Anda di halaman 1dari 3

No. ID dan Nama Peserta : dr.

Bara Kharisma
No. ID dan Nama Wahana : RSUD DR.R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kab. Grobogan
Topik : Kasus Medik
Tanggal (kasus) : 08/01/2019 Presenter: dr. Bara Kharisma
Nama Pasien: Ny.P No. RM : 0051xxxx
Tanggal Presentasi : Pendamping: dr. Thomas Budi Setiawan dan dr.
Triyatmi
Tempat Presentasi : RSUD DR.R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kab. Grobogan
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan  Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Ny. P dengan nyeri uluhati 2 hari SMRS
Tujuan : Menegakkan diagnosis dan manajemen terapi pasien GERD
Bahan bahasan:  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit
Pustaka
Cara membahas:  Diskusi  Presentasi  E-mail  Pos
dan diskusi
Data Pasien Nama : Ny.P No.CM: 0051xxxx
Nama Klinik : RSUD DR.R. Soedjati Telp: - Terdaftar Sejak
Soemodiardjo Purwodadi Kab. Grobogan
Data utama untuk bahan diskusi:
 Diagnosis/ Gambaran Klinis
Keluhan utama : Nyeri ulu hati 2 hari SMRS
Keluhan tambahan : mual muntah 3x sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus
menerus oleh pasien, terasa panas dan menjalar hingga tenggorokan. Memberat terutama
pada saat pasien makan. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah 3x sejak 1 hari SMRS.
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit jantung sebelumnya atau adanya BAB hitam.
 Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku belum berobat sebelumnya
 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat hipertensi dan DM disangkal. Riwayat alergi disangkal
 Riwayat Keluarga
Riwayat HT, DM maupun penyakit sistemik lain disangkal
 Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan ibu rumah tangga
 Riwayat Sosial Ekonomi
BPJS NON PBI, status ekonomi menengah

PEMERIKSAAN FISIK:
Tanggal 8 Januari 2020 pukul 10.00 WIB (di Bangsal Aster)
Keadaan Umum : compos mentis

Tanda vital
TD : 110/80 mmHg
HR : 88x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 36,8 C
Kepala : Normosefali, deformitas (-
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), refleks cahaya
langsung (+/+), pupil isokor 2mm/2mm, nistagmus (-/-)
Telinga : MAE +/+, sekret -/-, serumen +/+
Mulut : Mukosa oral basah, mukosa bibir basah, palatum intak, faring hiperemis –
Hidung : Deviasi septum -, sekret (+/+)
Leher: Trakea di tengah, pembesaran KGB -, massa –
Kulit : tidak sianotik, tidak anemis, turgor kulit baik
Tonus: Normotonus

Thorax:
Paru
Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tak ada bagian yang tertinggal waktu
bernafas, tidak ada retraksi
Palpasi : Gerak nafas simetris
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar: vesikuler +/+
Suara tambahan : whezzing -/-, rhonki -/-

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV, 2cm medial linea midklavikula sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : batas kiri : SIC IV 2cm medial LMCS
Batas kanan : SIC II Linea parasternalis Dextra
Auskultasi : suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop -, murmur –

Abdomen
Inspeksi : cembung, dbn
Auskultasi : bising usus + normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) epigastrik, turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -, deformitas –

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 HB : 14,4 gr/dl
 Leukosit : 8.730/ mm3
 Trombosit : 292.000/mm3
 GDS 116 mg /dl
DIAGNOSA SEMENTARA
Dyspepsia Susp. Gastro Esophageal Reflux Disease
DIAGNOSA BANDING
Gastric Ulcer
Gastritis
PLANNING
Motivasi untuk rawat inap
Memberikan terapi untuk mengatasi keluhan yang dirasakan
Edukasi:
Menjaga posisi tetap duduk atau setengah duduk 10-15 menit setelah makan

PENATALAKSANAAN
Inf. RL 20 tpm
Inj. Lansoprazole 30 mg / 12 jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 12 jam (k/p)
PO. Sucralfat 1 cth / 8 jam

Rawat Interna
PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanactionam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Hasil Pembelajaran
Penegakan diagnosis GERD
Penanganan GERD
Manajemen GERD