Nama Kelompok

1. Asroful Hulam Zamroni (131711133109)

2. Nike Wahyu Nur Andini (131711133110)

KASUS 2
Seorang balita usia 4,5 tahun, datang ke UGD Rumah Sakit. Diagnosa medis anak adalah
Meningoenchepalitis bacterial. Ibu mengatakan anak demam selama 5 hari, sebelum dibawa
ke UGD, mengalami kejang selama kurang lebih 5 menit dalam satu hari anak mengalami
kejang sebanyak 3 kali, dan anak mengeluh nyeri kepala dua hari yang lalu. Hasil pemeriksaan
fisik GCS 3 2 4, adanya kaku kuduk, Nadi: 100x/mnt, TD: 110/80mmHg, Suhu: 39oC.
Buatlah analisa data dari kasus diatas, tentukan diagnosa keperawatan dan susunlah intervensi
keperawatan yang tepat pada diagnosa keperawatan yang prioritas:

1. Pengkajian
No RM : -
Tgl MRS : 16 Maret 2019
a. Indentitas Pasien
Nama : An X
Usia : 4,5 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Surabaya
b. Riwayat Kesehatan Pasien :
1. Keluhan Utama
Ibu Mengatakan anaknya demam 5 hari dan mengalami kejang kurang lebih 5
menit dalam satu hari sebanyak 3 kali dan anak mengeluh nyeri pada kepala,
suhu badan tinggi, kaku kuduk, mengalami penurunan kesadaran.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien menderita penyakit Mingoenchepalitis bacterial.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada
4. Riwayat kehamilan dan kelahiran :-
 5. Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada
6. Pengkajian Psikologi Sosial Spiritual
Ketakutan akan kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk
melakukan aktivitas secara optimal dan pandangan terhadap dirinya yang
salah (gangguan citra diri). Pada klien anak perlu diperhatikan dampak
hospitaslisasi dan family center.
7. Riwayat Imunisasi

No Reaksi setelah
Jenis Imunisasi Waktu pemberaian
pemberian
1. BCG 1X Panas
2. DPT 3X Panas
3. Polio 4X -
4 Campak 1X Demam
5. Hepatitis 1X -

c. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Tanda Vital
a. GCS :324
b. Nadi : 100x/menit
c. TD : 110/mgHg
d. Suhu : 39oC
2. Breath:
Pola napas : teratur,
Jenis : normal
Suara napas : vesikuler, tidaj terdapat sesak napas.
3. Blood:
Pasien mengalami demam tinggi. Pengkajian pada sistem kardiovaskuler,
klien meningitis meningokokus terjadi infeksi fulmuniating dengan tanda-
tanda septicemia: demam tinggi yang tiba-tiba muncul, lesi purpura yang
menyebar (sekitar wajah dan ekstrimitas), syok, dan tanda-tanda koagulasi
intravascular diseminata.
4. Brain:
Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 3 2 4
 5. Bladder: -

6. Bowl:
Pasien tidak mengalami mula muntah. Biasanya mual hingga muntah karena
peningkatan produksi asam lambung. Pada klien meningitis pemenuhan nutrisi
menurun karena anoreksia dan adanya kejang.
7. Bone:
Pasien mengalami kaku kuduk. Biasanya juga terdapat bengkak dan nyeri
pada sendi lutut dan pergelangan kaki. Petekia dan lesi purpura yang didahului
oleh ruam. Pada kasus berat klien dapat ditemukan ekimosis yang besar pada
wajah dan ekstrimitas. Klien sering mengalami penurunan kekuatan otot dan
kelemahan fisik sehingga menganggu aktivitas sehari-hari.

Analisa Data

No Analisa Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS: Ibu mengatakan anak Invasi bakteri, virus Hipertermia
demam selama 5 hari
DO:
Suhu: 39oC Pelepasan zat pirogen
Nadi: 100x/menit endogen
TD: 110/mgHg

Menstimulasi hipotalamus
region anterior

Instabilitas termogulasi

Peningkatan suhu tubuh/

hipertermi
2. DS: Edema Serebral/ Risiko perfusi jaringan
- Ibu mengatak penyumbatan aliran darah serebral tidak efektif
anaknya tidak sadar,
merintih kesakitan
dan gelisah

DO:
- Suhu tubuh balita
tinggi (39oC)
- TD: 110/80mmHG
- Nadi : 100x/mnt
- GCS : 3 2 4
(penurunan
kesadaran)

Klien tampak gelisah

3. DS: Anak megalami kejang Gangguan Mobilitas
- Ibu mengatakan Fisik
anaknya susah Berkurangnya koordinasi
bergerak

DO:
- Anak mengalami
kaku kuduk
- Anak mengalami
penurunan kesadaran
GCS 3 4 2
4. DS: Luka, trauma, kelainan sisem Nyeri Akut
- Ibu balita mengatakan syaraf pusat
anaknya mengeluh
neyri pada kepala 2 Mikroorganisme
hari yang lalu (bakteri,virus)

DO:
Melekat pada sel epitel
- Klien tampak gelisah
mukosa nasofaring
- Wajah terlihat
meringis
- Skala nyeri 4 Kolonisasi

Memperbanyak diri dalam

aliran darah

Inflamasi

Pelepasan zat vasoaktif(

histamine, bradykinin,
prostaglandin)

Hipotalamus

Kortekls serebri

Nyeri

Diagnosa Keperawatan

a. Hipertemi b.d proses infeksi

b. Risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d edema serebral/
penyumbatan aliran darah
c. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuscular dan kaku kuduk
d. Nyeri akut b.d proses infeksi

Prioritas Masalah
 Risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d edema serebral/ penyumbatan
aliran darah

Intervensi Keperawatan dari Diagnosa keperawatan yang prioritas

Diagnosa
No. NOC NIC
Keperawatn
Perawatan deman
Aktivitas keperawatan :
1. pantau suhu dan
tanda-tanda vital
lainnya
Setelah melakukan
2. monitor warna kulit
tindakan keperawatan
dan suhu
selama …x 24 jam
3. monitor asupan dan
diharapkan klien akan :
keluaran, sadari
1. Termoregulasi
perubahan
Kriteri hasil :
kehilangan cairan
1) Merasa merinding
yang tidak dirasakan
Hipertemi b.d saat dingin tidak
4. Berikan obat atau
1. proses infeksi ada .
cairan IV (misalnya,
2) Berkeringat saat
antibiretik, agen
panas tidak ada.
antibakteri, dan
3) Menggigil saat
agen anti menggigil)
dingin.
5. Jangan beri aspirin
4) Tingkat
pada anak
pernapasan tidak
6. Tutup pasien
terganggu.
dengan selimut atau
Hipertermia tidak ada
pakaian ringan,
tergantung pada fase
demam
7. Dorong konsumsi
cairan
8. Fasilitasi istirahat,
terapkan
pembatasan
aktivitas : jika
diperlukan
9. Berikan oksigen
yang sesuai
10. Memandikan
(pasien) dengan
spons hangat
dengan hati-hati
(yaitu : berikan
untuk pasien dengan
suhu yang sangat
tinggi, tidak
memberikannya
selama fase dingin
dan hindari agar
pasien tidak
menggigil).
Manajemen Cairan
Aktivitas Keperawatan :
1. Timbang berat
badan setiap hari
dan monitor status
pasien
2. Jaga intake/ asupan
yang akurat dancatat
output (pasien)
3. Masukkan kateter
urune
4. Monitior status
hidrasi (misalnya,
 peningkatan berat
jenis, peningkatan
BUN, penurunan
hematocrit dan
peningkatan kadar
osmolalitas urine
5. Monitor status
hemodinamik,
termasuk CVP,
MAP, PAP, dan
PCWP, jika ada
6. Monitot TTV pasien
7. Monitor indikasi
kelebihan cairan/
retensi (misalnya,
crackles, elevensi
CVP atau tekanan
kapiler paru yang
terjajar, edema,
distensi vea leher,
dan asites)
8. Monitor perubahan
gerak badan pasien
sebelum dan setelah
dialisis
9. Kaji lokasi dan
luasnya edema jika
ada
Pengaturan Suhu
Aktivitas Keperawatan :
1. Monitor suhu paling
tidak setiap 2 jam,
sesuai kebutuhan
2. Monitor suhu bayi
baru lahir sampai
stabil
3. Pasang alat monitor
suhu inti secara
continue sesuai
kebutuhan
4. Monitor suhu dan
warna kulit
5. Monitor dan
melaporkan adanya
tanda dan gejala dari
hipotermia dan
hiertemia
6. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
adekuat
7. Selimuti bayi segera
setelah lahir untu
mencegah
kehilangan panas
8. Selimuti bayi berat
badan lahir rendah
dengan selimut
berbahan dalam
plasti (misalnya,
polyethylene,
polyurethane)
segera setelah lahir
s=ketika masih
tertutup cairan
amnion, sesuai
 kebutuhan dan
protocol institusi
9. Berikan topi
stockinetteuntuk
mencegah
kehilangan panas
pada bayi baru lahir

