk diagnostik maupun pengobatan
yang lebih cepat, optimal dan sesuai dengan kondisi pasien secara menyeluruh
(holistik). Selain itu alamat dan nomor telepon penting untuk komunikasi
berkesinambungan

2. Keluhan Utama
Keluhan utama adalah keluhan terpenting yang membawa pasien meminta
pertolongan bidan atau petugas kesehatan lainnya. Keluhan utama biasanya
dituliskan secara singkat beserta lamanya, seperti judul berita utama dalam
surat kabar. Misalnya: Gerakan janin sudah erhenti 3 hari yang lalu.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) adalah riwayat mengenai panyakit
pasien saat ini, yang dimulai dari akhir masa sehat. RPS ditulis secara
kronologis sesuai urutan waktu, dicatat perkembangan dan perjalanan
penyakitnya. Jangan lupa mencatat deskripsi atau analisis terhadap setiap
keluhan atau gejala penting. Perkembangan penyakit yang dicatat juga
termasuk riwayat pengobatan atau perawatan untuk penyakit sekarang ini.
Tuliskan hanya data yang positif (yang ditemukan pada pasien), dan sebaiknya
dengan kata-kata pasien sendiri.
Dalam RPS dituliskan deskripsi atau analisis terhadap setiap gejala atau
keluhan, yaitu terhadap keluhan utama dan keluhan penting lainnya. Untuk
keluhan utama dan keluhan penting lainnya, lengkapilah secara terperinci
sebagai berikut:
a. Lokasi dan penjalaran
lokasi secara tepat, dalam atau superfisial, terlokalisir atau difus
b. Kualitas
c. Kuantitas
tipe onset, intensitas/keparahan, disabilitas
d. Kronologis
onset, durasi, periodisitas, frekuensi
e. Kondisi/keadaan saat munculnya gejala
f. Faktor yang mempengaruhi
9
 faktor pencetus, faktor yang memperberat, faktor yang memperingan
kaitannya dengan aktivitas sehari-hari
g. Gejala penyerta

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pada Riwayat Penyakit Dahulu (RPD), penyakit-penyakit yang pernah
diderita pasien beserta waktunya dicatat. Dituliskan pula apakah pasien pernah
mengalami kecelakaan atau operasi, maupun keadaan alergi. Hal tersebut di
atas merupakan data penting karena memberikan informasi mengenai:
Apakah ada gejala sisa?
Apakah ada kaitannya dengan penyakit sekarang?
Apakah ada pengaruh/kaitan terhadap pengelolaan pasien selanjutnya?
Riwayat penyakit dahulu mencakup anamnesis penyakit sistem
kardiovaskuler (demam reumatik akut), sistem pernapasan (difteri, batuk rejan,
influensa, tonsilitis, pneumonia, pleuritis, tuberkulosis), saluran cerna (disentri,
hepatitis, tifus abdominalis), kulit (cacar air, morbili), infeksi (malaria, demam
berdarah), muskuloskeletal, hematologi, endokrinologi, ginjal, saluran kemih,
dll.
Keterangan terperinci dari semua penyakit dengan komplikasinya yang
pernah dialami sebaiknya dicatat menurut urutan waktu. Jangan mencatat
penyakit-penyakit yang tidak pernah diderita, kecuali memiliki arti khusus
untuk penyakit sekarang (contohnya pada pasien jantung reumatik dituliskan
apakah pernah menderita tonsilitis/artritis).
Pada pasien dengan riwayat kecelakaan atau operasi dicatat keterangan
tentang tanggal, lama operasi, obat anestesi, jenis operasi, lama perawatan di
rumah sakit, lamanya penyembuhan, sembuh sempurna atau tidak dan berapa
lama tidak bekerja. Pada pasien wanita dengan riwayat kehamilan atau
keguguran ditanyakan dan dicatat secara kronologis tentang jumlah kehamilan
serta sebab keguguran.

5. Anamnesis Sistem
Anamnesis sistem berisi semua keluhan dan kelainan patologis yang bukan
bagian dari RPS dan yang belum ditulis dalam bahasan RPD. Jika tidak ada
keluhan, ditulis negatif, tanpa tambahan lain. Bila ada keluhan, perlu dibuat
deskripsinya secara lengkap.

