PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN 24

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Ramadhan Rifandy Widodo, S.Kep

NIM : 192311101140
Tanggal Resume : 23 Desember 2019
Ruangan : Ruang Hemodialisa A RSUD dr. Saiful Anwar Malang

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN 1

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Tanggal Lahir : 26 September 1969 (50 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Warung Ndowo, Pasuruan
No. RM : 1118XXXX
Diagnosa Medis : CKD + HBsAg
Tanggal MRS : 23 Desember 2019 Jam 20.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 23 Desember 2019 Jam 22.00 WIB

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan bahwa saat ini kaki kanannya bengkak
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan bahwa kaki kanannya bengkak sejak satu hari yang
lalu dan berat badannya naik 0,5 kg. Mata pasien tampak ikterik, kulit
pasien tampak gelap, BB sebelum dilakukan hemodialisa yaitu 51,5 kg;
TD sebelum dilakukan hemodialisa 170/100. Pasien mengatakan bahwa
sudah melakukan hemodialisa rutin sejak 4 bulan yang lalu dan menjalani
hemodialisa 2 kali dalam satu minggu. Pasien sebagai ibu rumah tangga
dengan kegiatan terbatas karena pasien sering kelelahan saat melakukan
aktivitas berat.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelum menderita gagal ginjal memliki riwayat
hepatitis B semenjak 2 tahun yang lalu. Pasien mengatakan bahwa dirinya
didiagnosa gagal ginjal sejak Agustus 2019 dan langsung menjalani
hemodialisa.
 Pengkajian head to toe (Data Fokus)
1) Mata : Sclera ikterik
2) Mulut : Bibir gelap
3) Ekstremitas atas : Kulit gelap dan kering
4) Esktremitas bawah : Edema pada ekstremitas kanan bawah,
kulit gelap dan kering
d. Pemeriksaan Diagnostik/Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan lain

2. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN HERE AND NOW

S (Subjektif)
Pasien mengatakan kaki kanannya bengkak sejak satu hari yang lalu

O (Objektif)
1. Edema ekstremitas kanan bawah
2. BB saat sebelum dilakukan hemodialisa 51,5 kg
3. TD saat sebelum dilakukan hemodialisa 170/100

A (Analisa)
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan ketidakseimbangan intake dan
output yang ditandai dengan adanya edema pada ekstremitas kanan bawah

P (Perencanaan)
Diagnosa NOC NIC
Kelebihan NOC NIC
Volume Keseimbangan cairan Terapi hemodialisa (2100)
Cairan (0601) 1. Catat berat badan pasien
(00026) 2. Jelaskan prosedur hemodialisa
Setelah dilakukan tindakan dan tujuannya
keperawatan selama 4 jam, 3. Periksa peralatan dan cairan
diharapkan keseimbangan sesuai prosedur
cairan di dalam ruang 4. Monitor tekanan darah selama
intraselular dan hemodialisa
ekstraselular tubuh pasien 5. Berikan heparin sesuai dengan
dengan kriteria hasil : peraturan
1. Tekanan darah dari skala
1 (sangat terganggu) ke Observasi Edema
skala 3 (cukup 6. Evaluasi derajat edema
terganggu) 7. Batasi intake cairan sesuai
2. Berat badan stabil dari indikasi
skala 2 (banyak 8. Motivasi perawatan mulut ketika
terganggu) ke skala 4 restriksi cairan atau anjurkan
(sedikit terganggu) altiernatif lain
3. Edema perifer dari skala 9. Pantai hasil pemeriksaan
 2 (cukup berat) ke skala laboratorium
4 (ringan)

Terapi relaksasi (6040)

10. Gambarkan rasional dan
manfaat relaksasi seperti nafas
dalam
11. Dorong pasien mengambil
posisi nyaman

I (Implementasi)
Waktu Implementasi Paraf
Pre Hemodialisa
22.20 1. Melakukan periksaan peralatan dan cairan sesuai Ramadhan
prosedur
22.20 2. Memberikan heparin sesuai dengan peraturan
22.25 3. Menjelaskan prosedur hemodialisa dan tujuannya
22.25 4. Melakukan pencatatatan berat badan pasien
22.27 5. Melakukan monitor tekanan darah selama
hemodialisa
22.30 6. Mendorong pasien mengambil posisi nyaman
22.35 7. Melakukan pemeriksaan adanya riwayat alergi obat
Intra Hemodialisa
22.40 1. Melakukan monitor tekanan darah selama Ramadhan
hemodialisa
22.45 2. Memonitor jenis edema

22.50 3. Memberikan penjelasan pada pasien terkait

penyebab edema yang dialami
23.00 4. Menganjurkan pasien untuk membatasi intake
cairan
Post Hemodialisa
23.40 1. Melakukan monitor tekanan darah setelah Ramadhan
hemodialisa
23.40 2. Mengobservasi edema

E (Evaluasi)
Waktu Evaluasi Paraf
Pre Hemodialisa
22.35 S : Pasien mengatakan kaki kanannya bengkak Ramadhan
O:
1. Heparin 50 iu/cc
2. TD 170/100 mmHg
3. BB 51,5 kg
4. Edema pada ekstremitas kanan bawah
5. Pasien tampak lemas
 6. Pasien nyaman pada posisi semi fowler
7. Pasien tidak memiliki alergi obat
A : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tekanan darah selama hemodialisa
2. Observasi adanya edema
3. Batasi intake cairan selama di RS maupun
dirumah
4. Beri alternatif lain untuk menangani haus
5. Bantu pasien mengambil posisi nyaman
Intra Hemodialisa
23.00 S : Pasien mengatakan kaki kanannya bengkak dan Ramadhan
berat badannya bertambah 0,5 kg
O:
1. Heparin pada sringe pump tersisa 1 jam
2. Pasien nyaman pada posisi semi fowler
3. Kaki kanan bengkak
4. Berat badan 51,5 kg
5. TD 170/100 mmHg
A : Masalah kelebihan volume cairan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor tekanan darah selama hemodialisa
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
3. Batasi intake cairan
Post Hemodialisa
23.45 S : Pasien mengatakan kaki kanannya masih bengkak Ramadhan
O:
1. Tekanan darah 180/100 mmHg
2. Keadaan umum cukup, GCS 15 E4 V5 M6
dengan kesadaran komposmentis
3. Edema ekstremitas bawah sinistra
4. Pasien mampu berjalan dan tidak lemas saat
keluar dari ruang hemodialisa
A : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
P : Motivasi pasien untuk jadwal HD berikutnya dan
batasi intake cairan saat dirumah