2. Risiko perfusi Setelah dilakukan 1. Monitoring tekanan

jaringan otak tindakan keperawatan intrakarnial. (ICP
tidak efektif selama 2x24 jam. Resiko Monitoring)
b.d edema perubahan perfusi - Bantu
serebral/ jaringan menjadi menyisipkan
penyumbatan adekuat. Kriteria Hasil: perangkat
aliran darah 1. Tekanan darah pemantauan TIK
sistolik (n=100-140 - Rekam
mmHg). Sistolic pembacaan
blood pressure tekanan TIk
2. Tekanan darah 2. Management
diastolik (n=80-100 pengobatan
mmHg). Diastolic (monitoring
blood pressure pemberian terapi
3. Keseimbangan farmakologi untuk
cairan. Fluid balance mengurangi TIK).
4. Saturasi oksigen 95- 3. Identifikasi
100%. Oxygen terjadinya resiko
saturation lainnya berhubungan
5. Tidak ada mual, dengan peningkatan
muntah dan nyeri. TIK (infeksi).
Nausea, vomitting, 4. Ajarkan patofisiologi
and pain dan prognosis dari
Meningitis.
 5. Ajarkan pola diet,
sesuai dengan
kondisi pasien
Meningitis.
6. Ajarkan prosedur dan
terapi Meningitis
pada klien. Teaching:
Procedure/Treatment
7. Monitoring tanda-
tanda vital. Vital Sign
Monitoring

