ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HEMORAGIK STROKE

Ruangan : Brain Centre Tanggal pengkajian : 20 Januari 2020

Kamar : Bed.8 Waktu pengkajian : 20.00 wita
No. RM : 907770

A. IDENTITAS
1. PASIEN
Nama : Tn.”S”
Tempat/tanggal lahir (umur) : 01-02-1969
Jenis kelamin : Laki-Laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : Diploma
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kota Desa Pekalobean
2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. “H”
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan pasien : Istri dari pasien
Alamat : Kota Desa Pekalobean
B. DATA MEDIK
1. Diagnosa Medik : Hemoragik stroke
C. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Penurunan kesadaran
2. Alasan Masuk RS : Keluarga pasien mengatakan pasien tiba-
tiba tidak sadarkan diri dan akhirnya dilarikan ke RS
 3. Riwayat Keluhan Sekarang : Pasien tampak mengalami penurunan
kesadaran,

D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan sakit : Pasien tampak lemah, tingkat kesadaran pasien menurun
2. Penggunaan alat medik : Terpasang infus RL 20 tetes/menit
E. TANDA-TANDA VITAL
a. Kesadaran
Kualitatif : GCS 9
Kuantitatif : M: 5, V: 1, E: 3
Kesimpulan : Tingkat kesadaran Somnolen
b. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 160/110 mmHg
Suhu : 38,60c
Nadi : 110x/menit
Pernapasan : 25x/menit

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram

GI

GII

G III
 Keterangan :

Laki-laki : Kawin : Tinggal serumah: -----

Perempuan: Meninggal : X

Tidak diketahui : ? Pasien:

Penjelasan :
Generasi I : Kakek dan nenek pasien sudah meninggal karena faktor
usia
Generasi II : Ayah dan Ibu pasien sudah meninggal karena faktor usia
Generasi III : Pasien anak ke 2 dari 9 bersaudara.Pasien saat ini berumur
50 tahun dirawat di ruangan Brain Center dengan diagnosa
Stroke Hemoragik

G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. Kajian Persepsi Kesehatan-Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah di alami : Keluarga pasien mengatakan
pasien sebelumnya pernah dirawat di RSUD Enrekang karena penurunan
kesadaran dan dirujuk ke RSUP Wahidin Sudirohusodo
Riwayat Kesehatan Sekarang :
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan mampu melakukan
aktivitas seperti biasanya tanpa bantuan orang lain
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengalami penurunan kesadaran
b. Data objektif
1) Kebersihan Rambut : Rambut pasien tampak bersih.
2) Kebersihan Kulit : Pasien hanya di lap basah di tempat tidur
3) Hygiene Rongga Mulut : Mulut pasien tampak bersih
4) Bibir pasien tampak pucat
2. Kajian Nutrisi Metabolik
a. Data Subjektif
 1) Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan makan
3x sehari porsi dihabiskan 1 piring : nasi dan lauk pauk.
2) Keadaan sejak sakit : Pasien makan dan minum melalui NGT
dengan frekuensi makan 3xsehari/tiap shift
b. Data Obyektif
1) Pemeriksaan fisik
a) Kepala
- Keadaan rambut : rambut pasien berwarna hitam dan
tampak bersih
- Kulit kepala : tampak bersih dan tidak ada benjolan
- Palpebra : tidak ada edema palpebra
- Konjungtiva : konjungtiva tidak anemis
- Sclera: sclera pasien tidak ikterus.
- Rongga mulut : rongga mulut pasien tampak bersih
- Kemampuan mengunyah : Pasien tidak mampu
mengunyah makanan
- Lidah : lidah pasien tampak bersih
- Kelenjar getah bening : Tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening
- Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Leher : Tidak terdapat benjolan pada leher kiri dan
kanan
b) Abdomen
Inspeksi :
(a) Bentuk Perut cembung
(b) Tidak ada benjolan/Massa
(c) Tidak ada asites
Auskultasi : Peristaltik usus kesan normal
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi tympani
3. Kajian Pola Eliminasi
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan BAB 1x
sehari, lunak, warna kuning, tidak ada darah, tidak nyeri dan
BAK 3 - 4x sehari warnanya kuning jernih.
2) Keadaan sejak sakit : Pasien belum pernah BAB selama masuk
RS, Pasien tampak terpasanng kateter dan pampers
b. Data obyektif
1) Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 10x/menit
4. Kajian Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan beraktivitas dengan
baik setiap hari
2) Keadaan sejak sakit : Tidak bisa dikaji
b. Data obyektif:
1) Observasi
Aktivitas harian
Makan :4
Mandi :4 Keterangan :

