LAPORAN POR DI PUSKESMAS Tby

FORM-POR.
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : Tambakboyo Bulan : Januari

Jenis Puskesmas : Perawatan Tahun : 2019
Jumlah Apoteker :1
Jumlah AA/D3 Farmasi :1
Jumlah Dokter :2
Kabupaten : Tuban
Provinsi : Jawa Timur
% Penggunaan % Penggunaan Rerata Item / Lembar Resep

% Penggunaan Injeksi
Antibioatik pada ISPA Antibioatik pada Diare
pada Myalgia ISPA Diare Myalgia Rata - rata
Non-Pneumonia Non-Spesifik
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
0% 0% 2.6 3 2.12 1,323.0
Petugas Kepala Puskesmas Tambakboyo
RULYTA DWI CAHYANI,S.Farm.Apt dr.TRIANI

NIP.- NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)
Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)
Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (Form.3)
Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
FORM-POR.3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : Tambakboyo Bulan : Januari

Kabupaten : Tuban Tahun : 2019
Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl NO Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a.Natrium Diklofenak 3x1 3 Hari
b.Vit Bcomplex 2x1 5 hari
3 1 M.Sidik 57 2 −
a.Ibuprofen 1x1 10 hari

2 Karyanto 36 1 −
a.Meloxicam 1x1 10 hari

5 3 Wiji 52 2 −
a.Asam Mefenamat 1x1 10 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
6 4 Badri 35 2 −
a.Meloxicam 2x1 5 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
8 5 Ngatmi 45 3 −
c.Simvastatin 1x1 10 hari
a.Ibuprofen 1x1 10 hari

10 6 Darpi 71 2 −
a.Natrium Diklofenak 1x1 10 hari

7 Muniatun 44 2 −
8 Sumari 40 3 a.Vit B complex 2x1 5 hari

b.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari
c.CTM
11 9 Antok 28 2 a.Natrium Diklofenak 1x1 10 hari

12 10 Suwandi 43 2 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari

b.Vit B complex 2x1 5 hari
13 11 Abd.Rochim 34 2 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari

12 Hadrotin 57 1 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari

b.CTM 2x1 5 hari
c.Vit B complex 2x1 5 hari
14 13 Agus 45 3 a.Natrium Diklofenak 1x1 10 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
c.Vit Bcomplex 2x1 5 hari
17 14 Sukarni 34 2 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari

15 Warijah 48 3 a.Meloxicam 1x1 10 hari

c.Ranitidin 2x1
16 Salim 42 2 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari

17 Siti Nizar 60 2 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari

18 Badrun 57 2 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
18 19 Tasmirah 47 2 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari

20 Suparno 53 2 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari

21 Astri 37 2 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari

22 Ainur 41 2 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari

23 Sami 50 2 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari

20 24 Basar 53 2 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari

25 Musri 43 3 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari

c.Simvastatin 1x1 10 hari
Total item obat 53 0

N= 25 Rerata item obat/ 2.12
Lembar resep
Persentase Injeksi 0%

NIP.- NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
FORM-POR.1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a.GG 2X1 5 hari
b.Pamol 2X1 5 hari
3 1 Ngarsini 61 3
a.Pamol 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
2 Sukarni 51 3
c.GG 2X1 5 hari
a.GG 2X1 5 hari

b.Pamol 2X1 5 hari
3 Mukti 62 3 −
c.Vit B complex 2X1 5 hari
a.GG 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
4 Mutaqim 23 4 −
c.Dexa 2X1 5 hari
d.Pamol 2x1 5 hari
a.GG 2X1 5 hari
b.CTM 2X1 5 hari
4 5 Tohari 86 3 −
a.Pamol 2X1 5 hari

b.GG 2X1 5 hari
6 Kasturi 62 3 −
c.CTM 2X1 5 hari
a.Pamol 1X1 5 hari

b.GG 2X1 5 hari
5 7 Zaenah 53 3 −
c.CTM
a.Pamol 2X1 5 hari

b.GG 2X1 5 hari
8 Mukaromah 43 2 −
a.CTM 2X1 5 hari

b.GG 2X1 5 hari
6 9 Kumasaroh 32 3 −
c.Pamol 2X1 5 hari
a.Asam Mefenamat 2X1 5 hari

b.GG 2X1 5 hari
7 10 Solikah 31 3 −
c.CTM 2X1 5 hari
a.GG 2X1 5 hari

b.Setirizin 2x1 5 hari
8 11 Siti Tari 42 3 −
c.Dexa 2x1 5 hari
a.OBH 2X1 5 hari

b.Vit Bcomplex 2X1 5 hari
10 12 Paijah 60 2 −
13 Supratman 68 3 a.GG 2X1 5 hari

−
c.Amino 2x1 5 hari
12 14 M.Afiq 33 3 a.Pamol 2X1 5 hari

−
c.GG 2X1 5 hari
14 15 Desi 27 3 a.GG 2X1 5 hari

−
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
−
c.Pamol 2X1 5 hari
16 Sulasih 44 2 a.OBH 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
−
17 17 Dianawati 26 2 a.OBH 2X1 5 hari

b.Dexa 2X1 5 hari
−
18 Iksami 33 2 a.Ibuprofen 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
−
19 Nurhisam 31 2 a.GG 2X1 5 hari

b.Vit B complex 2X1 5 hari
−
20 Indasah 46 3 a.Salbutamol 2X1 5 hari

b.GG 2X1 5 hari
−
c.Vit B complex 2x1
19 21 Hendrik 25 3 a.GG 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
c.Pamol 2X1 5 hari
22 Siti Kolipah 40 2 a.Pamol 2X1 5 hari

b.Dexa 2X1 5 hari
20 23 Satuni 60 1 a.Obh 2x1 5 hari
24 Titah 55 1 a.Obh 2x1 5 hari
25 Supratmi 68 3 a.GG 2X1 5 hari

c.CTM 2X1 5 hari

Lembar resep
Persentase AB 0%

NIP.- NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl NO Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak
( hari )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a.Attapulgit 2x2 5 hari
20 1 Gangsar 73 3
c.Ranitidin 2xd1 5 hari
Total item obat 3 0

N= 1 Rerata item obat/ 3
Lembar resep
Persentase AB 0%

NIP.- NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
FORM-POR.2
Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
(10)
FORM-POR.4
Nama Puskesmas : Tambakboyo Bulan : FEBRUARI

Jumlah Apoteker :1
Jumlah Dokter :2
Kabupaten : Tuban

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
0% 0% 0% 3.0 0 2.1428571429 1.7

NIP.- NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :

3
FORM-POR.3
Puskesmas : Tambakboyo Bulan : FEBRUARI

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 1 Sarji 47 2 −

4 2 Lasminah 58 2 −

6 3 Dasih 59 2 −

7 4 Karsani 59 2 −

8 5 Dasih 59 2 −

9 6 Ramidoh 58 3 −
c.Pamol 3x1 3 hari

7 Sriwati 44 2 −
8 8 Arifin 32 2 a.Natrium Diklofenak 3x1 3 Hari

14 9 Warmu 70 2 a.Natrium Diklofenak 1x1 10 hari

15 10 Kasmari 64 2 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari

11 Rantinah 53 2 a.Meloxicam 2x1 5 hari

23 12 Trimo 49 2 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari

26 13 Lina 33 3 a.Natrium Diklofenak 1x1 10 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
27 14 Susiati 50 2 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari


Lembar resep

NIP.- NIP.19790922 201101 2 005
Keterangan :
Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
FORM-POR.1

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a.OBH 2X1 5 hari
b.Pamol 2X1 5 hari
1 1 Danahuri 25 2
a.Pamol 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
2 Warti 53 3
c.GG 2X1 5 hari
a.GG 2X1 5 hari

b.Pamol 2X1 5 hari
3 Zaenul 45 3 −
c.CTM 2X1 5 hari
a.Pamol 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
4 Sariyah 27 3 −
c.OBH 2X1 5 hari
a.GG 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
2 5 Sarpinah 50 3 −
c.Dexa 2X1 5 hari
a.Pamol 2X1 5 hari

b.GG 2X1 5 hari
6 Rukandar 31 4 −
c.CTM 2X1 5 hari
d.Dexa 2x1 5 hari
a.Pamol 1X1 5 hari
b.GG 2X1 5 hari
7 Kasiyem 63 3 −
c.CTM
a.Pamol 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
8 Tarmisah 37 2 −
a.CTM 2X1 5 hari

b.GG 2X1 5 hari
9 Salimah 31 3 −
c.Pamol 2X1 5 hari
a.Pamol 2X1 5 hari

b.GG 2X1 5 hari
10 Darmuji 35 4 −
c.CTM 2X1 5 hari
d.Vit c 2X1 5 hari
a.GG 2X1 5 hari
b.CTM 2x1 5 hari
6 11 Muntiasih 25 3 −
c.Salbutamol 2x1 5 hari
a.Pamol 2X1 5 hari

b.GG 2X1 5 hari
7 12 Masruin 28 3 −
c.CTM 2X1 5 hari
13 Sarman 48 2 a.GG 2X1 5 hari

b.Dexa 2X1 5 hari
−
14 Erna 49 2 a.N asetil 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
−
15 Kasmini 38 2 a.GG 2X1 5 hari

b.Dexa 2X1 5 hari
−
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
−
16 M.Ubaidillah 24 3 a.CTM 2X1 5 hari

b.GG 2X1 5 hari
−
c.Dexa 2X1 5 hari
8 17 M.Afiq 35 4 a.GG 2X1 5 hari

b.Pamol 2X1 5 hari
−
d.CTM 2X1 5 hari
18 Mirah 57 3 a.CTM 2X1 5 hari
b.GG 2X1 5 hari
−
c.Dexa 2X1 5 hari
9 19 Sani 30 3 a.GG 2X1 5 hari

b.Pamol 2X1 5 hari
−
c.CTM 2X1 5 hari
20 Aman 60 3 a.GG 2X1 5 hari

b.Pamol 2X1 5 hari
−
c.CTM 2X1 5 hari
21 Hambali 40 4 a.GG 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
c.Pamol 2X1 5 hari
d.Vit B complex 2X1 5 hari
11 22 Mahmudah 44 3 a.Pamol 2X1 5 hari
b.Dexa 2X1 5 hari
c.CTM 2X1 5 hari
12 23 Surawan 69 3 a.GG 2X1 5 hari

b.Pamol 2X1 5 hari
c.Vit Bcomplex 2X1 5 hari
24 Karno 64 3 a.GG 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
c.Salbitamol 2X1 5 hari
25 Saiful 24 4 a.GG 2X1 5 hari

c.CTM 2X1 5 hari
d.Pamol 2X1 5 hari

Lembar resep
Persentase AB 0%

NIP.- NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
AB : Antibiotik

Lama
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
20
Total item obat 0 0