10
6. Riwayat Keluarga
Anggota keluarga meliputi kakek, nenek, ayah, ibu, saudara laki-laki,
saudara perempuan, dan anak-anak pasien. Tanyakan tentang umur dan
keadaan kesehatan masing-masing anggota keluarga bila masih hidup atau
umur waktu meninggal dan sebabnya.
Cari hal-hal yang berhubungan dengan peran hereditas atau kontak di
antara anggota keluarga dekat atau agak dekat, misalnya tuberkulosis, sifilis,
hemofilia, penyakit saraf, penyakit jiwa, neoplasma, penyakit metabolik,
penyakit endokrin, penyakit kardio-renal- vaskuler. Bila mengenai penyakit
herediter (misalnya diabetes melitus), buatlah genogram untuk mencari
anggota-anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama.

7. Riwayat Pribadi, Psikologis, Sosial Ekonomi, dan Budaya

Dimulai dengan keterangan kelahiran (tempat dan cara partus, bila
diketahui), diteruskan dengan peristiwa penting masa kanak-kanak dan sikap
pasien terhadap keluarga dekat. Riwayat sosial mencakup keterangan
pendidikan, pekerjaan (macamnya, jam kerja, pengaruh lingkungan kerja dan
lain-lain), asuransi, aktivitas di luar pekerjaan (olahraga, hobi, organisasi dan
lain-lain), perumahan (lingkungan), pernikahan (lamanya, jumlah anak,
keluarga berencana, pernikahan sebelumnya), tanggungan, makanan (teratur
atau tidak, banyaknya, variasi, berapa kali makan perhari, komposisi makanan
sehari-hari, pengunyahan, nafsu makan, pencernaan), tidur (lama, teratur,
ventilasi, jumlah orang dalam satu kamar tidur, penyebab gangguan tidur),
kebiasaan merokok (lama merokok, jumlah rokok dalam batang per hari, teh,
kopi, alkohol, obat, jamu, atau narkoba. Selain itu juga perlu dituliskan masalah
yang dihadapi pasien, seperti masalah yang berhubungan dengan pekerjaan,
keluarga, keuangan, dan masalah psikologis serta psikososial lainnya.
Data riwayat pribadi, psikososial, ekonomi, budaya dan keluarga ini
merupakan informasi penting, baik dalam kaitannya dengan masalah klinik
maupun penyakit yang diderita saat ini. Data ini dapat digunakan sebagai bahan
pertimbangan dalam pengelolaan yang optimal dan menyeluruh (holistik) untuk
pasien saat ini maupun selanjutnya

11
 B. Data Objektif
Setelah dituliskan data yang didapat dari anamnesis maka selanjutnya adalah
menuliskan temuan pada pemeriksaan fisik. Temuan pada pemeriksaan fisik
merupakan suatu tanda objektif dari suatu penyakit, yang merupakan fakta yang
penting untuk diperhatikan. Apalagi jika temuan fisik tersebut merupakan
konfirmasi dari apa yang telah ditemukan pada anamnesis. Pada kasus tertentu,
temuan fisik dapat menjadi satu-satunya tanda yang penting dari suatu penyakit,
apalagi jika temuan riwayat penyakit pada anamnesis membingungkan.
Tercakup di dalam pemeriksaan fisik adalah penilaian status mental, keadaan
kulit, kelenjar getah bening, kepala, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorok,
leher, jantung, paru, abdomen, serta refleks-refleks. Data tersebut diharapkan
mampu memberikan gambaran umum tentang keadaan pasien. Selain itu di dalam
rekam medis juga dituliskan temuan dari pemeriksaan objektif tentang hal-hal yang
terukur, yaitu tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, suhu dan tingkat kesadaran.
Hal ini biasa disebut sebagai tanda- tanda kehidupan. Perlu pula ditambahkan data
tanda-tanda objektif lainnya yang diperiksa, seperti tinggi badan, berat badan dan
lingkar kepala.
Temuan pada pemeriksaan fisik, seperti juga hasil anamnesis, harus
didokumentasikan sesegera mungkin, untuk menghindari distorsi dari memori. Hal
lain yang juga perlu ditambahkan adalah data hasil laboratorium. Data laboratorium
yang dimaksud adalah data yang dapat dituliskan segera dan tidak perlu yang
lengkap.
Setelah data tersusun, maka tidak segera dibuat diagnosis kerja dan diagnosis
banding seperti yang biasa pada penulisan rekam medis tradisional. Hal yang
terlebih dahulu dilakukan adalah pembuatan pengkajian dan rencana.