3. Nyeri akut b.d Setelah melakukan Pengurangan kecemasan

proses infeksi tindakan keperawatan Aktivitas keperawatan :
selama …x 24 jam Pengurangan Kecemasan
diharapkan klien akan : Aktivitas Keperawatan :
1. Kontrol nyeri 1. Gunakan pendekatan
Kriteria hasil : yang tenang dan
1) Mengenali kapan meyakinkan
nyeri terjadi 2. Nyatakan dengan
secara konsisten. jelas harapan
2) Menggambarkan terhadap perilaku
faktor penyebab klien
secara konsisten. 3. Jelaskan semua
3) Menggunakan prosedur terasuk
tindakan sensai yang akan
pencegahan dirasakan yang
secara konsisten. mingkin akan
4) Menggunakan dialami klien selama
tindakan prosedur (dilakukan)
penguarangan 4. Pahami situasi krisis
(nyeri) tanpa yang terjadi dari
perspektif klien
 analgesik secara 5. Berikan informasi
konsisten. factual terkait
5) Mengenali apa diagnosis, peraatan
yang terkait dan prognosis
dengan gejala 6. Berada disisi klien
nyeri. untuk meningkatkan
2. Tingkat nyeri rasa aman dan
Kriteria hasil : mengurangi
1) Nyeri yang ketakutan
dilaporkan tidak 7. Dorong keluarga
ada untuk mendampingi
2) Panjangnya klien dengan cara
episode nyeri tidak yang tepat
ada. 8. Berikan objek yang
3) Ekspresi nyeri menunjukkan
wajah tidak ada. perasaan aman
4) Tidak bisa 9. Lakukan usapan pada
beristirahat tidak punggung. Leher
ada. dengan cara yang
5) Mengeluarkan tepat
keringat tidak ada Pemberian Obat
6) Berkeringan Aktivitas Keperawatan :
berlebihan tidak 1. Pertahankan aturan
ada. daan prosedur yang
sesuai dengan
keakuratan dan
keamanan pemberian
obat-obatan
2. Pertahankan
lingkungan ang bisa
memaksimalkan
keamanan dan
efektivitas
 pemberian obat-
obatan
3. Hindari insterupsi
ketika menyiapkan,
memferifikasi dan
memberikan obat
4. Ikuti prosedur lima
benar dalam
pemberian obat
5. Verifikasi resep obat-
oatan sebelum
pemberian obat
6. Resepkan atau
rekomendasikan obat
yang sesuai
berdasarkan
kewenangan untuk
meresepkan
7. Monitor
kemungkinan alergi
terhadapa obat,
interaksi dan kontra
indikasi termasuk
obat-obatan diluar
konterdan obat-
obatan herbal
8. Catat alergi yang
dialami klen sebelum
pemberian obat dan
tahan obat-obatan jka
diperlukan
Manajemen Obat
Aktivitas Keperawatan :
1. Temukan obat apa
yang diperlukan, dan
kelola menrut resap
dan/ atau protocol
2. Diskusikan masalah
keuangan yang
berkaitan dengan
regimen obat
3. Tentukan
kemampuan pasien
untuk mengobati diri
sendiri dengan cara
yang tepat
4. Monitor efektivitas
cara pemberian obat
yang sesuai
5. Monitor pasien
mengenai efek
terapeutik obat
6. Monitor tanda dan
gejala toksisitas obat
7. Monitor efek
samping obat
8. Monitor level serum
darah (misalnya,
elektrolit,
protrombin, obat-
obatan) yang sesuai
9. Monitor interaksi
obat yang non
terapeutik
10. Kaji ulang pasien
dan/ atau keluarga
 secara berkala
mengenai jenis dan
jumlah obat yang
dikonsumsi .

Pengalihan
Aktivitas Keperawatan :
1. Motivasi individu
untuk memilih teknik
pengalihan yang
diinginkan Ajarkan
pasien mengenai
manfaat merangsang
berbagai indera
(contohnya : music,
berhitung, tevisi,
membaca, video/
game genggam, atau
teknologi realitas
maya)
2. Gunakan teknik
distraksi/pengalihan
3. Sarankan tekni
(pengalihan) yang
sesuai dengan tingkat
energy, kemampuan,
kesesuaian usia,
tingkat
perkembangan, dan
keefektifan
penggunaannya
(pengalihan) di msal
lalu
4. Identifikasi bersama
pasien mengenai
daftar kegiatan yang
menyenangkan
(misalnya : olah raga,
berjalan kaki, mandi
gelembung, berbicara
dengan teman-teman/
keluarga)
5. Sarankan pasien
untuk berlatih teknik
distraksi/ pengalihan
sebelum waktu yang
dibutuhkan, jika
memungkinkan
6. Ajarkna pasien cara
terlibat di dalam
pengalihan (misalnya,
menganjurkan kata
netral, penggunaan
peralatan atau bahan)
sebelum saat hal
tersebut dibutuhkan,
jika memungkinkan
7. Dorong partisipasi
keluarga dan orang
terdekat lainnya, serta
berikan pengajaran
yang diperlukan
8. Gunakan satu teknik
pengalihan atau
digabung dengan
 teknik pengalihan
lainnya yang sesuai
9. Evaluasi dan
dokumentasikan
respon pasien.