Lembar resep
Persentase AB 0%

NIP.- NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
FORM-POR.2
UARI
Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
(10)
FORM-POR.4
Nama Puskesmas : Tambakboyo Bulan : MARET

Jumlah Apoteker :1
Jumlah Dokter :2
Kabupaten : Tuban

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
16% 33% 0% 3.3 3.6666666667 2.04 3.0

NIP.- NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :

3
FORM-POR.3
Puskesmas : Tambakboyo Bulan : MARET

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 1 Darsini 48 2 −

2 Suwarni 39 2 −

4 3 Ramelan 66 2 −
a.Meloxicam 3x1 3 Hari

4 Danang 73 2 −
a.pamol 3x1 3 Hari

5 5 Darsiti 46 2 −
a.Asam Mefenamat 3x1 3 Hari

8 6 Khudori 37 2 −

7 Dasan 51 2 −
9 8 Sudarno 69 3 a.Meloxicam 3x1 3 Hari

c.CTM 2X1 5 hari
9 Mahmudah 63 3 a.Meloxicam 1x1 10 hari

c.Dexa 2x1 5 hari
10 Asiyah 64 1 a.Meloxicam 2x1 5 hari
11 Warmo 70 3 a.Meloxicam 2x1 5 hari

c.Dexa 2x1 5 hari
12 Kaspiah 54 2 a.Asam Mefenamat 2x1 5 hari

11 13 Tutik 46 2 a.Asam Mefenamat 1x1 10 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
13 14 Darsih 76 2 a.Asam Mefenamat 1x1 10 hari

15 Masriah 61 1 a.Meloxicam 2x1 5 hari
16 Rusti 61 2 a.Asam Mefenamat 1x1 10 hari

14 17 Kasiyono 42 2 a.Meloxicam 2x1 5 hari

18 Siti Husna 22 2 a.Asam Mefenamat 1x1 10 hari

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
19 Warsini 42 2 a.Asam Mefenamat 1x1 10 hari

15 20 Zarotul 44 2 a.Meloxicam 2x1 5 hari

16 21 Yusuf 45 2 a.Asam Mefenamat 1x1 10 hari

18 22 Dasan 52 1 a.Meloxicam 2x1 5 hari
23 Salekan 39 3 a.Asam Mefenamat 2x1 5 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
24 Marpuah 49 2 a.Ibuprofen 2x1 5 hari

b.Meloxicam 2x1 5 hari
25 Munirah 37 2 a.Asam Mefenamat 1x1 10 hari

b.Dexa 2x1 5 hari

Lembar resep

NIP.- NIP.19790922 201101 2 005
Keterangan :
FORM-POR.1

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a.GG 2X1 5 hari
b.Pamol 2X1 5 hari
1 1 Samurah 57 4
c.CTM 2x1 5 hari
d.Vit B complex 2x1 5 hari
a.Cefadroxil 2X1 5 hari
b.CTM 2X1 5 hari
2 2 Ali Gufron 34 4 1
c.GG 2X1 5 hari
d.Dexa 2X1 5 hari
a.GG 2X1 5 hari
b.Pamol 2X1 5 hari
3 Kharis 33 4 −
c.CTM 2X1 5 hari
d.Dexa 2X1 5 hari
a.Pamol 2X1 5 hari
b.CTM 2X1 5 hari
4 Rondiyah 52 3 −
c.GG 2X1 5 hari
a.GG 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
4 5 A.Zaenuri 58 4 1
c.Pamol 2X1 5 hari
d.Amox 3x1 5 hari
a.Salbutamol 2X1 5 hari
b.GG 2X1 5 hari
6 Karyati 49 3 −
c.CTM 2X1 5 hari
a.Pamol 1X1 5 hari

b.GG 2X1 5 hari
7 Mukti 39 4 −
c.CTM 2x1 5 hari
2x1 5 hari
a.GG 2X1 5 hari
b.Dexa 2X1 5 hari
5 8 Jupri 37 3 1
c.Amox 3x1 5 hari
a.CTM 2X1 5 hari

b.GG 2X1 5 hari
6 9 Maryono 30 4 −
c.Pamol 2X1 5 hari
d.Dexa 2x1 5 hari
a.Amox 3X1 5 hari
b.GG 2X1 5 hari
10 A.Rohman 64 3 1
c.Cetirizin 2X1 5 hari
a.GG 2X1 5 hari

b.CTM 2x1 5 hari
8 11 Sahid 66 3 −
c.Pamol 2x1 5 hari
a.Pamol 2X1 5 hari

b.GG 2X1 5 hari
12 Sundari 44 4 −
c.CTM 2X1 5 hari
13 Sufaat 62 3 a.GG 2X1 5 hari
b.Pamol 2X1 5 hari
−
c.CTM 2X1 5 hari
14 Abd.Rohman 64 1 a.GG 2X1 5 hari

−
15 Munisah 56 2 a.GG 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
−
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
−
18 16 Radi 69 3 a.Asam Mefenamat 2X1 5 hari

b.OBH 2X1 5 hari
−
17 Ramijah 46 3 a.Codein 2X1 5 hari

b.Dexa 2X1 5 hari
−
18 Karmisih 42 3 a.CTM 2X1 5 hari

b.GG 2X1 5 hari
−
c.Pamol 2X1 5 hari
19 Karsiati 45 4 a.GG 2X1 5 hari

b.Pamol 2X1 5 hari
−
c.CTM 2X1 5 hari
d.Dexa 2x1 5 hari
20 Munasri 48 3 a.Cetirizin 2X1 5 hari
b.Dexa 2X1 5 hari
−
21 Rukati 67 4 a.GG 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
−
c.Dexa 2X1 5 hari
19 22 Sutadi 46 3 a.Pamol 2X1 5 hari
b.Dexa 2X1 5 hari
−
c.CTM 2X1 5 hari
23 Nursalsabila 19 2 a.CTM 2X1 5 hari

b.Dexa 2X1 5 hari
−
24 Sanusi 73 4 a.GG 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
−
c.dexa 2X1 5 hari
25 A.Rifai 19 4 a.GG 2X1 5 hari
c.CTM 2X1 5 hari
d.Pamol 2X1 5 hari

Lembar resep
Persentase AB 16%

NIP.- NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
AB : Antibiotik

Lama
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a.Attalpugit 1x1 5 hrai
b.Garam Oralit 1x1 5 hari
6 1 Panatul 23 4 1
c.Cotrim 2x2 3 hari
d.Asam Mefenamat 3x1 3 hari
a.Pamol 3x1 3 hari
b.Attalpulgit 1x1 5 hari
9 2 Karmisah 61 4
c.Zink 1x1 10 hari
d.Antasid 2x2 3 hari
a.Attalpugit 1X1 5 Hari
b.Pamol 3X1 3 hari
20 3 Yulia 56 3
c.GG 3X1 3 hari

Lembar resep
Persentase AB 33%

NIP.- NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
FORM-POR.2
Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
(10)
FORM-POR.4
Nama Puskesmas : Tambakboyo Bulan : APRIL

Jumlah Apoteker :1
Jumlah Dokter :2
Kabupaten : Tuban

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
44% 33% 0% 3.0 3.1666666667 1.72 2.6

NIP.- NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :

3
FORM-POR.3
Puskesmas : Tambakboyo Bulan : APRIL

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
2 1 Joko 48 1 −

2 Maliki 46 1 −

3 Tuminah 60 2 −

4 Ramelah 59 1 −

4 5 Suryati 53 2 −

6 Timbang 52 2 −

7 Yasmi 44 2 −
5 8 Sulastri 57 2 a.Asam Mefenamat 3x1 3 Hari

6 9 Panirah 54 2 a.Pamol 3x1 10 hari

b.CTM 1x1 5 hari
9 10 Ahmad 56 1 a.Ibuprofen 2x1 5 hari
10 11 Suwantoro 61 1 a.Asam Mefenamat 2x1 5 hari
13 12 Mufadillah 56 2 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari

15 13 Edy Santoso 51 2 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
16 14 Mulyani 50 1 a.Ibuprofen 2x1 5 hari
15 Wajir 67 1 a.Vit Bcomplex 1x1 10 hari
16 Nursaadah 29 2 a.Ibuprofen 1x1 10 hari

17 Ahmad Showan 28 2 a.Ibuprofen 2x1 5 hari

20 18 Dewi S 46 2 a.Na Diklofenak 2x1 5 hari

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
19 Mustikowati 59 2 a.Asam Mefenamat 3x1 10 hari

b.Allopurinol 2x1 5 hari
20 Sarmini 51 3 a.Amlodipin 2x1 5 hari

c.Na Diklofenak 2x1 5 hari
23 21 Tamani 57 2 a.Meloxicam 1x1 10 hari

22 Kasam 58 1 a.Na Diklofenak 2x1 5 hari
27 23 Wiroso 57 2 a.Meloxicam 2x1 5 hari

30 24 Umar 69 2 a.Ibuprofen 2x1 5 hari

25 Rima 50 2 a.Ibuprofen 3x1 10 hari

b.Dexa 2x1 5 hari

Lembar resep

NIP.- NIP.19790922 201101 2 005
Keterangan :
FORM-POR.1

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a.Amox 500 mg 3X1 5 hari
b.GG 2X1 5 hari
1 1 Suwarsih 68 3 1
c.Dexa 2x1 5 hari
a.Pamol 2X1 5 hari