2.5 Pengkajian
Setelah tersusun daftar masalah, maka pengkajian merupakan tahap yang lebih
sukar, karena sebenarnya bagian pengkajian ini akan mencerminkan penguasaan
penyusun rekam medis (bidan) akan berbagai patofisiologi, gejala dan tanda penyakit.
Tanpa bekal ini tentu saja tidak akan dapat dilakukan pengkajian dengan baik
Pengkajian merupakan suatu proses berpikir untuk menjawab pertanyaan masalah
yang disebutkan dalam daftar masalah.Dalam pengkajian harus dituliskan pengertian

12
 atau definisi dari masalah- masalah yang sudah ditetapkan. Selain itu juga penting untuk
menuliskan alasan penetapan masalah dalam daftar masalah. Dengan demikian orang
bisa mengerti mengapa dan bagaimana bisa sampai pada masalah yang ditetapkan.
Kalau ada diagnosis banding harus muncul dalam pengkajian ini.
Pengkajian dimulai dengan menuliskan diagnosis atau sindrom yang merupakan
masalah pertama/utama. Dituliskan penemuan data yang menyokong dan yang tidak
atau kurang menyokong. Sebutkan penekanan mengapa diduga diagnosis tersebut dan
berikan keterangan. Sesudah menyebutkan kemungkinan diagnosis, maka tugas
selanjutnya adalah menuliskan diagnosis banding. Jelaskan alasan mengapa dipilih
sebagai kemungkinan diagnosis banding.
Bagian pengkajian sangat tergantung pengalaman masing-masing. Pemilihan
masalah dan susunan urutan sering tidak sama, namun demikian masalah yang utama
yang merupakan sindrom atau bahkan diagnosis mestinya akan sama atau tidak jauh
berbeda. Pengkajian ditulis satu paragraf untuk masing-masing masalah. Pada akhir
pembahasan masing-masing masalah dilanjutkan dengan rencana.

2.6 Rencana
Rencana terdiri dari tindak lanjut diagnostik dan penatalaksanaan. Penatalaksanaan
meliputi pengobatan dan penyuluhan. Dalam membuat rencana-rencana tersebut, bidan
harus memperhitungkan segi efektifitas biaya dan sosioekonomi pasien.
A. Rencana Diagnostik
Tindak lanjut diagnostik dikerjakan dalam rangka memastikan diagnosis dan
menyingkirkan diagnosis banding. Selain itu, juga dipertimbangkan perlunya
tindakan konsultasi. Prinsip dalam pemilihan alat bantu diagnostik adalah cost
efectiveness. Dewasa ini banyak pilihan alat bantu diagnostik dari yang sederhana
sampai dengan yang canggih, yang tentunya menyangkut biaya yang mahal.
B. Rencana Terapi
Rencana terapi yang dapat dilakukan bidan adalah terapi yang berguna untuk
membantu pertumbuhan kehamilan ibu, Terapi yang digunakan dapat digunakan
secara jangka pendek maupun jangka panjang, baik di alam rumah sakit ataupun di
rumah. Terapi juga membantu dalam menekan pertumbuhan penyakit komplikasi.
C. Rencana Edukasi/Penyuluhan
Rencana edukasi/penyuluhan yang akan diberikan kepada pasien sehubungan
dengan masalah-masalah yang dihadapi pasien harus ditulis, terutama dalam
hubungannya dengan mencegah penyakit atau mencegah timbulnya komplikasi

13
 penyakit. Misalnya, anjuran perubahan pola makan, berolahraga, pencegahan
penularan, dan lain sebagainya. Selain itu juga perlu diberikan penjelasan mengenai
rencana diagnostik dan terapi yang akan diberikan agar pasien dan/atau keluarga
mengerti dan terlibat dalam tatalaksana pasien.

