Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG
Alamat.Jln. II Tiyuh Kibang Budi Jaya RT 009 RK 003 Telp.082183913013

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 800/ /II.02.6/TUBABA/2019

Dasar :Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD Nomor : 1.02.01.42.04.5.2


Kegiatan Pengelolaan Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Kibang Budi Jaya

Dengan ini memerintahkan Pegawai Negeri Sipil di bawah ini :


PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN
GOLONGAN

1. Ika Isnafuri, SKM Penata Tk I, III/d Perawat UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu
NIP.19842202006042009 PONED Kibang Budi Jaya

2. Dr. Natasya Beggy Candesa PTT Dokter UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED
Nrptt. 08.1.315005 Kibang Budi Jaya

Untuk Melakukan : 1) Perjalanan dinas dalam rangka Posbindu


2) Surat perintah ini berlaku mulai tanggal 6 Agustus 2019
3) Segala biaya yang timbul akibat terbitnya surat perintah ini dibebankanpadaanggaran Anggaran
Dinas Kesehatan Tulang Bawang Barat
4) Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada Kepala Dinas Kesehatan KabupatenTulang Bawang Barat

Ditetapkan di : Kibang Budi Jaya


Tanggal : 5 Agustus 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP


MAMPU PONED KIBANG BUDI JAYA

Suhaendi, SKM
NIP. 19810228 201101 1004
SKPD : Lembar Ke :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG Kode No :
BARAT Nomor : 090 / /II.02.6 /TUBABA/2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)


Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 800/ /II.02.6/TUBABA/2019 Tanggal, 16 September 2019
1. Pejabat Pengguna Anggaran Suhaendi, SKM
2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Dinas Sukarmin
NIP.196510061988031004
3. a. Pangkat dan Golongan a.Penata Tk I, III d
b. Jabatan / Instansi b.PerawatUPTD Puskesmas Rawat Inap
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Mampu PONED Kibang Budi Jaya
c.
4. Maksud perjalanan Dinas Sweeping Penjaringan Kasus Kesehatan Jiwa
5. Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Kibang Budi Jaya
b. Tempat Tujuan b.Tiyuh Kibang Mulya Jaya
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
b. Tanggal Berangkat b. 17 September 2019
c. Tanggal harus kembali / Tiba ditempat baru *) c. 17 September 2019
8. Pengikut : Tanggal Lahir Keterangan
Dr.Natasya Beggy Candesa Dokter UPTD Puskesmas
Nrptt. 08.1.315005 Rawat Inap Mampu PONED
Kibang Budi Jaya
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a.Dinas Kesehatan Kab. Tulang Bawang Barat
b. Nomor DPA b.1.02.01.42.05.5.2
c. Nomor Rekening c.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Kibang Budi Jaya


Tanggal : 16 September 2019

Kuasa Pengguna Anggaran

Suhaendi, SKM
NIP. 19810228 201101 1004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kibang Budi Jaya
(Tempat Kedudukan)
Ke :Tiyuh Kibang Mulya Jaya
Pada Tanggal :17 September 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MAMPU PONED KIBANG BUDI JAYA

Suhaendi, SKM
NIP. 19810228 201101 1004

II. Tiba di :Tuyuh Kibang Mulya Jaya Berangkat dari :Tiyuh Kibang Mulya Jaya
(Tempat Kedudukan) (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :17 Sepember 2019 Ke : Puskesmas Kibang Budi Jaya
An. Kepala Dinas kesehatan Tulang Bawang Barat Pada Tanggal :17 September 2019
An. Kepala Dinas kesehatan Tulang Bawang Barat

(............................................................)
NIP. (............................................................)
NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Ke :
Kepala ............................ Pada Tanggal :
Kepala ............................

(............................................................)
NIP. (............................................................)
NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Ke :
Kepala ............................ Pada Tanggal :
Kepala ............................

(............................................................)
NIP. (............................................................)
NIP.
V. Tiba di :Puskesmas Kibang Budi Jaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanantersebut atas perintahnya dan semata - mata
Pada Tanggal :17 September 2019 untukkepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Suhaendi, SKM Suhaendi, SKM


NIP. 19810228 201101 1004 NIP. 19810228 201101 1004
VI. Catatan Lain-Lain
VII. Perhatian :
Pejabat Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan daerah, apabila daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 090 / /II.02.6 /TUBABA/2019


Tanggal :23 April 2019

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN


1. Uang Harian
Rp. 175.000,- x 2 orang x 1 hari Rp. 175.000,-

Dinas Kesehatan Kab. TUBABA


2. Uang Transport
Rp. 175.000,- x 1 orang x 1 hari Rp. 175.000,-

Total Total Rp. 350.000,-


Terbilang Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Kibang Budi Jaya, 2019


Telah dibayar sejumlah uang sebesar Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp . 350.000,- Rp . 350.000,-

Bendahara PengeluaranPembantu Yang Menerima,

Ni Putu Fina Elyonasari, Amd.Keb Ika Isnafuri, SKM


Nip. 198708052017052005 NIP.19842202006042009

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG


Ditetapkan sejumlah : Rp. .....................
Yang telah dibayar semula : Rp.350.000,-
Sisakurang/ Lebih : Rp. .....................