4 2 Agung 56 3
c.OBH Syr 2X1 5 hari
a.OBH 2X1 5 hari

b.Pamol 2X1 5 hari
3 Sulastri 61 3 −
a.Aminofillin 2X1 5 hari

b.N asetyl 2X1 5 hari
4 Kasem 61 2 −
a.OBH Syr 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
5 A.Khayi 72 3 1
c.Cipro 2X1 5 hari
a.Sipro 2X1 5 hari

6 Temok 75 3 1
a.Sipro 1X1 5 hari

b.OBH 2X1 5 hari
7 Suadah 40 3 1
2x1 5 hari
a.Loratadin 2X1 5 hari
8 Suwarti 40 3
c.Aminofillin 3x1 5 hari
a.Cipro 2X1 5 hari

b.Pamol 2X1 5 hari
9 Abd.Karim 22 3 1
c.N asetyl 2X1 5 hari
a.Aminofillin 3X1 5 hari

10 Shofiah 48 3
c.Pamol 2X1 5 hari
a.N asetyl 2X1 5 hari

b.Amox 2x1 5 hari
5 11 Ermawati 18 3 1
c.Pamol 2x1 5 hari

12 Damahuri 73 3 −
c.CTM 2X1 5 hari
13 Tasmi 46 3 a.Asam Mefenamat 2X1 5 hari

b.Ranitidin 2X1 5 hari
−
c.OBH Syr 2X1 5 hari
14 Turwiti 35 3 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.Pamol 2X1 5 hari
−
15 Cuciwati 30 3 a.Aminofillin 2X1 5 hari

b.Meloxicam 2X1 5 hari
−
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
−
c.OBH Syr 2x1 5 hari
11 16 Nur 29 4 a.Pamol 2X1 5 hari

b.Dexa 2X1 5 hari
−
c.GG 2X1 5 hari
d.CTM 2X1 5 hari
13 17 Kasim 45 3 a.Cipro 2X1 5 hari
b.Dexa 2X1 5 hari
1
18 Sumarli 66 3 a.Amox 500 mg 2X1 5 hari

1
19 Slamet 51 4 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.Pamol 2X1 5 hari
−
c.CTM 2X1 5 hari
d.Amox 2x1 5 hari
16 20 A.Nur 29 4 a.Cetirizin 2X1 5 hari
b.Pamol 2X1 5 hari
1
c.Amox 500 mg 2X1 5 hari
d.N asetyl 2x1 5 hari
21 Karsono 42 4 a.N asetyl 2X1 5 hari
b.CTM 2X1 5 hari
1
c.Dexa 2X1 5 hari
d.Amoks 500 mg 3X1 5 hari
22 Maryono 30 4 a.Pamol 2X1 5 hari
−
c.CTM 2X1 5 hari
d.Dexa 2x1 5 hari
23 Srikanah 72 1 a.N asetyl 2X1 5 hari
−
24 Muawanah 36 2 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.Amoks 500 mg 2X1 5 hari
1
25 Ramijah 29 2 a.OBH 2X1 5 hari

b.Methyl Prednisolon 2X1 5 hari

Lembar resep
Persentase AB 44%

NIP.- NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
AB : Antibiotik

Lama
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a.Attalpugit 3x2 5 hrai
b.Pamol 3x1 5 hari
6 1 Wajir 67 4 1
c.Metro 500 mg 2x1 5 hari
d.Ranitidin 2x1 5 hari
a.OMZ 2x1 3 hari
b.Attalpulgit 3x2 5 hari
12 2 Rukmiyatun 59 3
a.Metokolor 3X1 5 Hari

15 3 Ridwan 37 1
18 4 Ilong 25 3 1 a.Metronidazole 3x1 5 hrai

b.Atapulgit 3x1 5 hari
c.Domperidon 3x1 5 hari
5 Abror 19 4 a.Pamol 3x1 5 hrai

d.Garam Oralit 1x1 5 hari
a.Pamol 3x1 5 hrai
6 Rozak 29 4
d.Garam Oralit 1x1 5 hari
Lembar resep
Persentase AB 33%

NIP.- NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
FORM-POR.2
Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
(10)
FORM-POR.4
Nama Puskesmas : Tambakboyo Bulan : MEI

Jumlah Apoteker :1
Jumlah Dokter :2
Kabupaten : Tuban

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
77% 25% 0% 3.7 2 1.9333333333 2.6
DWI MUISRISTANTO,S.Farm.Apt dr.TRIANI

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :

3
Puskesmas : Tambakboyo Bulan : MEI

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
b.Vit Bcomplex 2x1 5 Hari
2 1 Riatun 45 2 −

6 2 Muntaya 52 2 −
a.Na Diklofenak 2x1 5 Hari

3 Uswatun 35 3 −
c.Omeprazole

8 4 Rukayah 51 2 −

5 Sudarno 70 2 −

13 6 Supratmi 68 2 −

15 7 Djuwariah 48 2 −
16 8 Eka 22 2 a.Asam Mefenamat 3x1 3 Hari

9 Tuminah 49 2 a.Na Diklofenak 3x1 3 Hari

10 Kuntamah 51 1 a.Vit B complek 2x1 5 hari
23 11 Dewata 28 1 a.Ibuprofen 2x1 5 hari
25 12 Qomarudin 30 2 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari

13 Fatimah 57 3 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
c.Vit B complex
27 14 Santoso 35 1 a.Ibuprofen 2x1 5 hari
15 Siti Juwariyah 36 2 a.Meloxicam 1x1 10 hari

b.Omeprazole 1x1 10 hari

Lembar resep

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Keterangan :
FORM-POR.1

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
b.GG 2X1 5 hari
2 1 Darmaji 46 4 1
c.Pamol 2x1 5 hari
d.Vit Bcomplex 2X1 5 hari
a.GG 2X1 5 hari
b.Dexa 2X1 5 hari
6 2 Ngainur 24 4 1
c.Salbu 2X1 5 hari
d.Cipro 2X1 5 hari
a.Cipro 2X1 5 hari
b.Dexa 2X1 5 hari
3 Wildan 18 4 1
c.CTM 2X1 5 hari
d.GG 2X1 5 hari
a.Cipro 2X1 5 hari
b.GG 2X1 5 hari
7 4 Fahmi 64 4 1
c.Dexa 2X1 5 hari
a.Cipro 2X1 5 hari
b.GG 2X1 5 hari
5 Surani 51 4 1
c.Dexa 2X1 5 hari
a.Cipro 2X1 5 hari
b.GG 2X1 5 hari
8 6 Ngatiah 46 4 1
c.Dexa 2X1 5 hari
d.Pamol 2X1 5 hari
a.Cipro 2X1 5 hari
b.GG 2X1 5 hari
7 Wasri 70 4 1
c.Dexa 2X1 5 hari
d.Pamol 2X1 5 hari
a.Cipro 2X1 5 hari
b.GG 2X1 5 hari
8 Siti Aminah 33 4 1
c.Dexa 3x1 5 hari
d.Pamol
a.Cipro 2X1 5 hari
b.OBH 2X1 5 hari
10 9 Sunarti 56 3 1
c.Dexa 2X1 5 hari

b.Dexa 2X1 5 hari
13 10 Ana 19 3 1
c.GG 2X1 5 hari
a.Dexa 2X1 5 hari

b.GG 2x1 5 hari
11 M.Wid 46 4 0
c.Pamol 2x1 5 hari
d.CTM 2X1 5 hari
a.Dexa 2X1 5 hari
b.GG 2X1 5 hari
12 Maslikah 43 3 1
13 Surya 45 4 a.Asam Mefenamat 2X1 5 hari

b.GG 2X1 5 hari
1
c.CTM 2X1 5 hari
d.Cipro 2X1 5 hari
16 14 Ali Toyyib 57 4 a.N asetyl 2X1 5 hari
b.Pamol 2X1 5 hari
1
d.CTM 2X1 5 hari
15 Siti Sutawi 27 2 a.Amox 500 mg 2X1 5 hari
b.Pamol 2X1 5 hari
1
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
17 16 Henik 18 4 a.Amox 500 mg 2X1 5 hari

−
d.Metil Pred 2X1 5 hari
18 17 Ul albab 22 4 a.Amox 500 mg 2X1 5 hari
b.Methyl Prednisolon 2X1 5 hari
1
c.Vit C 2X1 5 hari
d.Pamol 2X1 5 hari
21 18 Khusnul 61 4 a.GG 2X1 5 hari
b.Pamol 2X1 5 hari
0
d.CTM 2X1 5 hari
24 19 Darsilan 50 4 a.GG 2X1 5 hari
b.CTM 2X1 5 hari
−
c.Na Diklofenak 2X1 5 hari
d.Vit Bcomplex 2x1 5 hari
20 Riyanti 29 4 a.CTM 2X1 5 hari
b.GG 2X1 5 hari
1
d.Dexa 2x1 5 hari
21 Sutimah 48 3 a.Dexa 2X1 5 hari
b.GG 2X1 5 hari
0
22 Ach.Mustaqim 29 4 a.Cipro 2X1 5 hari
b.GG 2X1 5 hari
1
Lembar resep
Persentase AB 77%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
AB : Antibiotik

Lama
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
a.Cipro 3x2 5 hrai
b.Domperidon 3x1 5 hari
10 1 Siti Kholifatun 47 3 1
c.Garam Oralit 2x1 5 hari
a.Kotri 480 mg 2x1 3 hari

