DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
KIBANG BUDI JAYA
KECAMATAN LAMBU KIBANG
Alamat.Jln. II Tiyuh Kibang Budi Jaya RT 009 RK 003 Telp.082183913013
1. Ika Isnafuri, SKM Penata Tk I, III/d Perawat UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu
NIP.19842202006042009 PONED Kibang Budi Jaya
2. Dr. Natasya Beggy Candesa PTT Dokter UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED
Nrptt. 08.1.315005 Kibang Budi Jaya
Suhaendi, SKM
NIP. 19810228 201101 1004
SKPD : Lembar Ke :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG Kode No :
BARAT Nomor : 090 / /II.02.6 /TUBABA/2019
Suhaendi, SKM
NIP. 19810228 201101 1004
I. Berangkat dari : Puskesmas Kibang Budi Jaya
(Tempat Kedudukan)
Ke :Tiyuh Kibang Mulya Jaya
Pada Tanggal :17 September 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MAMPU PONED KIBANG BUDI JAYA
Suhaendi, SKM
NIP. 19810228 201101 1004
II. Tiba di :Tuyuh Kibang Mulya Jaya Berangkat dari :Tiyuh Kibang Mulya Jaya
(Tempat Kedudukan) (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :17 Sepember 2019 Ke : Puskesmas Kibang Budi Jaya
An. Kepala Dinas kesehatan Tulang Bawang Barat Pada Tanggal :17 September 2019
An. Kepala Dinas kesehatan Tulang Bawang Barat
(............................................................)
NIP. (............................................................)
NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Ke :
Kepala ............................ Pada Tanggal :
Kepala ............................
(............................................................)
NIP. (............................................................)
NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Ke :
Kepala ............................ Pada Tanggal :
Kepala ............................
(............................................................)
NIP. (............................................................)
NIP.
V. Tiba di :Puskesmas Kibang Budi Jaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanantersebut atas perintahnya dan semata - mata
Pada Tanggal :17 September 2019 untukkepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran
LAPORAN
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
……………………………………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………….............
1. Ika Isnafuri, SKM Penata Tk I, III/d Perawat UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu
NIP.19842202006042009 PONED Kibang Budi Jaya
2. Dr. Natasya Beggy Candesa PTT Dokter UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED
Nrptt. 08.1.315005 Kibang Budi Jaya
Untuk Melakukan :
1) Perjalanan dinas dalam rangka Posbindu di Tiyuh Kibang Mulya Jaya
2) Surat perintah ini berlaku mulai tanggal 24 April 2019
3) Segala biaya yang timbul akibat terbitnya surat perintah ini dibebankanpadaanggaran Anggaran
Dinas Kesehatan Tulang Bawang Barat
4) Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada Kepala Dinas Kesehatan KabupatenTulang Bawang Barat
Suhaendi, SKM
NIP. 19810228 201101 1004
SKPD : Lembar Ke :
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG Kode No :
BARAT Nomor : 090 //II.02.6 /TUBABA/2019
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a.Dinas Kesehatan Kab. Tulang Bawang Barat
b. Nomor DPA b.1.03.01.21.13.5.2
c. Nomor Rekening c.5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain
Suhaendi, SKM
NIP. 19810228 201101 1004
VIII. Berangkat dari : Puskesmas Kibang Budi Jaya
(Tempat Kedudukan)
Ke :Dinkes Tulang Bawang
BaratPada Tanggal :24 April 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP
MAMPU PONED KIBANG BUDI JAYA
Suhaendi, SKM
NIP. 19810228 201101 1004
IX. Tiba di :Dinkes Tulang Bawang Barat Berangkat dari :Dinkes Tulang Bawang Barat(Tempat
(Tempat Kedudukan) Kedudukan)
Pada Tanggal :24 April 2019 Ke : Puskesmas Kibang Budi Jaya
An. Kepala Dinas kesehatan Tulang Bawang Barat Pada Tanggal :24 April 2019
An. Kepala Dinas kesehatan Tulang Bawang Barat
(............................................................)
NIP. (............................................................)
NIP.
X. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Ke :
Kepala ............................ Pada Tanggal :
Kepala ............................
(............................................................)
NIP. (............................................................)
NIP.
XI. Tiba di : Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan) (Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : Ke :
Kepala ............................ Pada Tanggal :
Kepala ............................
(............................................................)
NIP. (............................................................)
NIP.
XII. Tiba di :Puskesmas Kibang Budi Jaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanantersebut atas perintahnya dan semata - mata
Pada Tanggal :24 April 2019 untukkepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran