Rekam Medis

(Medical Records)

1
 Pendahuluan
• Pelayanan yg bermutu perlu data yg lengkap.
• Pendekatan keluarga : data berbagai faktor
keluarga perlu data yg lengkap :
1. Kesehatan seluruh anggota keluarga
2. Lingkungan fisik
3. Lingkungan psikologis & sosial budaya
4. Diperlukan utk keperluan penelitian & hukum

2
 Pengertian
• Berkas yg berisi catatan / dokumen ttg identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan
pelayanan lainnya (Permenkes RI No. 749a
1989)
• Dokumen yg berisi catatan mulai dari saat
kedatangan pasien dan tindakan selanjutnya
selama memperoleh pelayanan serta disimpan
untuk pelayanan lanjutan atau keperluan lain

3
 Pengertian (lanjutan)
▪ Rekam medis dan rekam kesehatan
▪ Bentuk rekam medis rawat inap berbeda dgn
rekam medis rawat jalan
▪ Rekam medis hanya untuk pengobatan dan
perawatan
▪ Rekam kesehatan meliputi kesehatan seluruh
anggota keluarga dan lingkungan rumah

4
 Tujuan Utama

Mencatat semua kejadian dari awal sampai selesai

(continuing care) :
 Siapa yang sakit
 Siapa yg melayani
 Apa yg terjadi
 Kapan kejadiannya
 Mengapa terjadi
 Bagaimana pelayanan yg dilakukan
 Bagaimana hasilnya dan tindak lanjutnya
5
 Prinsip dasar rekam medis

• Sistem pengisian harus mudah

• Disiplin dlm pengisian
• Standar aturan mencari catatan yg hilang
• Memp. prosedur standar menyisihkan
dokumen yg tdk diperlukan / utk keperluan
medikolegal

6
 Manfaat
• Menjamin kelengkapan administrasi pasien
• Utk perencanaan & penilaian
• Keperluan hukum
• Utk keperluan administrasi keuangan pasien
• Sumber data penelitian
• Bahan rujukan pendidikan & pelatihan
• Kelengkapan dokumentasi
• Kelanncaran komunikasi dgn petugas kesehatan
lain.
7
 Hak & Kewajiban (1)
• Pasien :
 Berhak memperoleh data
 Wajib memberikan informasi yg benar
• Dokter / petugas kesehatan :
 Berhak memperoleh data yg akurat & lengkap
 Berhak menolak pelayanan yg bertentangan dgn
KEK.
 Wajib menjaga kerahasian dokumen kecuali atas
persetujuan ybs dan perintah undang2.

8
 Hak & Kewajiban (2)
 Harus bertanggung jawab atas kebenaran dan
kelengkapan data
• Sarana Pelayanan :
 Wajib memiliki rekam medis sbg sarana inventaris,
tapi bukan isinya ( sbg milik pasien )
 Berhak menolak memberikan berkas rekam medis
 Wajib bertanggung jawab utk menyediakan sarana
dan tenaga yg mengelola dan menyimpannya,

9
 Format rekam medis
Tidak standar /dibakukan :
• Antar negara
• Antar organisasi
Bentuk :
• Tradisional : dokumen dlm bentuk formulir
• Computerize

10
 Waktu pemanfaatan

• Aktif : sedang dlm pengobatan (akut / khronis)

• Non aktif : tdk berobat tapi < 2 tahun
• Disimpan : dua tahun sejak pengobatan
terakhir
• Dimusnahkan : sdh dua tahun disimpan

11
Kepemilikan, pemanfaatan dan tanggung jawab
( Pasal 12, 13, pasal 14 Permenkes 269 tahun 2008 )

• Berkas r.m. : milik sarkes

• Ringkasan r.m. : milik pasien
• Pemanfaatan :
 Pemeliharaan kesehatan
 Alat bukti : legal, kek, penilaian mutu
 Dasar biaya
 Penelitian
• Tanggung jawab : hilang, rusak,digunakan tdk
benar
12
 Jenis2 rekam medis

Tgt dari jenis organisasi dan keperluannya :

• Family folder : kumpulan r.m. anggota keluarga
• Kartu rawat jalan (berobat)
• Kartu ibu utk keperluan kesehatan bumil
• Kartu anak (balita)
• Kartu kunjungan rumah
• Dll.