24 2 Lasmi 55 1
a.Metokolor 3X1 5 Hari

b.Attapilgit 3X1 5 Hari
25 3 Nasir 60 2
27 4 Tarwi 60 2 a.Attapulgit 3x1 5 hrai

b.Ranitidin 3x1 5 hari
Total item obat 8 1

Lembar resep
Persentase AB 25%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
FORM-POR.2
Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak
(10)
FORM-POR.4
Nama Puskesmas : Tambakboyo Bulan : JUNI

Jumlah Apoteker :1
Jumlah Dokter :2
Kabupaten : Tuban

% Penggunaan Injeksi Capaian Kinerja
pada Myalgia ISPA Diare Myalgia Rata - rata POR (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
48% 14% 0% 3.2 3.29 2.48 3.0 83.09%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :

3
FORM-POR.3
Puskesmas : Tambakboyo Bulan : JUNI

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a.Na Diklo 2x1 5 Hari
3 1 Timbang 61 2 −

2 Karsini 69 1 −

3 Luluk 29 2 −

8 4 Sumirah 54 2 −

10 5 Sampuri 55 2 −

6 Darmiah 61 2 −

7 Dasiyem 82 2 −
8 Karno 51 2 a.Na Diklo 2x1 5 Hari

11 9 Murasi 62 2 a.Meloxicam 3x1 3 Hari

10 Siti Fatimah 56 2 a.Meloxicam 2x1 5 hari

b.Pamol 2x1 5 hari
11 Wiji 52 2 a.Na Diklo 2x1 5 Hari

12 12 Riyati 52 2 a.Meloxicam 2x1 5 hari

13 Ahmad 31 3 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
c.Vit B complex
14 Sarmini 60 3 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
15 Suntono 61 3 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari
b.Dexa 2x1 5 hari
13 16 Santoso 50 3 a.Melox 2x1 5 hari

b.Pred 2x1 5 hari
17 Mayang 22 3 a.Melox 2x1 5 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
17 18 Ami 67 3 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
19 Khasan 53 3 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari
Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
b.Dexa 2x1 5 hari
19 20 Laminah 66 3 a.Melox 2x1 5 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
20 21 Timbang 62 3 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari

b.Dexa 2x1 5 hari

22 23 Arifianto 22 3 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
24 Sumad 24 4 a.Meloxicam 2x1 5 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
25 Sumini 45 3 a.Meloxicam 2x1 5 hari
b.Dexa 2x1 5 hari

Lembar resep

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
FORM-POR.1

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a.N asetyl 2x1 5 Hari
b.CTM 2x1 5 Hari
8 1 Muntiah 57 3 −
c.Dexa 2x1 5 Hari
a.OBH 2x1 5 Hari

b.Dexa 2x1 5 Hari
2 Siti Komariah 50 2 −
a.Pamol 2x1 5 Hari

3 Karsiati 44 4 −
c.Dexa 2x1 5 Hari
d.GG 2x1 5 Hari
a.GG 2x1 5 Hari
b.Dexa 2x1 5 Hari
4 Siti Arifah 69 4 −
c.Salbutamol 2x1 5 Hari
d.Vit C 2x1 5 Hari
a.Pamol 2x1 5 Hari
b.GG 2x1 5 hari
5 Warbin 22 4 −
c.Dexa 2x1 5 Hari
d.Salbutamol 2x1 5 hari
a.GG 2x1 5 Hari
b.Loratadin 2x1 5 hari
6 Rasidan 43 3 −
c.Dexa 2x1 5 hari
a.GG 3x1 3 Hari

b.Dexa 2x1 5 hari
10 7 Musriah 78 2 −
8 Mashari 68 3 a.GG 3x1 3 Hari

b.Dexa 2x1 5 hari
c.CTM 2x1 5 hari
9 Waspiatin 62 3 a.GG 3x1 3 Hari

b.Dexa 2x1 5 hari
c.CTM 2x1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
10 Erni 30 3 1
c.GG 2X1 5 hari
a.Dexa 2X1 5 hari

b.GG 2x1 5 hari
11 Suparti 29 4 0
c.CTM 2x1 5 hari
a.Dexa 2X1 5 hari

b.GG 2X1 5 hari
11 12 Tamsinah 53 4 1
c.Cipro 500 mg 2X1 5 hari
d.Pamol 2X1 5 hari
13 Murasi 62 3 a.Dexa 2X1 5 hari
b.CTM 2X1 5 hari
1
14 Wiwin 27 4 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.Pamol 2X1 5 hari
d.CTM 2X1 5 hari
13 15 Wanti 41 3 a.MP 2X1 5 hari
b.GG 2X1 5 hari
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
c.CTM 2X1 5 hari
14 16 Karmisah 61 4 a.Amox 500 mg 2X1 5 hari

b.GG 2X1 5 hari
1
c.CTM 2X1 5 hari
17 Sukri 34 4 a.Amox 500 mg 2X1 5 hari
b.GG 2X1 5 hari
1
c.Ranitidin 2X1 5 hari
d.Pamol 2X1 5 hari
18 Gunawan 24 4 a.GG 2X1 5 hari
b.Pamol 2X1 5 hari
1
19 Kiswanto 43 4 a.GG 2X1 5 hari
b.CTM 2X1 5 hari
1
d.Vit Bcomplex 2x1 5 hari
15 20 Satiah 43 4 a.Salbutamol 2X1 5 hari
b.GG 2X1 5 hari
1
d.Dexa 2x1 5 hari
21 Kalimah 28 2 a.Cipro 2X1 5 hari
b.GG 2X1 5 hari
1
22 Wafiq 26 2 1 a.Amox 500 mg 2X1 5 hari

b.GG 2X1 5 hari
23 Karsipah 68 3 1 a.Amox 500 mg 2X1 5 hari

b.GG 2X1 5 hari
c.Pamol 2X1 5 hari
24 Winduwati 24 2 a.Dexa 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
25 Tasman 67 1 a.Cipro 2X1 5 hari

b.Dexa 2X1 5 hari
1
d.N asetyl 2x1 5 hari
Lembar resep
Persentase AB 48%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR.2

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a.Zink 3x2 5 hrai
b.Atalpulgit 3x1 5 hari
11 1 Sutinah 34 3
a.Zink 3x2 5 hrai

12 2 Ach.Irfan 22 4
a.Atapulgit 3X1 5 Hari
b.Antasid 3X1 5 Hari
13 3 Idafas 22 4
c.Dimen 3X1 5 Hari
d.Pamol 3X1 5 Hari
15 4 Diana 19 1 a.Garam Oralit 3x1 5 hrai
17 5 Tarsid 46 4 a.Garam Oralit 3x1 5 hari

b.Zink 1X1 5 Hari
c.Vit B complex 1X1 5 Hari
d.OMZ 1X1 5 Hari
21 6 Eni 35 4 a.Garam Oralit 3x1 5 hari
b.Zink 1X1 5 Hari
c.Loperamid 1X1 5 Hari
d.OMZ 1X1 5 Hari
24 7 Ahm.Syifa 23 3 1 a.Pamol 3x1 5 Hari
b.Loperamid 1x1 5 Hari
c.Metronidazol 500 mg 3x1 5 Hari

Lembar resep
Persentase AB 14%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
FORM-POR.4
Nama Puskesmas : Tambakboyo Bulan : JULI

Jumlah Apoteker :1
Jumlah Dokter :2
Kabupaten : Tuban

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
64% 0% 0% 3.6 4.00 3.28 3.6 70.34%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :

3
FORM-POR.3
Puskesmas : Tambakboyo Bulan : JULI

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 1 Yahya 78 2 −

b.Prednison 2x1 5 Hari
5 2 Klewer 30 2 −

6 3 Darmu 51 2 −
a.Antasid 2x1 5 Hari

4 Salmi 69 3 −
c.Asam Mefenamat 2x1 5 Hari

b.Metil Prednisolon 2x1 5 Hari
8 5 Rukandar 32 2 −

6 Somad 69 2 −

7 Rohmad 47 2 −

9 Risiati 37 23 a.Na Diklofenak 3x1 3 Hari

b.Dexa 2x1 5 hari
c.Simvastatin 1x1 10 Hari
10 Warji 52 3 a.Na Diklofenak 2x1 5 hari

c.Dexa 2x1 5 hari
11 Darsiti 50 2 a.Na Diklofenak 2x1 5 hari
c.Dexa 2x1 5 hari
12 Mely 57 2 a.Na Diklofenak 2x1 5 hari

11 13 Lasmiran 54 3 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
14 Nursiyah 69 3 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
15 Samiyatun 77 4 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari
b.Dexa 2x1 5 hari
Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
16 Karsiti 71 3 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari
b.Dexa 2x1 5 hari
12 17 Fatonah 62 2 a.Na Diklofenak 2x1 5 hari

18 Taminah 43 2 a.Na Diklofenak 2x1 5 hari

19 Masitoh 69 2 a.Na Diklofenak 2x1 5 hari

20 Erfan 64 3 a.Na Diklofenak 2x1 5 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
21 Dasmu 41 2 a.Meloxicam 2x1 5 hari

22 Sarminah 42 3 a.Na Diklofenak 2x1 5 hari

c.Dexa 2x1 5 hari
13 23 Darmin 45 2 a.Ibuprofen 2x1 5 hari

24 Rasmi 79 4 a.Na Diklofenak 2x1 5 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
25 Klowor 60 2 a.Meloxicam 2x1 5 hari

