Bara Kharisma
No. ID dan Nama Wahana : RSUD DR.R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kab. Grobogan
Topik : Kasus Medik
Tanggal (kasus) : 08/01/2019 Presenter: dr. Bara Kharisma
Nama Pasien: Ny.P No. RM : 0051xxxx
Tanggal Presentasi : Pendamping: dr. Thomas Budi Setiawan dan dr.
Triyatmi
Tempat Presentasi : RSUD DR.R. Soedjati Soemodiardjo Purwodadi Kab. Grobogan
Obyektif Presentasi :
Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Ny. P dengan nyeri uluhati 2 hari SMRS
Tujuan : Menegakkan diagnosis dan manajemen terapi pasien GERD
Bahan bahasan: Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka
Cara membahas: Diskusi Presentasi E-mail Pos
dan diskusi
Data Pasien Nama : Ny.P No.CM: 0051xxxx
Nama Klinik : RSUD DR.R. Soedjati Telp: - Terdaftar Sejak
Soemodiardjo Purwodadi Kab. Grobogan
Data utama untuk bahan diskusi:
Diagnosis/ Gambaran Klinis
Keluhan utama : Nyeri ulu hati 2 hari SMRS
Keluhan tambahan : mual muntah 3x sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus
menerus oleh pasien, terasa panas dan menjalar hingga tenggorokan. Memberat terutama
pada saat pasien makan. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah 3x sejak 1 hari SMRS.
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit jantung sebelumnya atau adanya BAB hitam.
Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku belum berobat sebelumnya
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat hipertensi dan DM disangkal. Riwayat alergi disangkal
Riwayat Keluarga
Riwayat HT, DM maupun penyakit sistemik lain disangkal
Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan ibu rumah tangga
Riwayat Sosial Ekonomi
BPJS NON PBI, status ekonomi menengah
PEMERIKSAAN FISIK:
Tanggal 8 Januari 2020 pukul 10.00 WIB (di Bangsal Aster)
Keadaan Umum : compos mentis
Tanda vital
TD : 110/80 mmHg
HR : 88x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 36,8 C
Kepala : Normosefali, deformitas (-
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), refleks cahaya
langsung (+/+), pupil isokor 2mm/2mm, nistagmus (-/-)
Telinga : MAE +/+, sekret -/-, serumen +/+
Mulut : Mukosa oral basah, mukosa bibir basah, palatum intak, faring hiperemis –
Hidung : Deviasi septum -, sekret (+/+)
Leher: Trakea di tengah, pembesaran KGB -, massa –
Kulit : tidak sianotik, tidak anemis, turgor kulit baik
Tonus: Normotonus
Thorax:
Paru
Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tak ada bagian yang tertinggal waktu
bernafas, tidak ada retraksi
Palpasi : Gerak nafas simetris
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar: vesikuler +/+
Suara tambahan : whezzing -/-, rhonki -/-
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga IV, 2cm medial linea midklavikula sinistra, tidak kuat angkat
Perkusi : batas kiri : SIC IV 2cm medial LMCS
Batas kanan : SIC II Linea parasternalis Dextra
Auskultasi : suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop -, murmur –
Abdomen
Inspeksi : cembung, dbn
Auskultasi : bising usus + normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) epigastrik, turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
PEMERIKSAAN PENUNJANG
HB : 14,4 gr/dl
Leukosit : 8.730/ mm3
Trombosit : 292.000/mm3
GDS 116 mg /dl
DIAGNOSA SEMENTARA
Dyspepsia Susp. Gastro Esophageal Reflux Disease
DIAGNOSA BANDING
Gastric Ulcer
Gastritis
PLANNING
Motivasi untuk rawat inap
Memberikan terapi untuk mengatasi keluhan yang dirasakan
Edukasi:
Menjaga posisi tetap duduk atau setengah duduk 10-15 menit setelah makan
PENATALAKSANAAN
Inf. RL 20 tpm
Inj. Lansoprazole 30 mg / 12 jam
Inj. Ondansentron 4 mg / 12 jam (k/p)
PO. Sucralfat 1 cth / 8 jam
Rawat Interna
PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanactionam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Hasil Pembelajaran
Penegakan diagnosis GERD
Penanganan GERD
Manajemen GERD