RM 33

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : ........................./...........Thn /Bln /Hr

Ruang / Kelas: ............... .../.................. Tgl Masuk : ................................ Jam : ...........

PENGKAJIAN EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

A. Kemampuan dan Kemauan Edukasi
Kesulitan Komunikasi :
Nama Panggilan : ______________________ ( ) Tidak ada
( ) Ada, jelaskan : __________________________
Agama : ______________________
Bahasa yang dipakai :
Nilai-nilai yang dianut : ______________________ ( ) Indonesia ( ) Mandarin ( ) Inggris
( ) Lainnya : _______________________________
Pendidikan : ______________________
Penterjemah :
( ) Perlu ( ) Tidak perlu
( ) Lainnya : _______________________________

Identifikasi dan berikan tanda ( V ) pada hambatan yang dapat mempengaruhi proses dan hasil edukasi

( ) Tidak ada hambatan edukasi

( ) Gangguan penglihatan ( ) Gangguan pendengaran ( ) Gangguan emosional
( ) Gangguan proses pikir ( ) Hambatan bahasa ( ) Kemampuan membaca
( ) Motivasi belajar ( ) Batas jasmani dan kognitif
( ) Hambatan Lainnya : _____________________________

Kesediaan pasien / keluarga* untuk menerima inormasi yang diberikan : Ya p Tidak p

B. Kebutuhan Edukasi

 Identifikasi dan berikan tanda ( V ) pada kebutuhan edukasi yang dibutuhkan pasien dan keluarganya
 Pada keadaan dimana pasien memerlukan edukasi suatu bidang yang khusus, Dokter Penanggungjawab
Pasien akan menentukan kebutuhan dan program edukasi sesuai

Program Edukasi Bidang Disiplin

( ) Kondisi medis dan diagnosa Medis
( ) Rencana pengobatan Medis
( ) Penggunaan alat medis Keperawatan
( ) Penggunaan obat secara aman dan efektif Farmasi
( ) Rencana perawatan Keperawatan
( ) Manajemen nyeri Keperawatan
( ) Perawatan luka Keperawatan
( ) Diet / nutrisi Dokter Gizi/ Ahli Gizi
( ) Interaksi obat dan makanan Farmasi
( ) Teknik rehabilitasi Rehabilitasi Medis
( ) Pengisian Informed Consent Keperawatan
( ) Teknik cuci tangan Keperawatan
( ) Edukasi resiko jatuh Keperawatan
( ) Perawatan lanjutan setelah pasien pulang Keperawatan
( ) Edukasi lainnya :

....................................................
( ) Edukasi lainnya :

....................................................
( ) Edukasi lainnya :

....................................................
Keterangan :
Berilah tanda (V) pada tanda dan ( ) untuk pilihan yang sesuai