Lembar resep

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
FORM-POR.1

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a.GG 2x1 5 Hari
b.Pamol 2x1 5 Hari
1 1 Agung W 68 4 −
c.Dexa 2x1 5 Hari
d.Vit B Complex 2x1 5 Hari
a.GG 2x1 5 Hari
b.Dexa 2x1 5 Hari
2 Slamet 19 4 1
c.CTM 2x1 5 Hari
d.Dexa 2x1 5 Hari
a.GG 2x1 5 Hari
b.Dexa 1x1 5 hari
3 Sugiono 56 3 −
c.CTM 2x1 5 Hari
a.N astyl 2x1 5 Hari

b.Dexa 2x1 5 Hari
4 Didik Irwanto 30 4 1
c.Pamol 2x1 5 Hari
d.Amox 2x1 5 Hari
a.Pamol 2x1 5 Hari
b.GG 2x1 5 hari
5 Munawaroh 50 4 1
c.Dexa 2x1 5 Hari
d.Amox 2x1 5 hari
a.GG 2x1 5 Hari
b.Pamol 2x1 5 hari
4 6 Edi 43 3 −
c.Dexa 2x1 5 hari
d.Vit B Complex 2x1 5 hari
a.GG 3x1 3 Hari
b.Pamol 2x1 5 hari
5 7 Rukandar 32 3 −
c.CTM 2x1 5 hari
6 8 Padmi 61 2 a.Methyl Prednisolon 3x1 3 Hari

b.N asetyl 2x1 5 hari
9 Surasmi 51 3 1 a.GG 3x1 3 Hari

b.Dexa 2x1 5 hari
c.Cipro 2x1 5 hari
a.Pamol 3X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
9 10 Nuriza 21 4 0
c.Dexa 2X1 5 hari
d.N asetyl 2X1 5 hari
a.Dexa 2X1 5 hari
b.N Asetyl 2x1 5 hari
10 11 Hasan 22 4 1
d.Cipro
a.Pamol 2X1 5 hari
b.GG 2X1 5 hari
11 12 Januari 35 3 1
13 Sugiharto 55 4 a.GG 2X1 5 hari

b.Pamol 2X1 5 hari
1
14 Supratini 69 3 a.N asetyl 2X1 5 hari
b.Dexa 2X1 5 hari
15 M.Yasin 57 4 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.Cipro 2X1 5 hari
1
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1
c.Dexa 2X1 5 hari
d.FE 1X1 10 Hari
16 Romlah 64 4 a.Cipro 500 mg 2X1 5 hari
b.N asteyl 2X1 5 hari
1
c.MP 2X1 5 hari
17 Rokim 32 4 a.Amox 500 mg 2X1 5 hari
b.GG 2X1 5 hari
1
c.Dexa 2X1 5 hari
d.Pamol 2X1 5 hari
12 18 Sri Wiji 68 4 a.GG 2X1 5 hari
b.Dexa 2X1 5 hari
1
19 Yunani 65 4 a.Pamol 2X1 5 hari
b.CTM 2X1 5 hari
1
d.Antasid 2x1 5 hari
20 Lilis 25 4 a.Pamol 2X1 5 hari
b.GG 2X1 5 hari
1
d.CTM 2x1 5 hari
21 Darmikah 54 2 a.Dexa 2X1 5 hari
b.N astyl 2X1 5 hari
22 M.Saadi 34 4 1 a.Amox 500 mg 2X1 5 hari

b.GG 2X1 5 hari
c.Dexa 2X1 5 hari
15 23 Sanusi 52 4 1 a.Amox 500 mg 2X1 5 hari
b.Dexa 2X1 5 hari
c.Pamol 2X1 5 hari
24 Sasmi 53 4 1 a.Dexa 2X1 5 hari
b.CTM 2X1 5 hari
d.Amox 500 mg 2X1 5 hari
25 A.Arifin 32 4 a.Amox 500 mg 2X1 5 hari
b.Dexa 2X1 5 hari
c.Pamol 2X1 5 hari
d.CTM 2x1 5 hari
Lembar resep
Persentase AB 64%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR.2

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a.Zink 3x2 5 hari
12 1 Ahmad N 63 4
d.OMZ
Total item obat 4 0

Lembar resep
Persentase AB 0%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
FORM-POR.4
Nama Puskesmas : Tambakboyo Bulan : AGUSTUS

Jumlah Apoteker :1
Jumlah Dokter :2
Kabupaten : Tuban

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
20% 20% 0% 2.8 2.40 2.12 2.4 99.85%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :

3
FORM-POR.3
Puskesmas : Tambakboyo Bulan : AGUSTUS

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
3 1 Nursiyah 51 2 −

5 2 Dasmu 50 1 −

7 3 Kasanah 51 2 −
a.Pamol 2x1 5 Hari

9 4 Suparmi 62 3 −
c.Ranitidin 2x1 5 Hari

12 5 Koliq 28 1 −

6 Mukris 49 2 −

13 7 Nurhidayah 44 1 −
14 8 Mardi 62 2 a.Na Diklo 2x1 5 Hari

9 Isrumi 62 2 a.Na Diklofenak 3x1 3 Hari

b.Vit B Complex 2x1 5 hari
16 10 Kasanah 61 2 a.Meloxicam 2x1 5 hari

22 11 Lantasi 36 2 a.Na Diklofenak 2x1 5 hari

12 Harnawan 68 2 a.Na Diklofenak 2x1 5 hari

13 Jamiah 60 3 a.Meloxicam 2x1 5 hari

b.CTM 2x1 5 hari
23 14 Abu Rastumi 62 3 a.Asam Mefenamat 2x1 5 hari

b.CTM 2x1 5 hari
15 Darmikah 55 2 a.Meloxicam 2x1 5 hari
Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
2x1 5 hari
26 16 Siti Sofiah 72 3 a.Asam Mefenamat 2x1 5 hari
b.Dexa 2x1 5 hari
17 Rodhiyah 56 2 a.Meloxicam 2x1 5 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
27 18 Kaisaroh 50 1 a.Na Diklofenak 2x1 5 hari
19 Sutinah 48 2 a.Asam Mefenamat 2x1 5 hari

20 Indasah 54 2 a.Asam Mefenamat 2x1 5 hari

21 Sudarni 47 3 a.Meloxicam 2x1 5 hari

c.Ranitidin 2x1 5 hari
22 Dwi Yanto 41 2 a.Meloxicam 2x1 5 hari

23 Dwi Kuswoyo 50 3 a.Ranitidin 2x1 5 hari

b.Antasid 2x1 5 hari
c.Dexa 2x1 5 hari
24 Isrumi 63 3 a.Na Diklofenak 2x1 5 hari

25 Rasmi 52 2 a.Meloxicam 2x1 5 hari


Lembar resep

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
FORM-POR.1

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
b.Pamol 2x1 5 Hari
1 1 Usamah 11 4 0
c.Dexa 2x1 5 Hari
d.CTM 2x1 5 Hari
a.GG 2x1 5 Hari
b.CTM 2x1 5 Hari
2 Aufar 3 2 0
a.GG 2x1 5 Hari

b.Pamol syr 1x1 5 hari
3 Setio Budi 2 3 −
c.CTM 2x1 5 Hari
a.CTM 2x1 5 Hari

b.Vit B complex 2x1 5 Hari
2 4 Radi 69 4 1
c.Pamol 2x1 5 Hari
d.Amox 2x1 5 Hari
a.Pamol 2x1 5 Hari
b.GG 2x1 5 hari
5 5 Rasinah 49 4 1
c.CTM 2x1 5 Hari
d.Amox 2x1 5 hari
a.GG 2x1 5 Hari
b.CTM 2x1 5 hari
6 6 Sarminah 51 3 0
c.Salbutamol 2x1 5 hari
a.OBH Syr 3x1 3 Hari

7 7 Gojali 53 1 0
8 8 Urip 68 2 0 a.OBH Syr 3x1 3 Hari

9 9 Nur Rifai 22 4 0 a.GG 3x1 3 Hari

b.Dexa 2x1 5 hari
c.CTM 2x1 5 hari
10 Jasmi 46 4 0
c.Dexa 2X1 5 hari
d.Ranitidin 2X1 5 hari
a.Amox 2X1 5 hari
b.CTM 2x1 5 hari
12 11 Siti Fatimah 50 3 1
c.Dexa 2x1 5 hari
a.Pamol 2X1 5 hari

b.GG 2X1 5 hari
12 Darmikah 54 4 1
c.CTM 2X1 5 hari
d.Amox 3x1 5 hari
14 13 Suntiah 62 3 a.N asetyl 2X1 5 hari
b.CTM 2X1 5 hari
0
c.Salbutamol 2X1 5 hari
14 Ramirah 70 2 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
0
15 Rasmi 52 1 a.N asetyl 2X1 5 hari

0
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
0
16 Sukarti 55 2 a.CTM 2X1 5 hari

0
15 17 Toha 62 2 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.Salbutamol 2X1 5 hari
0
18 Fira 17 2 a.GG 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
0
19 Fathur 56 3 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
0
c.Dexa 2X1 5 hari
20 Ifnu 23 3 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
0
16 21 Syafii 35 2 a.CTM 2X1 5 hari

22 Septa 12 2 0 a.CTM 2X1 5 hari

23 Agung 13 2 0 a.N asetyl 2X1 5 hari

24 M.Ali 13 4 1 a.Pamol 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
d.Amox 500 mg 2X1 5 hari
25 Siami 51 4 a.Pamol 2X1 5 hari
b.CTM 2X1 5 hari
0
Lembar resep
Persentase AB 20%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR.2

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a.Zink 3x1 5 hari
b.Domperidon 3x1 5 hari
1 1 Wahyu Dzaka 7 3
c.Antasid Syr 2x1 5 hari
a.Antasid Syr 3x1 5 hari

b.Pamol 3x1 5 hari
3 2 Iksan D 33 4
c.Betahistin 2x1 5 hari
d.Atapulgit 3x1 5 hari
15 3 Jaya 30 3 1 a.Ranitidin 3x1 5 hari
c.Metro 500 mg 3x1 5 hari
16 4 Agung 25 1 a.Atapulgit 3x1 5 Hari
a.Zink Drop 1x1 5 hari

19 5 Arya 2 1

Lembar resep
Persentase AB 20%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
FORM-POR.4
Nama Puskesmas : Tambakboyo Bulan : SEPTEMBER

