PERSYARATAN PEMBUATAN KARTU JKN/BPJS/KIS

BAGI PEGA WAI YANG MASIH AKTIF

Surat Pengantar dari unit kerja ditujukan ke Dir SDM

A. Pembuatan Kartu BPJS/KIS

1. Mengisi Formulir I BPJS (asli dan fotocopy) = 2 lbr
2. Fotocopy KTP dan KK = 1 lbr
3. Fotocopy SK terakhir = 1 lbr
4. Daftar Gaji, bulan terkini dilegalisir = I lbr
5. Fotocopy Akta Nikah (bagi yang sudah menikah) = I lbr
6. Fotocopy Akte Kelahiran Anak (bagi yang sudah punya anak) = I lbr
7. Surat Keterangan Pembayaran Tunjangan Keluarga (KP4) terkini � l lbr
8. Surat Keterangan Masih Kuliah bagi anak yang berumur lebih dari 21 tahun = 1 lbr
9. Pas photo masing-masing peserta ukr. 3x4 = 1 lbr
(bagi anak yang berumur di bawah 5 tahun tidak perlu pas photo)

B. Mendaftarkan Isteri/Suami
I. Mengisi Formulir 1 BPJS (asli dan fotocopy) = 2 lbr
2. Daftar Gaji bulan terkini dilegalisir = I lbr
3. Fototocopy Akta Nikah = 1 lbr
4. Fotocopy KK = 1 lbr
5. Surat Keterangan Pembayaran Tunjangan Keluarga (KP4) terkini = l lbr
6. Fotocopy Kartu Askes/BPJS/KIS PNS = I lbr
7. Pas photo isteri/suami ukr. 3x4 = 1 lbr

C. Mendaftarkan Anak
I. Mengisi Formulir 3 BPJS (asli dan fotocopy) = 2 lbr
2. Fotocopy Akte Kelahiran anak = 1 lbr
3. Daftar Gaji bulan terkini dilegalisir = 1 lbr
4. Fotocopy KK = 1 lbr
5. Surat Keterangan Pembayaran Tunjangan Keluarga (KP4) terkini = 1 lbr
6. Fotocopy Kartu Askes/BPJS/KIS PNS = 1 lbr
7. Pasphoto ukr. 3x4 = I lbr

D. Penggantian Daftar Anak yang Ditanggung

1. Mengisi Formulir 3 BP.TS = lbr
1
2. Fotocopy Daftar Gaji bulan terkini dilegalisir = lbr
1
3. Fototocopy Akte Kelahiran anak dilegalisir = I
lbr
4. Fotocopy KK = I
lbr
5. Surat Keterangan Pembayaran Tunjangan Keluarga (KP4) = 1 lbr
6. Pasphoto ukr. 3x4 = 1 lbr
7. Kartu Askes/BPJS/KIS asli anak yang sdh tdk masuk daftar gaji = I lbr

E. Perpanjangan Bagi Anak yang Berumur lebih dari 21 tahun

1. Mengisi Formulir 1 BPJS = I lbr
2. Daftar Gaji bulan terkini dilegalisir = I lbr
3. Surat Keterangan Masih Kuliah/Sekolah = 1 lbr
4. Surat Keterangan Pembayaran Tunjangan Keluarga (KP4) terkini I lbr
5. Fotocopy Kartu Askes/BPJS/KIS = 1 lbr
F. Pembuatan Kartu BPJS karena kartu Askes/BPJS/KIS hilang
I. Mengisi Formulir I BPJS = I lbr
2. Fotocopy SK terakhir = 1 lbr
3. Mengisi Surat Keterangan Hilang bermeterai Rp. 6000 (terlampir) = 1 lbr
4. Photocopy Kartu Askes PNS/BPJS/KIS + KTP + KK = l lbr

G. Perubahan Faskes Tkt.I

1. Mengisi Formulir 4 BPJS = 1 lbr
2. Pasfoto PNS/CPNS ukr 3x4 = I lbr
3. Fotocpy K TP + KK = l lbr
4. Melampirkan Kartu Askes/BPJS asli PNS dan keluarganya ...

H. Perubahan Golongan Ruang Gaji

l. Mengisi Formulir 4 BPJS = I lbr
2. Pasfoto PNS/CPNS ukr 3x4 = l lbr
3. Fotocpy SK terakhir = I lbr
4. Daftar Gaji bulan terkini dilegalisir = I lbr

Formulir- formulir BPJS tersebut dapat diunduh di www.bpjs-kesehatan.go.id