Berpakaian :4 0 : Mandiri
Kerapian :4
1 : Bantuan dengan alat
BAB :1
2 : Bantuan orang
BAK :1
Mobilisasi ditempat tidur : 3 3 : Bantuan orang dan alat

Ambulasi :3 4 : Bantuan penuh

Anggota gerak cacat : Tidak ada
Observasi: Pasien tidak dapat melakukan aktivitas, aktivitas
pasien dibantu keluarga
2) Pemeriksaan fisik
Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi:
a) Bentuk dada normal
b) Pernapasan 25 x/menit
c) Pola napas takipnea.
Palpasi: Vocal Fremitus :Tidak dikaji
Perkusi: Tidak dikaji
Auskultasi:
a) Suara Napas : normal
b) Suara Tambahan : tidak ada bunyi napas tambahan
Jantung
Inspeksi:
a) Ictus Kordis: tidak tampak
b) Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi:
a) Ictus Cordis (Apeks Jantung): Kekuatan kuat angkat
Perkusi:
Tidak dikaji
Auskultasi:
Tidak dikaji
Lengan dan Tungkai
Terpasang infus pada tangan kiri, tidak ada edema
Columna Vertebralis
Inspeksi:
a) Bentuk tulang verterbralis normal, tidak ada kelainan bentuk
b) Tidak ada kemerahan daerah punggung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5. Kajian Pola Tidur
a. Data subyektif:
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan pola tidur teratur,
malam hari 8 – 10 jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan.
2) Keadaan sejak sakit : Pasien tampak bedrest total
 b. Data obyektif :
1) Observasi : Pasien tampak lemah,
6. Pola Persepsi Kognitif
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan tidak ada
masalah dalam mengenal orang, waktu dan tempat, tidak ada
masalah pendengaran
2) Keadaan sejak sakit : Pasien masih bisa mengenal orang dan
masih bisa mendengar dengan baik
b. Observasi : Kesadaran pasien menurun
7. Pola Persepsi Dan Konsep Diri
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien sangat dihargai dan disayangi oleh keluarga dan teman-
temannya.
2) Keadaan sejak sakit : Pasien sangat diperhatikan oleh
keluarganya
b. Data obyektif
1) Observasi
a) Kontak mata : Pasien menatap teman bicara.
b) Rentang perhatian : Pasien memperhatikan teman bicara
ketika berkomunikasi.
2) Pemeriksaan fisik
a) Pasien tidak memiliki kelainan bawaan
b) Bentuk abdomen pasien cembung
c) Tidak ada lesi pada kulit
8. Kajian Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien adalah orang yang sangat
mudah akrab dengan orang lain.
 2) Keadaan sejak sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
dapat melakukan aktivitas seperti biasa.
b. Data obyektif
Observasi : Pasien ditemani oleh keluarganya, pasien belum bisa
berkomunikasi dengan keluarganya.
9. Kajian Mekanisme Koping Dan Toleransi Terhadap Stress
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak pernah marah ketika apa yang diperintahkan tidak diikuti.
2) Keadaan sejak sakit : Pasien belum bisa berkomunikasi dengan
keluarganya.
10. Pola Sistem Nilai Kepercayaan
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien
rajin beribadah, melaksanakan sholat 5 waktu dengan berdiri.
Percaya akan kuasa Allah bahwa sehat-sakit, hidup-mati Allah
yang mengatur.
2) Keadaan sejak sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
mampu melaksanakan ibadahnya karena kesadarannya belum
baik
b. Data obyektif
1) Pasien tidak mampu melaksanakan sholat
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Lab
Tanggal, 17-01-2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Darah Rutin
WBC 18.6 4.00 – 10.00 10^3/uL
RBC 5.48 4.00 – 6.00 10^6/uL
HGB 15.6 12.0 – 16.0 gr/dL
HCT 48 37.0 – 48.0 %
MCV 88 80.0 – 97.0 fL
MCH 29 26.6 – 33.5 pg
PLT 361 150-400 10^3/uL
PDW 11.0 9.0 – 17.0 fL
Koagulasi
PT 12.2 10-14 detik
INR 1.19 -
APTT 30.7 22.0 – 30.0 detik