2.7 Contoh SOAP

Tanggal : 08 Maret 2016 Pukul : 09.30 WIB
Tempat : Ruang KIA No. RM : 724/15

IDENTITAS
Nama Klien : Ny. R Nama Suami : Tn. Y
Umur : 20 tahun Umur : 22 tahun
Kebangsaan : Indonesia kebangsaan : Indonesia
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendapatan : Rp. 2.000.000 Pendapatan : Rp. 4.000.000
Alamat : Jl. Kemandoran 8 RT 009/011, Bekasi, Jawa Barat.

SUBJEKTIF
1. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin melakukan kunjungan pemeriksaan hamil

2. Keluhan
Ibu mengatakan pilek

3. Riwayat Haid
Menarche : Umur 11 tahun Teratur/tidak teratur : Teratur
HPHT : 09 Juni 2015 Siklus haid : 28 hari
Lamanya : 7 hari Sifat darah : cair dan terdapat stolsel
Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut (Taksiran Persalinan) : 16 maret 2016
Dismenorhoe : tidak ada

4. Riwayat Kehamilan Yang Lalu

Ibu mengaku ini adalah kehamilan pertama dan tidak pernah mengalami keguguran
sebelumnya.

5. Riwayat Kehamilan saat ini

Pergerakan fetus pertama kali : 20 minggu
Pergerakan fetus dalam 12 jam terakhir : 11 kali
Pergerakan janin : aktif

6. Riwayat Imunisasi

14
 Ibu belum pernah suntik TT

7. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan : Sah
Kawin : Satu kali.
umur istri saat menikah pertama kali : 19 tahun
umur suami saat menikah pertama kali : 21 tahun
Lama pernikahan sekarang : 1 tahun

8. Riwayat KB
Ibu belum pernah memakai alat kontrasepsi sebelumnya

9. Riwayat Penyakit yang lalu dan sekarang

Ibu tidak ada riwayat penyakit, seperti hipertensi, penyakit jantung, tuberkolosis,
kelainan ginjal, kencing manis, kelainan darah, DM, penyakit menular, ataupun
riwayat operasi.

10. Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga

11. Kebiasaan sehari-hari

I. Makan / diet
i. Pola makan sehari : 1 porsi nasi, mangkuk sayur, sepotong tempe dan ayam
goreng, serta 2 gelas susu.
ii. Minum sehari-hari : > 2 liter/hari
iii. Perubahan pola makan selama hamil termasuk ngidam :
Nafsu makan berkurang pada saat trimester pertama dan pada trimester ke 2
dan 3 nafsu makan ibu kembali seperti semula.

II. Pola eliminasi

i. BAK : Delapan kali/hari warna BAK : Jernih dan tidak pekat
ii. BAB : Satu kali/hari konsistensi : Normal
iii. Nyeri / tidak : tidak warna BAB : sedikit kehitaman
III. Aktifitas sehari hari : sehari-hari selalu melakukan pekerjaan ibu rumah tangga
seperti menyapu, mengepel, mencuci baju, dan menyetrika baju,memasak
mencuci piring dan mengurus anak dan suami. tidak ada masalah dalam
pekerjaannya dan rutinitasnya
IV. Pola istirahat dan tidur yang kualitas :
i. Malam : 6 jam
ii. Siang : 2 jam
V. Seksualitas
nyeri/tidak : tidak ada keluhan
VI. Personal Hygiene : mandi 2x sehari, sikat gigi, ceboknya bagaimana

15
12. Perilaku Kesehatan
Ibu tidak minum jamu, alkohol dan tidak merokok.

13. Riwayat Psikososial dan Kultural

Kehamilan direncanakan : ya,sangat direncanakan dan diharapkan
Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan
Hubungan dengan keluarga dan suami : baik
Susunan keluarga yang tinggal dirumah :

Pendidika Jenis
No Nama Umur Pekerjaan Status
n kelamin
1 Ny. R 20 thn Sd Karyawa perempua Menikah
n swasta n
2 Tn. Y 22 thn SMP Karyawa Laki-laki Menikah
n Swasta

14. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, dan nifas :

Tidak ada

OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Keadaan Emosional : Stabil
b. TTV IMT?
- TD : 100/60 mmHg - BB : 58 kg
- N : 73 x/menit - BB sebelum hamil : 52 kg
- RR : 20 x/menit - TB : 153 cm
0
- S : 36,8 C - LILA : 25 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1) Rambut : bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok, distribusi
banyak, jenis rambut lurus
2) Muka : tidak oedem dan tidak terdapat chloasma gravidarum, tidak
ada kelainan
3) Mata : sklera tidak kuning, konjungtiva tidak pucat, palpebrae tidak
oedema
4) Hidung : tidak ada polip, tidak ada serumen, tidak ada kelainan, tidak
ada sinusitis

16
 5) Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak ada kelainan
6) Mulut : bersih, bibir tidak pecah-pecah dan tidak ada sariawan, tidak
ada amandel
7) Gigi : tidak ada karies, tidak berlubang
b. Leher :
1) kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan
2) kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan
3) Tumor : tidak ada nyeri tekan
c. Payudara :
1) Pembesaran : ya ada
2) Putting susu : menonjol dan bersih
3) Simetris : ya
4) Benjolan : tidak ada
5) Pengeluaran : belum ada pengeluaran kolostrum
6) Rasa nyeri : tidak ada
7) Areola hiperpigmentasi : ya
d. Abdomen :
1) Inspeksi : Langsung jabarkan
(a) Bekas luka/operasi : tidak ada
(b) Membesar : ya, dengan arah : memanjang / melebar?
(c) Pelebaran vena : linea alba
(d) Striae albican/livide : tidak ada
(e) Striae gravidarum : tidak ada
2) Palpasi :
(a) Leopold 1 : TFU 28 cm
Fu terisi : teraba bagian lunak, agak bulat dan tidak
melenting (bokong)
(b) Leopold II
kanan : teraba bagian panjang, keras seperti papan (punggung)
kiri : teraba bagian kecil janin ( ekstremitas atas bawah)
(c) Leopold III
Bagian bawah teraba bagian keras, bulat, dan melenting masih bisa
gerak (kepala)
(d) Leopold IV liat leopold sblmnya
kepala belum masuk PAP, TBJ : (28-12) x 155 : 2480 gram pakai
yang -13 (belum masuk PAP), ada baru katanya 11 dan 12

3) Auskultasi :
DJJ : (+) 147x/menit, teratur atau tidak?
tempat punctum maximum : bagian kanan bawah ibu,
e. Ekstremitas
(a) Oedema: tidak ada
(b) Kekakuan otot dan sendi: baik
(c) Varices: tidak ada
(d) Refleks: (+/+)
17
3. Pemeriksaan Penunjang : tanggal 09 Februari 2016 ini riwayat
Golongan Darah :B+
HB : 12,0 gr%
Urine Protein : negative
Reduksi : negative
urin glukosa : negative
HBSAG : negative
VCT : negative
SIFILIS : negative

ANALISA

Diagnosis : G1P0A0, usia kehamilan 39 minggu, 35 masuk PAP

Janin tunggal, hidup, intra uteri presentasi kepala dengan suspect PJT, CPD
Masalah : ibu merasakan pilek, pertumbuhan janin terhambat, tidak mengkonsumsi
buah-buahan, panggul sempit. Masalah dulu, diagnosis, kebutuhan

Kebutuhan : penjelasan tentang pentingnya imunisasi TT , mengkonsumsi buah-buahan

setiap harinya, rujukan persalinan dirumah sakit, konsumsi protein dan asam
folat yang cukup.

PENATALAKSANAAN SOAP kunjungan ulang hanya yang ada perubahan saja, ttp:
rambut, varises tidak cepat perubahannya, kecuali kalau 6 bulan yang lalu, luka operasi
abdomen (tentatif), riwayat menstruasi, riwayat KB, jumlah anak. Tanya: istirahat,
makan, keluhan dll. Bedakan Varney dan SOAP

1. Memberitahu hasil pemeriksaan, bahwa ibu dan janin dalam kondisi baik.
2. Menjelaskan tentang tanda bahaya kehamilan yaitu sakit kepala hebat, bengkak
pada wajah, kaki dan tangan, nyeri pada lambung, mual dan muntah berlebihan,
demam tinggi, gerakan janin kurang, keluar cairan dari kemaluan (air ketuban
atau darah).
3. Menjelaskan tentang tanda-tanda persalinan
- Kontraksi yang semakin lama semakin sering dan tidak hilang meski
berubah posisi.
- Keluarnya lendir dari vagina yang agak kental bercampur sedikit darah.
- Kantung ketuban pecah diikuti dengan keluarnya air ketuban.
- Rasa nyeri dan pegal didaerah panggul dan menjalar ke pangkal paha dan
perut bagian bawah.
18
 - Leher rahim panas dan sakit.
4. Menjelaskan tentang persiapan persalinan (biaya, syarat jampersal, kendaraan,
donor darah, perlengkapan ibu dan bayi)
5. Memberikan tablet besi dengan dosis 60 mg dan 0,25 mg asam folat per hari.
6. Konsumsi makanan kaya protein, zat besi, dan asam folat. Bahan kaya protein
hewani seperti daging, hati, dan telur. Hati juga banyak mengandung zat besi,
vitamin A, dan mineral. Sedangkan protein nabati, misalnya kacang-kacangan,
gandum atau berasyang masih berkulit ari, beras merah dan sereal. Semuanya
juga kaya asam folat dan vitamin B. Banyak makanan sayuran hijau (bayam,
kangkung, jeruk, dan buah-buahan lainnya) karena kaya mineral yang
dibutuhkan tubuh untuk membentuk sel darah merah dan hemoglobin.
7. menjelaskan tentang pentingnya imunisasi TT, dan mengkonsumsi buah-buahan
setiap harinya.
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan USG, untuk mengetahui janin
yang terkandung PJT atau tidak.
9. Menganjurkan ibu untuk rujuk ke rumah sakit pada kunjungan ulang jika ada
keluhan dan tanda persalinan.

19
 BAB III
KESIMPULAN

3.1 Kesimpulan
Rekam medis merupakan suatu pencatatn dalam pemantauan perkembangan pasien.
Pentingnya diakukan pecatatn rekam medis selain kita bisa mengetahui perkembangan
pasien, kita bisa juga terlindugi dari hukum karena adanya catatan tersebut
Pentingna mempelajari pencattan dalm metode SOAP merupakan hal dasar yan
dilakukan oleh bidan dan tenaga kesehatan lainnya. Diharapkan semakin berkembangya
waktu, tenaga kesehaan di Indonesia semakin lebbih baik

20
 DAFTAR PUSTAKA

Walsh, LV. Buku Ajar Kebidanan Komunitas (2001). Jakarta : EGC

Saifuddin, AB, Wiknjosastro, GH, Affandi, B, Waspdo, Djoko. Buku Panduan Praktis
Pelayanan Kesehatan Maternal dan Meonatal (2002). Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo
Sulistyawati Ari,2009, Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan,Jakarta : Salemba
Medika
Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, 2014
Novi, Karlina, dkk. Keterampilan Dasar Kebidanan 2. Bogor: In Media, 2014
WHO, POGI, HOGSI, PB IBI. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas
Kesehatan Dasar dan Rujukan. Edisi Pertama. Jakarta: Kementian Kesehatan Republik
Indonesia, 2013
Cunningham F, Leveno K, Bloom S, et al. Williams Obstetrics. 24 th ed. New York:
McGraw-Hill, 2014
MacDoland S, Magil-Cuerden J. Mayes Midwifery. 14 th ed. Netherlands: Elsevier, 2012

21