13
 Buku Kesehatan Keluarga & Kartu tanda
pengenal pasien
• Sbg alat pemantau kesehatan keluarga
• Disimpan oleh keluarga yg bersangkutan
• Dibawa jika akan berobat
• Diisi oleh dokter pemeriksa
• Berisi catatan tanggal berobat, tindakan yg
dilakukan, kapan kontrol, alergi, dll catatan sbg
pengingat bagi pasien dan dokter
• Berguna jika rekam medis sulit ditemukan
14
 Isi (1)
• Data dasar kesehatan
– Demografi ( utk semua anggota keluarga ):
• Usia
• Jenis kelamin
• Status perkawinan
• Pekerjaan
• Hubungan keluarga
• Status sosial
• Suku bangsa

15
 Isi (2)
• Riwayat kesehatan :
 Penyakit yg pernah dialami
 Perawatan di rumah sakit
 Tindakan bedah
 Tindakan pencegahan
 Faktor risiko
 Penyakit keturunan (Genetik)
 Alergi
 Tidak tahan obat

16
 Isi (3)
• Data biologis lainnya :
 Tinggi badan
 Berat badan
 Golongan darah
 Dll

17
 Bentuk

1. The Source Oriented Medical Record (SOMR)

2. The Problem Oriented Medical Record
(POMR).

1. SOMR merupakan format yg digunakan pd

pasien yg dirawat dimana catatan klinik
pasien dari semua sumber digabungkan dlm
satu file agar mudah diperoleh
18
 The Problem Oriented Medical Record
(POMR).

Terdiri dari 4 bagian :

1. Master record
2. Progres notes and source documents
3. Flow charts (Diagram alur)
4. Source documents ( formulir)

Digunakan oleh sarana pelayanan rawat jalan

 1. Master record

T.d. 4 kelompok data :

a. Biodata (data base)
Nama, jenis kelamin, tanggal lahir dll
b. Problem list (Daftar masalah )
T.d. 3 kolom :
Kolom 1 : tanggal kedatangan
Kolom 2 : Problem (e.g keluhan)
Kolom 3 : tgl & ulangan problem
c. Reports summaries (Ringkasan)
Tabel imunisasi
Rujukan
Perawatan di rumah sakit
Catatan : formulir asli tersendiri sbg lampiran
d. Graphic space
Diagram pedigree (genogram) : diagram
hubungan keluarga
 2. Progres notes and source documents

T.d empat kolom ( dari kiri ke kanan )

Kolom 1 : subyek ( masalah)
Kolom 2 : obyek (faktor2 penyebab masalah)
Kolom 3 : assessment (penilaian / diagnosa)
Kolom 4 : plans data (rencana tindakan )
 3. Flow charts (Diagram alur)

Berguna utk melihat tindakan pengobatan penyakit khronis /

konsultasi / rujukan yg diperlukan utk kemudahan ( disertai
tanggal /hari)

4. Source documents ( formulir)

Hasil laboratorium
EKG
Dll
 Kartu Berobat (1)
Kartu yg dibawa pulang oleh pasien / keluarga
Terdiri dari
Bagian muka / luar :
• No. Pendaftaran
• Nama
• Tanggal lahir
• Nama Kepala Keluarga
• Alamat lengkap & telepon
 Kartu Berobat (2)

Bagian dalam terdiri dari empat kolom

Dari kiri ke kanan
• Tanggal berobat
• Keluhan / Diagnosa
• Tindakan : R , rujuan, periksa lab dll
• Keterangan :
Alergi
Kapan kembali
Dll
 Family Folder
• Kumpulan medical record anggota keluarga
• Bentuk keluarga : keluarga inti / luas / tunggal
dll.
• Lingkungan kelurga :
 Kondisi rumah
 Sarana air keperluan rumah tangga
 Sarana pembuangan kotoran
 Lingkungan tetangga
 Dll.
26
 Contoh Rekam Medis
(sumber : Medical Records Manual A Guide for
Developing Countries)

27
 KARTU INDUK (1)

No. Pendaftaran
• Tanggal
• Jenis pembayaran
Identitas pasien
• Nama
• Tgl lahir
• Pekerjaan
• Nama Kep. Kel.
• Pekerjaan Kep.Kel
• Alamat lengkap
28
 KARTU INDUK (2)

Riwayat Kesakitan
• Rawat inap di r.s.
• Penyakit yg sering
dialami
• Allergi obat
• Riwayat imunisasi
• Kebiasaan
• Perkembangan fisik
• Riwayat kehamilan
• Lain lain 29
 KARTU INDUK (3)

Status kesehatan keluarga

• Penyakit anggota keluarga
• Bentuk keluarga
• Pengambil keputusan
• Lain lain
Kesehatan lingkungan
• Kepadatan rumah
• Sarana air minum
• Sanitasi dasar lainnya
30
 KARTU BEROBAT

Tanggal berobat
Keluhan utama
Anamnesis lanjutan
Pemeriksaan fisik
DD / Diagnosa
Pemeriksaan penunjang
Lab / Foto / Lain
Tindakan
Catatan / instruksi
31
 CATATAN KEMAJUAN ( lampiran Kartu Berobat)

Tanggal
• Pemeriksaan
• Tindakan
Tanggal
• Pemeriksaan
• Tindakan
Tanggal
• Pemeriksaan
• Tindakan
32
 Formulir2 (contoh) / lampirkan
• Formulir pemeriksaan laboratorium
• Foto thoraks
• Duplikat surat rujukan
• Surat rujukan balik
• Formulir lainnya

33
Sekian

34