KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) :

2. Nomor Induk/NISN : /
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : ok
5. Agama/Kepercayaan :
6. Status dalam Keluarga :
7. Anak Ke :
8. Alamat Peserta Didik :
9. Nomor Telepon Rumah :
10. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah :
b. Alamat Jalan :
c. Kabupaten / Kota :
d. Provinsi :
11. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas : X (Sepuluh)
b. Pada Tanggal :
Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
12. Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon Rumah :
13. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
14. Nama Wali Peserta didik : -
15. Alamat Wali Peserta didik : -
Nomor Telepon Rumah : -
16. Pekerjaan Wali Peserta didik : -

Kab. Bengkalis, 15 Juli 2019

Kepala Sekolah,

ELMI SUHAIMI, S.Pd

NIP. 19731121 200312 1 005