Tanggal, 22-01-2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 145 136 – 145 mmol/l
Kalium 4.4 3.5 – 5.1 mmol/l
Klorida 114 97 - 111 mmol/l
URINALISA
Urinalysa
Ureum Urine 21 12-20 gr/24jam
Asam urat (urine) 1474 250-750
 2. Hasil pemeriksaan CT-Scan
Hasil CT-Scan :
- Perdarahan intracerebri sinistra dengan estimasi volume perdarahan -/+
25,44cc
- Herniasi subfalcine
TERAPI MEDIS

1. Terapi cairan :
Jenis cairan Kegunaan
IVFD Ringer laktat Untuk menggantikan cairan eletkrolit yang
20tetes/menit hilang dalam tubuh.

2. Terapi Obat-obatan
No. Nama obat Dosis Rute
1 Citicolin 50mg/12j Intravena
2 Mecobalamin 500mcg/24j Intravena pelan
3 Paracetamol 1gram/6j/ Intravena
4 Perdipine 10cc/jam Syringe pump
5 Omeprazole 40mg/12j Intravena
6 Ceftriaxone 2 gr/24j Intravena
7 Kolkisin 0,5 mg/24j Oral

3. Terapi tambahan
 Pemberian O2 4 Liter ( Nasal Kanul)
I. KLASIFIKASI DATA
Data subjektif Data objektif
1 Keluarga pasien mengatakan 1. Pasien tampak lemah
pasien sesak napas 2. Pasien tampak sesak
2 Keluarga pasien mengatakan 3. Pasien tampak terpasang O2 via nasal
pasien merasakan nyeri kanul (4 lpm)
dibagian lutut 4. Pengkajian nyeri :
3 Kelurga pasien mengatakan - P : Nyeri dirasakan ketika kaki
kebutuhan pasien dibantu digerakkan
4 Keluarga pasien mengatakan - Q:-
pasien ada luka dibagian - R : Nyeri di bagian lutut
bokong - S : Skala nyeri 3 (ringan)
5 Keluarga pasien mengatakan - T : Nyeri dirasakan hilang timbul
pasien sulit berbicara 5. Hasil Lab :
- Ureum Urine : 21 gr/24j
- Asam urat (urine) : 1474
6. Hasil CT-Scan :
- Perdarahan intracerebri sinistra
dengan estimasi volume
perdarahan -/+ 25,44cc
- Herniasi subfalcine
7. Tanda – tanda Vital :
- TD : 160/110 mmHg,
- HR: 110 x/m,
- RR : 25 x/m,
- S : 38,6°C.
- SpO2 : 98%,
8. Nilai GCS : E3 M5 V1, kesadaran:
Somnolen
9. Pasien tampak gelisah dengan
pergerakan tak terkordinasi
10. Kekuatan otot
2 4

2 4
11. Kebutuhan pasien nampak dibantu
oleh istri dan anaknya
12. Gerakan pasien tampak terbatas
13. Bokong pasien tampak ada luka
14. Luka pasien tampak berdarah dan
kemerahan
15. Pasien tampak tidak bisa berbicara
16. Pasien sulit memahami komunikasi
17. Pasien sulit menggunakan ekspresi
wajah
J. ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan
1 DS : Pola napas tidak efektif b/d
- Keluarga pasien mengatakan penurunan kesadaran
pasien sesak napas
DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak sesak
- Pasien tampak terpasang O2 via
nasal kanul (4 lpm)
- Frekuensi napas : 25x/m
- SpO2 : 98%
2 DS : Nyeri b/d penyakit
- Keluarga pasien mengatakan
pasien merasakan nyeri dibagian
lutut
DO :
- Pengkajian nyeri :
 P : Nyeri dirasakan ketika kaki
digerakkan
 Q:-
 R : Nyeri di bagian lutut
 S : Skala nyeri 3 (ringan)
 T : Nyeri dirasakan hilang
timbul
- Hasil Lab :
 Ureum Urine : 21 gr/24j
 Asam urat (urine) : 1474
3 DO : Ketidakefektifan perfusi
- Hasl CT-Scan : jaringan serebral b/d aliran
  Perdarahan intracerebri sinistra darah ke otak terhambat
dengan estimasi volume
perdarahan -/+ 25,44cc
 Herniasi subfalcine
- Tanda – tanda Vital :
 TD : 160/110 mmHg,
 HR: 110 x/m
 RR : 25 x/m
 S : 38,6°c
 SpO2 : 98%
- Nilai GCS : E3 M5 V1, kesadaran:
Somnolen
4 DS : Gangguan mobilitas fisik b/d
- Keluarga pasien mengatakan kerusakan neurovaskuler
kebutuhan pasien dibantu
DO :
- Pasien tampak gelisah
dengan pergerakan tak
terkordinasi
- Kekuaran otot
2 4