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Made Kartika Yasa, Amd.Kep


NIP.198610102011011003
PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG
Alamat.Jln. II Tiyuh Kibang Budi Jaya RT 009 RK 003 Telp.082183913013

LAPORAN

1. Dasar : SPT No. 800//II.02.6/TUBABA/2019


2. Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Tulang Bawang Barat
3. Tanggal Perjalanan :24 April 2019
4. Maksud Perjalanan :Pertemuan Peningkatan Kapasitas Pengelola Program HIV/AIDS
5. Pejabat Yang Ditemui :A.n Kepala Dinas Kesehatan Tulang Bawang Barat
6. Hasil Kunjungan/ Rapat :

…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............

Kibang Budi Jaya,24 April 2019


Pelapor

Ika Isnafuri, SKM


NIP.19842202006042009
PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG
Alamat.Jln. II Tiyuh Kibang Budi Jaya RT 009 RK 003 Telp.082183913013

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 800/ /II.02.6/TUBABA/2019

Dasar :Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD Nomor : 1.02.01.42.04.5.2


Kegiatan Pengelolaan Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Kibang Budi Jaya

Dengan ini memerintahkan Pegawai Negeri Sipil di bawah ini :


PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN
GOLONGAN

1. Ika Isnafuri, SKM Penata Tk I, III/d Perawat UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu
NIP.19842202006042009 PONED Kibang Budi Jaya

2. Dr. Natasya Beggy Candesa PTT Dokter UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED
Nrptt. 08.1.315005 Kibang Budi Jaya

Untuk Melakukan :
1) Perjalanan dinas dalam rangka Posbindu di Tiyuh Kibang Mulya Jaya
2) Surat perintah ini berlaku mulai tanggal 24 April 2019
3) Segala biaya yang timbul akibat terbitnya surat perintah ini dibebankanpadaanggaran Anggaran
Dinas Kesehatan Tulang Bawang Barat
4) Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada Kepala Dinas Kesehatan KabupatenTulang Bawang Barat

Ditetapkan di : Kibang Budi Jaya


Tanggal :23 April 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP


MAMPU PONED KIBANG BUDI JAYA

Suhaendi, SKM
NIP. 19810228 201101 1004
SKPD : Lembar Ke :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG Kode No :
BARAT Nomor : 090 //II.02.6 /TUBABA/2019

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)


Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 800//II.02.6/TUBABA/2019Tanggal, 23 April 2019
1. Pejabat Pengguna Anggaran Suhaendi, SKM
2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Dinas Ika Isnafuri, SKM
NIP.19842202006042009
3. a. Pangkat dan Golongan a.Penata, III c
b. Jabatan / Instansi b.PerawatUPTD Puskesmas Rawat Inap
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Mampu PONED Kibang Budi Jaya
c.
4. Maksud perjalanan Dinas Pertemuan Peningkatan Kapasitas Pengelola
Program HIV/AIDS
5. Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Kibang Budi Jaya
b. Tempat Tujuan b.Dinas kesehatan Tulang Bawang Barat
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari
b. Tanggal Berangkat b.24 April 2019
c. Tanggal harus kembali / Tiba ditempat baru *) c. 24 April 2019
8. Pengikut : Tanggal Lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a.Dinas Kesehatan Kab. Tulang Bawang Barat
b. Nomor DPA b.1.03.01.21.13.5.2
c. Nomor Rekening c.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Kibang Budi Jaya


Tanggal : 23 April 2019

Kuasa Pengguna Anggaran

Suhaendi, SKM
NIP. 19810228 201101 1004
VIII. Berangkat dari : Puskesmas Kibang Budi Jaya
(Tempat Kedudukan)
Ke :Dinkes Tulang Bawang
BaratPada Tanggal :24 April 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MAMPU PONED KIBANG BUDI JAYA

Suhaendi, SKM
NIP. 19810228 201101 1004

IX. Tiba di :Dinkes Tulang Bawang Barat Berangkat dari :Dinkes Tulang Bawang Barat(Tempat
(Tempat Kedudukan) Kedudukan)
Pada Tanggal :24 April 2019 Ke : Puskesmas Kibang Budi Jaya
An. Kepala Dinas kesehatan Tulang Bawang Barat Pada Tanggal :24 April 2019
An. Kepala Dinas kesehatan Tulang Bawang Barat

(............................................................)
NIP. (............................................................)
NIP.
X. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Ke :
Kepala ............................ Pada Tanggal :
Kepala ............................

(............................................................)
NIP. (............................................................)
NIP.
XI. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Ke :
Kepala ............................ Pada Tanggal :
Kepala ............................

(............................................................)
NIP. (............................................................)
NIP.
XII. Tiba di :Puskesmas Kibang Budi Jaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanantersebut atas perintahnya dan semata - mata
Pada Tanggal :24 April 2019 untukkepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Suhaendi, SKM Suhaendi, SKM


NIP. 19810228 201101 1004 NIP. 19810228 201101 1004
XIII. Catatan Lain-Lain
XIV. Perhatian :
Pejabat Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan daerah, apabila daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.