Jumlah Apoteker :1
Jumlah Dokter :2
Kabupaten : Tuban

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
20% 0% 0% 3.2 2.31 2 2.5 104%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :

3
FORM-POR.3
Puskesmas : Tambakboyo Bulan : SEPTEMBER

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
b.Dexa 2x1 5 Hari
2 1 Rodhiyah 56 3 −
c.N asethyl 2x1 5 hari

b.Methyl Prednisolon 2x1 5 hari
3 2 Erfan 64 2 −

4 3 Kayatun 59 1 −

b.Dexa 2x1 5 Hari
5 4 Dwi Yanto 50 2 −

5 Ramiah 65 2 −

6 Sulastri 62 3 −
c.OMZ 2X1 5 HARI

b.Dexa 2x1 5 Hari
7 Samsi 59 2 −
8 Masngut 33 3 a.Asam Mefenamat 2x1 5 Hari

7 9 Warmu 70 2 a.Asam Mefenamat 3x1 3 Hari

9 10 Hambali 40 2 a.Pamol 3x1 3 Hari

11 Rukmini 67 3 a.Ranitidin 2x1 5 hari

c.Antasid syr 2x1 5 hari
12 Karim 56 2 a.Meloxicam 2x1 5 hari

13 Karni 45 2 a.Meloxicam 2x1 5 hari

11 14 Ainul Yaqin 30 2 a.Na Diklofenak 2x1 5 hari

15 Ratna 33 3 a.Pamol 2x1 5 hari

c. N asetyl 2x1 5 hari
Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
16 Khusnul 35 2 a.Meloxicam 2x1 5 hari

14 17 Amin 67 2 a.Vit B complex 2x1 5 hari

b.Na Diklofenak 2x1 5 hari
17 18 Wagiah 46 3 a.Na Diklofenak 2x1 5 hari

19 Diana 59 1 a.Na Diklofenak 2x1 5 hari
20 Mangihut 44 1 a.Vit B complex 2x1 5 hari
18 21 Thoim 51 1 a. Novapyron 2x1 5 hari
20 22 Karimin 56 1 a. Novapyron 2x1 5 hari
21 23 Darsini 59 2 a.Na Diklofenak 2x1 5 hari

24 Darmuji 35 1 a.Novapyron 2x1 5 hari
25 Yanzin 40 2 a.Na diklofenak 2x1 5 hari


Lembar resep

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
FORM-POR.1

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
b.Pamol 2x1 5 Hari
3 1 Damiyati 45 2 0

b.CTM 2x1 5 Hari
2 Udin 40 3 0
c.Methyl prednisolon 2x1 5 hari
a.N ase 2x1 5 Hari

b.Amox 3x1 5 hari
5 3 Sundari 48 3 1
c.CTM 2x1 5 Hari

b.Salbutamol 2x1 5 Hari
4 Yatmiati 41 3 1
c.Amox 2x1 5 Hari
a.Pamol 2x1 5 Hari

5 Jumain 44 4 0
c.CTM 2x1 5 Hari
d.Dexa 2x1 5 hari
b.CTM 2x1 5 hari
6 6 Ahmad 41 4 0
c.Pamol 2x1 5 hari
d.Methyl Prednisolon 2x1 5 hari
b.Methyl Prednisolon 2x1 5 Hari
7 Eny 50 3 1
c.Cipro 2x1 5 Hari
10 8 Tamini 54 4 0 a.N asetyl 2x1 5 hari

c.CTM 2x1 5 Hari
d.Ranitidin 2x1 5 Hari
9 Agung 58 3 0 a.Ranitidin 3x1 3 Hari
b.OBH 2x1 5 hari

10 Anindita 6 3 0
c.Pamol 2X1 5 hari
a.Pamol 2X1 5 hari

b.N asethyl 2x1 5 hari
11 11 Sukono 34 4 0
c.Dexa 2x1 5 hari
a.Pamol 2X1 5 hari
b.N asethyl 2X1 5 hari
12 Kamsini 53 4 0
c.Dexa 2X1 5 hari
12 13 Satiming 67 3 a.N asetyl 2X1 5 hari
b.Dexa 2X1 5 hari
0
14 Napsiah 25 3 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.Interhistin 2X1 5 hari
0
15 Damahuri 43 4 a.Pamol 2X1 5 hari

b.Dexa 2X1 5 hari
0
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
0
c.N asetil 2X1 5 hari
13 16 Suminah 68 3 a.Dexa 2X1 5 hari
0
c.Pamol 2X1 5 hari
14 17 Sahid 66 3 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.Dexa 2X1 5 hari
0
c.CTM 2X1 5 hari
16 18 Unaidah 42 1 a.n asetyl 2X1 5 hari

0
17 19 Masrip 42 4 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
1
c.Pamol 2X1 5 hari
d.Dexa 2x1 5 hari
18 20 Warsono 51 4 a.N asetyl 2X1 5 hari
b.Pamol 2X1 5 hari
1
c.CTM 2X1 5 hari
D.Amox 3x1 5 hari
21 21 Ulfa 44 4 a.CTM 2X1 5 hari
c.Pamol 2x1 5 hari
22 Parno 38 4 0 a.CTM 2X1 5 hari
c.Pamol 2x1 5 hari
23 Sarni 67 1 0 a.N asetyl 2X1 5 hari
24 Sulastri 60 2 0 a.N asethyl 2X1 5 hari

25 Siami 51 4 a.Pamol 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
0
Lembar resep
Persentase AB 20%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR.2

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a.Zink 1x1 10 hari
4 1 M.Khoirul 7 2
a.Kotri Tab 2x1 5 hari

2 Sawi 67 2
3 Wildan 6 2 a.Zink 1x1 10 hari

4 Syafa 7 2 a.Zink 1x1 10 hari

5 5 Ibrahim 4 2 a.Zink 1x1 10 hari

6 Marvita 31 3 a.Atapulgit 2x1 5 hari

11 7 Suparmiatun 60 1 a.Zinc 1x1 10 hari
8 Siti M 48 3 a.Zinc 1x1 10 hari

9 Riwayati 28 3 a.Atapulgit 2x1 5 hari

b.Zinc 1x1 10 hari
12 10 Dewi 24 3 a.Pamol 2x1 5 hari

c.Zinc 1x1 10 hari
17 11 Danok 11 2 a.Zinc 1x1 10 hari

12 Zakiya 1 2 a.Zinc drop 1x1 10 hari

b.Domperidon syr 1x1 10 hari
a.Atapulgit 2x1 5 hari

b.Hyoscine 2x1 5 hari
18 13 Zenith 19 3

Lembar resep
Persentase AB 0%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
FORM-POR.4
Nama Puskesmas : Tambakboyo Bulan : OKTOBER

Jumlah Apoteker :1
Jumlah Dokter :2
Kabupaten : Tuban

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
20% 29% 0% 2.9 2.43 1.88 2.4 98%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :

3
FORM-POR.3
Puskesmas : Tambakboyo Bulan : OKTOBER

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 1 Siti Mujasanah 63 2 −

2 Sadikun 48 1 −

3 Masdikun 53 1 −

b.Dexa 2x1 5 Hari
2 4 Ahmad 42 2 −

b.Dexa 2x1 5 Hari
5 Dasminah 55 2 −
a.Novapyron 2x1 5 Hari

3 6 Tumirah 55 4 −
c.Allopurinol 2X1 5 HARI
d.Antasid 2x1 5 Hari
a.Novapyron 2x1 5 Hari
b.Na Diklofenak 2x1 5 Hari
7 Dasman 69 3 −
c.Antasid 2x1 5 Hari
5 8 Amir 67 1 a. Na Diklofenak 2x1 5 Hari
9 Suyatmi 51 1 a.Na Diklofenak 3x1 3 Hari
7 10 Jamiah 60 3 a.Na Diklofenak 3x1 3 Hari

c.B1 2x1 5 hari
11 Muhasam 62 1 a.Na Diklofenak 3x1 3 Hari
12 Wastiyah 41 1 a.Meloxicam 2x1 5 hari
13 Lamini 49 1 a.Meloxicam 2x1 5 hari
14 Aswandi 57 2 a.Meloxicam 2x1 5 hari

15 Ana 21 1 a.Na Diklofenak 3x1 3 Hari

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
16 Kasmuni 69 2 a.Meloxicam 2x1 5 hari

17 Wakisah 62 2 a.Antasid 2x1 5 hari

8 18 Siti Aminah 46 1 a.Na Diklofenak 2x1 5 hari
14 19 Ainun 66 2 a.Asam Mefenamat 2x1 5 hari

20 Tarman 52 2 a.Na Diklofenak 3x1 3 Hari

21 Karmani 42 2 a.Asam Mefenamat 2x1 5 hari

22 Amir 62 3 a. Meloxicam 2x1 5 hari

b.Vit B com 2x1 5 hari
c.CTM 2x1 5 hari
23 Eka Yuliana 28 3 a.Meloxicam 2x1 5 hari

c.Antasida 2x1 5 hari
15 24 Imam Hadi 69 2 a.Na Diklofenak 3x1 3 Hari

25 Saminah 50 2 a.Na diklofenak 2x1 5 hari


Lembar resep

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
FORM-POR.1

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
b. Dexa 2x1 5 Hari
1 1 Maryam 63 3 0
c.Asam Mefenamat 2x1 5 hari

b.Dexa 2x1 5 Hari
2 Subadri 47 2 0

b. Dexa 2x1 5 Hari
3 Khamim 38 2 0

b.Dexa 2x1 5 Hari
4 Lamsi 87 2 0
a.CTM 2x1 5 Hari

3 5 Rizka 10 3 0
c.Vit C 2x1 5 Hari

b.CTM 2x1 5 hari
5 6 Priyanto 19 4 0
c.Pamol 2x1 5 hari
d.Vit C 2x1 5 hari
b.CTM 2x1 5 Hari
7 Tamini 54 2 0
7 8 Rukun 67 4 0 a.N asetyl 2x1 5 Hari

b.CTM 2x1 5 hari
9 Darnu 56 1 0 a.Kodein 3x1 3 Hari

b.CTM 2x1 5 hari
10 Badri 35 2 0

b.CTM 2x1 5 hari
8 11 Susi 26 2 0

b.CTM 2x1 5 hari
14 12 Waginah 44 3 1
16 13 Karmisah 62 3 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.Dexa 2X1 5 hari
0
18 14 Adinda 19 4 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
0
c.Vit C 1x1 10 hari
d.Dexa 2x1 5 Hari
19 15 Ahmad 16 3 a.CTM 2X1 5 hari
b.Vit C 2X1 5 hari
0
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
0
16 Yudistira 2 4 a.Dexa 2X1 5 hari

0
c.Pamol 2X1 5 hari
d.OBH 2X1 5 hari
21 17 Hartono 34 4 a.N asetyl 2X1 5 hari
b.Pamol 2X1 5 hari
1
c.CTM 2X1 5 hari
d.Amox 2x1 5 hari
18 Bisri 53 3 a.n asetyl 2X1 5 hari
b.Amox 2X1 5 hari
1
c.Pamol 2x1 5 hari
22 18 Bisri 53 3 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.Amox 2X1 5 hari
1
c.Pamol 2X1 5 hari
19 Darmuji 35 4 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.Pamol 2X1 5 hari
0
c.CTM 2X1 5 hari
24 20 Fais 5 4 a.CTM 2X1 5 hari
c.Pamol 2x1 5 hari
21 Romelah 46 3 0 a.Salbutamol 2X1 5 hari
b.Dexa 2X1 5 hari
c.Pamol 2x1 5 hari
23 Azia 5 4 0 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.Dexa 2X1 5 hari
d.Pamol 2x1 5 hari
24 Minrotul 38 2 1 a.N asethyl 2X1 5 hari
b.Amox 2X1 5 hari
25 Athoilah 15 2 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
0

Lembar resep
Persentase AB 20%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR.2

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a.Antasid 1x1 10 hari
3 1 Ulul 22 2
a.Dimen 2x1 5 hari

2 Shinta 18 3
c.antasid 2x1 5 hari
7 3 Tsabita 8 2 a.Zink 1x1 10 hari

b.Antasid Syr 1x1 10 hari
8 4 Sumarto 57 2 1 a.Metro 1x1 10 hari

b.Attapulgit 1x1 10 hari
14 5 Zulfan Dwi 19 3 a.Zink 1x1 10 hari

b.Pamol 1x1 10 hari
c.Antasid 2x1 5 hari
19 6 Endang 62 3 1 a.Atapulgit 2x1 5 hari

b.Metro 2x1 5 hari
7 Siti N 59 2 a.Atapulgit 1x1 10 hari


Lembar resep
Persentase AB 29%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
FORM-POR.4
Nama Puskesmas : Tambakboyo Bulan : NOVEMBER

Jumlah Apoteker :1
Jumlah Dokter :2
Kabupaten : Tuban

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
32% 0% 0% 3.1 1.00 2.32 2.1 107%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :

3
FORM-POR.3
Puskesmas : Tambakboyo Bulan : NOVEMBER

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 1 Adi S 21 1 −

2 2 Tasmirah 46 2 −

b.Omeprazole 2x1 5 Hari
4 3 Candi 50 2 −

b.Methyl Pred 2x1 5 Hari
4 Lasidah 62 4 −
c.As Arkorbat 2X1 5 Hari
d.OMZ 2X1 5 Hari
b.Dexa 2x1 5 Hari
5 Tumtun 33 2 −

6 Sulastri 61 3 −
c.OMZ 2X1 5 HARI
a.Vit Bcom 2x1 5 Hari

b.Na Diklofenak 2x1 5 Hari
8 7 Rumini 46 2 −
11 8 Warsih 58 3 a. Na Diklofenak 2x1 5 Hari

b.Antasid 2x1 5 Hari
c.Vit B com 2x1 5 Hari
9 Nuryatin 41 3 a.Betahistin 3x1 3 Hari

b.Antasid 3x1 3 Hari
c.Pamol 3x1 3 Hari
13 10 Latief 10 2 a.Na Diklofenak 3x1 3 Hari

16 11 Kasminah 47 3 a.Na Diklofenak 3x1 3 Hari

c.Dexa 2x1 5 hari
12 Tasmi 41 2 a.Asam Mefenamat 2x1 5 hari

13 Dasmi 43 3 a.Asam Mefenamat 2x1 5 hari

c.Vit B complex 2x1 5 Hari
14 Tarsini 55 2 a.Na Diklofenak 3x1 3 Hari

15 Atik 43 3 a.CTM 3x1 3 Hari

b.Dexa 2x1 5 hari
c.Bcomplex 2x1 5 hari
Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
26 16 Tarsini 55 3 a.Meloxicam 2x1 5 hari

c.Metyl P 2x1 5 hari
27 17 Darmiyati 55 2 a.CTM 2x1 5 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
18 Yusuf 45 2 a.Asam Mefenamat 2x1 5 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
a.Asam Mefenamat 2x1 5 hari

20 Tarman 52 2 a.Na Diklofenak 3x1 3 Hari

21 Karmani 42 2 a.Asam Mefenamat 2x1 5 hari

22 Amir 62 3 a. Meloxicam 2x1 5 hari

b.Vit B com 2x1 5 hari
c.CTM 2x1 5 hari
23 Eka Yuliana 28 3 a.Meloxicam 2x1 5 hari

15 24 Imam Hadi 69 2 a.Na Diklofenak 3x1 3 Hari

25 Saminah 50 2 a.Na diklofenak 2x1 5 hari


Lembar resep

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
FORM-POR.1

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
b. Asam Askorbat 2x1 5 Hari
1 1 Nurasi 61 3 0
c.Methyl P 2x1 5 hari

b.Methyl P 2x1 5 Hari
2 Darwati 27 2 0

b.MP 2x1 5 Hari
4 3 Sartini 50 3 0
c.Antasid 2x1 5 Hari

4 Tatik 27 3 0
c.As Mefenamat 2x1 5 Hari

5 5 Napsiatun 57 3 0
c.As Mefenamat 2x1 5 Hari

b.MP 2x1 5 hari
6 Nurasi 61 3 1
c.Sipro 2x1 5 hari

b.CTM 2x1 5 Hari
6 7 Yani 54 3 0
c.Vit C 2X1 5 Hari
8 Basuki 40 4 0 a.N asetyl 2x1 5 Hari

b.Salbutamol 2x1 5 hari
c.Dexa 2x1 5 Hari
d.Vit C 2x1 5 hari
12 9 Khoirul Arifin 16 4 0 a.Pamol 2x1 5 Hari
b.MP 2x1 5 hari
c.N asetil 2x1 5 Hari
d.Vit c 2x1 5 hari
a.OBH 2x1 5 Hari
b.CTM 2x1 5 hari
16 10 Sarpinah 52 3 1
c.Amox 500 mg 2x1 5 Hari

b.CTM 2x1 5 hari
18 11 Karno 49 4 1
c.Amox 500 mg 3x1 5 Hari
d.Simvastatin 1x1 5 Hari
a.Pamol 2x1 5 Hari
b.CTM 2x1 5 hari
21 12 H.Latif 56 3 1
23 13 Siti Khalifah 41 3 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
0
c.Pamol 2X1 5 hari
27 14 Nurul Khoriyah 30 3 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.Dexa 2X1 5 hari
0
c.Amox 500 mg 2x1 5 hari
a.CTM 2X1 5 hari

b.Vit C 2X1 5 hari
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
16 Yudistira 2 4 a.Dexa 2X1 5 hari

0
c.Pamol 2X1 5 hari
d.OBH 2X1 5 hari
21 17 Hartono 34 4 a.N asetyl 2X1 5 hari
b.Pamol 2X1 5 hari
1
c.CTM 2X1 5 hari
d.Amox 2x1 5 hari
18 Bisri 53 3 a.n asetyl 2X1 5 hari
b.Amox 2X1 5 hari
1
c.Pamol 2x1 5 hari
22 18 Bisri 53 3 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.Amox 2X1 5 hari
1
c.Pamol 2X1 5 hari
19 Darmuji 35 4 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.Pamol 2X1 5 hari
0
c.CTM 2X1 5 hari
24 20 Fais 5 4 a.CTM 2X1 5 hari
c.Pamol 2x1 5 hari
21 Romelah 46 3 0 a.Salbutamol 2X1 5 hari
b.Dexa 2X1 5 hari
c.Pamol 2x1 5 hari
23 Azia 5 4 0 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.Dexa 2X1 5 hari
d.Pamol 2x1 5 hari
24 Minrotul 38 2 1 a.N asethyl 2X1 5 hari
b.Amox 2X1 5 hari
25 Athoilah 15 2 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
0

Lembar resep
Persentase AB 32%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR.2

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a.Loperamid 1x1 10 hari
4 1 Wasriah 54 1
a.Zinc 2x1 5 hari

6 2 Ahmad 2 2
3 Putri 1 2 a.Zink 1x1 10 hari

a.Metro 1x1 10 hari

b.Attapulgit 1x1 10 hari
a.Zink 1x1 10 hari

b.Pamol 1x1 10 hari
a.Atapulgit 2x1 5 hari

b.Metro 2x1 5 hari
7 Siti N 59 2 a.Atapulgit 1x1 10 hari

Total item obat 7 0

Lembar resep
Persentase AB 0%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
FORM-POR.4
Nama Puskesmas : Tambakboyo Bulan : DESEMBER

Jumlah Apoteker :1
Jumlah Dokter :2
Kabupaten : Tuban

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
12% 0% 0% 2.8 2.78 1.92 2.5 106%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :

3
FORM-POR.3
Puskesmas : Tambakboyo Bulan : DESEMBER

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
3 1 Sudarno 71 2 −

4 2 Dasmu 51 2 −

b.Ranitidin 2x1 5 Hari
3 Robiatul 56 2 −
a.Pamol 2x1 5 Hari

4 Dumi 53 2 −
a.Pamol 2x1 5 Hari

5 Asihah 35 2 −
a.Pamol 2x1 5 Hari

5 6 Suadah 48 2 −
a.Vit Bcom 2x1 5 Hari

b.Pamol 2x1 5 Hari
7 Hartutik 39 2 −
8 Fathur 55 2 a. Pamol 2x1 5 Hari

6 9 Darmi 40 2 a.Asam Mefenamat 3x1 3 Hari

b.Ranitidin 3x1 3 Hari
7 10 Jannah 60 1 a.Meloxicam 3x1 3 Hari
11 Satimah 47 1 a.Meloxicam 3x1 3 Hari
12 Sunardi 60 2 a.Meloxicam 2x1 5 hari

13 Sumarni 46 2 a.Meloxicam 2x1 5 hari

10 14 Hanisah 54 2 a.Meloxicam 3x1 3 Hari

b.Metyl Prednisolon 2x1 5 hari
15 Yasmi 53 2 a.Meloxicam, 3x1 3 Hari

b.Metyl Prednisolon 2x1 5 hari
11 16 Supiyat 19 2 a.Vit B complex 2x1 5 hari

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
17 Nurwachid 47 2 a.Vit B complex 2x1 5 hari

12 18 Tarsiti 36 2 a.Asam Mefenamat 2x1 5 hari

b.Dexa 2x1 5 hari
19 Tarji 70 2 a.Vit B complex 2x1 5 hari

20 Tarsini 55 3 a.Meloxicam 3x1 3 Hari

c.Na Diklofenak 2x1 5 hari
13 21 Subiah 62 2 a.Na Diklofenak 2x1 5 hari

22 Semi 47 1 a. Na Diklofenak 2x1 5 hari
23 Salmi 69 2 a.Asam Mefenamat 2x1 5 hari

24 Supriyatun 41 2 a.Asam Mefenamat 3x1 3 Hari

25 Sumiati 49 2 a.Na diklofenak 2x1 5 hari


Lembar resep

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
FORM-POR.1

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
b.Sipro 500 mg 2x1 5 Hari
3 1 Sudarno 50 2 1

b.CTM 2x1 5 Hari
2 Rumiati 42 3 0
c.Pamol 3x1 5 Hari
a.Pamol 2x1 5 Hari

b.Dexa 2x1 5 Hari
4 3 Adam 12 3 0
c.Vit C 2x1 5 Hari

b.Pamol 2x1 5 Hari
6 4 Do'a 16 3 0
c.CTM 2x1 5 Hari

b.Pamol 2x1 5 Hari
7 5 Ainun 15 2 0

b.CTM 2x1 5 hari
6 Satimi 59 2 0

b.CTM 2x1 5 Hari
7 Ananda 2 3 0
c.Pamol 2X1 5 Hari
8 Salmi 69 2 0 a.N asetyl 2x1 5 Hari

b.CTM 2x1 5 hari
9 Damahuri 70 3 0 a.Pamol 2x1 5 Hari

b.CTM 2x1 5 hari
c.N asetil 2x1 5 Hari

b.MP 2x1 5 hari
10 10 Rubiyah 24 3 1
c.Sefadroxyl 500 mg 2x1 5 Hari

b.Pamol 2x1 5 hari
11 Cholifatul 17 3 0
c.Vit B complex 1x1 5 Hari
a.Pamol 2x1 5 Hari

12 Rifah 10 3 0
12 13 Imam 1 4 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
0
c.Pamol syr 2X1 5 hari
d.Dexa 2X1 5 hari
14 Yufalina 6 4 a.N asetyl 2X1 5 hari
b.CTM 2X1 5 hari
0
d.Dexa 2X1 5 hari
15 M.Sochib 30 4 a.N asetyl 2X1 5 hari
b.CTM 2X1 5 hari
0
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
0
16 Sarpinah 48 3 a.Sefadroxyl 500 mg 2X1 5 hari
1
13 17 Andara 7 3 a.Dexa 2X1 5 hari

b.Pamol 2X1 5 hari
0
c.CTM 2X1 5 hari
18 Salmi 69 2 a.n asetyl 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
0
19 Sulastri 43 3 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
0
c.Salbu 2X1 5 hari
14 20 Agung 55 2 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.Salbu 2X1 5 hari
0
18 21 Lilis 26 2 a.CTM 2X1 5 hari

16 22 Nurasi 61 2 0 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.Vit C 2X1 5 hari
23 Sulami 58 2 0 a.N asetyl 2X1 5 hari

b.Melox 2X1 5 hari
19 24 Sumiatun 43 4 0 a.N asethyl 2X1 5 hari

b.CTM 2X1 5 hari
C.Dexa 2X1 5 hari
d.Pamol 2X1 5 hari
25 Suryani 41 4 a.N asethyl 2X1 5 hari
b.CTM 2X1 5 hari
0
C.Dexa 2X1 5 hari
d.Pamol 2X1 5 hari
Lembar resep
Persentase AB 12%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
AB : Antibiotik
FORM-POR.2

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
a.Domper 1x1 10 hari
3 1 Jaya Wardi 51 2
a.Pamol 2x1 5 hari

b.OMZ 3x1 5 hari
4 2 M.Ubaidilah 54 3
c.Metoklor 2x1 5 hari
6 3 Sunti 42 3 a.Zink 1x1 10 hari

b.Pamol 3x1 5 hari
c.Atapulgit 1x1 10 hari
7 4 Sutikno 70 3 a.Zinc 1x1 10 hari

b.Antasida 1x1 10 hari
9 5 Ifiatus 3 2 a.Zink Syr 1x1 10 hari

11 6 Ainaya 3 3 a.Zinc Drops 2x1 5 hari

b.Pamol Syr 2x1 5 hari
7 Parmi 58 4 a.Kotrim 1x1 10 hari

b.Pamol 2x1 5 hari
d.Atapulgit 2x1 5 hari
8 Daffa 1 2 a.Pamol Syr 2x1 5 hari

b.Zinc Drops 2x1 5 hari
9 Supatkhur 38 3 a.Garam Oralit 2x1 5 hari

b.Loperamid 2x1 5 hari
c.Asam Mefenamat 2x1 5 hari

Lembar resep
Persentase AB 0%

NIP.19930710 2009031 1 006 NIP.19790922 201101 2 004
Keterangan :
Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Item Obat Ya/Tidak
( hari ) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

LAPORAN POR DI PUSKESMAS Tby

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN POR DI PUSKESMAS Tby

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM-POR.

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Tambakboyo Bulan : Januari

% Penggunaan % Penggunaan Rerata Item / Lembar Resep

0% 0% 2.6 3 2.12 1,323.0

Petugas Kepala Puskesmas Tambakboyo

RULYTA DWI CAHYANI,S.Farm.Apt dr.TRIANI

Bulan : bulan periode waktu pengambilan data

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Tambakboyo Bulan : Januari

a.Ibuprofen 1x1 10 hari

a.Meloxicam 1x1 10 hari

a.Asam Mefenamat 1x1 10 hari

a.Meloxicam 2x1 5 hari

a.Ibuprofen 1x1 10 hari

a.Natrium Diklofenak 1x1 10 hari

8 Sumari 40 3 a.Vit B complex 2x1 5 hari

11 9 Antok 28 2 a.Natrium Diklofenak 1x1 10 hari

12 10 Suwandi 43 2 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari

13 11 Abd.Rochim 34 2 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari

12 Hadrotin 57 1 a.Natrium Diklofenak 2x1 5 hari

14 13 Agus 45 3 a.Natrium Diklofenak 1x1 10 hari

17 14 Sukarni 34 2 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari

15 Warijah 48 3 a.Meloxicam 1x1 10 hari

16 Salim 42 2 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari

17 Siti Nizar 60 2 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari

18 Badrun 57 2 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari

18 19 Tasmirah 47 2 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari

20 Suparno 53 2 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari

21 Astri 37 2 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari

22 Ainur 41 2 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari

23 Sami 50 2 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari

20 24 Basar 53 2 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari

25 Musri 43 3 a.Natrium diklofenak 1x1 10 hari

Total item obat 53 0

Petugas Kepala Puskesmas Tambakboyo

RULYTA DWI CAHYANI,S.Farm.Apt dr.TRIANI

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Tambakboyo Bulan : Januari

a.Pamol 2X1 5 hari

a.GG 2X1 5 hari

a.GG 2X1 5 hari

a.Pamol 2X1 5 hari

a.Pamol 1X1 5 hari

a.Pamol 2X1 5 hari

a.CTM 2X1 5 hari

a.Asam Mefenamat 2X1 5 hari

a.GG 2X1 5 hari

a.OBH 2X1 5 hari

13 Supratman 68 3 a.GG 2X1 5 hari

12 14 M.Afiq 33 3 a.Pamol 2X1 5 hari

14 15 Desi 27 3 a.GG 2X1 5 hari

16 Sulasih 44 2 a.OBH 2X1 5 hari

17 17 Dianawati 26 2 a.OBH 2X1 5 hari

18 Iksami 33 2 a.Ibuprofen 2X1 5 hari

19 Nurhisam 31 2 a.GG 2X1 5 hari

20 Indasah 46 3 a.Salbutamol 2X1 5 hari

19 21 Hendrik 25 3 a.GG 2X1 5 hari

22 Siti Kolipah 40 2 a.Pamol 2X1 5 hari

20 23 Satuni 60 1 a.Obh 2x1 5 hari

24 Titah 55 1 a.Obh 2x1 5 hari

25 Supratmi 68 3 a.GG 2X1 5 hari

Total item obat 65 0