2 4
- Kebutuhan pasien nampak
dibantu oleh istri dan
anaknya
- Gerakan pasien tampak
terbatas
5 DS : Gangguan integritas kulit
- Keluarga pasien mengatakan pasien b/d penurunan mobilitas
 ada luka dibagian bokong
DO :
- Bokong pasien tampak ada luka
- Luka pasien tampak berdarah dan
kemerahan
6 DS : Gangguan komunikasi
- Keluarga pasien mengatakan pasien verbal b/d penurunan
sulit berbicara sirkulasi serebral
DO :
- Pasien tampak tidak bisa berbicara
- Pasien sulit memahami komunikasi
- Pasien sulit menggunakan ekspresi
wajah
 K. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN

Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
b/d penurunan kesadaran
Keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pola napas pasien
meningkat, dengan kriteria hasil:
 Monitor pola napas
 Berikan terapi O2
 Monitor tanda-tanda vital

 Menunjukkan jalan napas

paten
 Tanda-tanda vital dalam
batas normal
Nyeri b/d penyakit Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi karakteristik
keperawatan selama 3x24 jam nyeri
diharapkan nyeri pasien pasien  Penatalaksanaan pemberian
menurun, dengan kriteria hasil : analgesik
Keluhan nyeri dari
meningkat menjadi menurun
 Meringis dari meningkat
menjadi menurun
 Gelisah dari meningkat
menjadi menurun
 Frekuensi dari memburuk
menjadi membaik
Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan  Monitor tanda/gejala
Keperawatan selama 3x24 jam
jaringan serebral b/d peningkatan TIK
diharapkan suplai aliran darah ke
aliran darah ke otak otak lancar , dengan kriteria  Monitor tanda-tanda vital
hasil :
terhambat  Pertahankan jalan napas
 Berfungsinya saraf dengan tetap efektif
baik
 Tanda-tanda vital stabil  Anjurkan pasien untuk tetap
memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan  Ajarkan pasien untuk latihan
b/d kerusakan Keperawatan selama 3x24 jam rentang gerak aktif pada sisi
diharapkan pasien dapat
neurovaskuler melakukan pergerakan fisik, ekstremitas yang sehat
 dengan kriteria hasil :
 Pergerakan ekstremitas dari
menurun menjadi meningkat
 Kekuatan otot dari menurun
menjadi meningkat
 Kelemahan fisik dari
meningkat ke menurun
Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan
b/d penurunan mobilitas Keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan integritas kulit dan
jaringan meningkat, dengan
kriteria hasil :
 Kerusakan jaringan dari
meningkat menjadi menurun
 Kerusakan lapisan kulit dari
meningkat menjadi menurun
Gangguan komunikasi Setelah dilakukan tindakan
verbal b/d penurunan Keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pasien mampu untuk
sirkulasi serebral
berkomunikasi lagi, dengan
kriteria hasil :
 Aktifitas fisik yang
direkomendasikan dari
menurun menjadi meningkat
 Dapat mengerti dan
memahami pesan-pesan
melalui gambar
 Dapat mengekspresikan
perasaannya secara verbal
maupun nonverbal
 Topang ekstremitas dengan
bantal untuk mencegah atau
mengurangi bengkak
 Libatkan keluarga unutk
membantu klien latihan
sendi
 Ubah posisi tiap 2 jam jika
tirah baring
 Anjurkan menggunakan
pelembab/lotion
 Monitor karakteristik luka
 Berikan salep yang sesuai ke
kulit
 Anjurkan personal hygiene
untuk pasien
 Anjurkan memakai pakaian
yang tipis
 Libatkan keluarga untuk
membantu
memahami/memahamkan
informasi dari/ke pasien
 Ajarkan keluarga cara
membantu pasien
berkomunikasi
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Implementasi Hari I
Diagnosa Hari/tgl/jam Implementasi Jam Evaluasi
keperawatan
Pola napas tidak Selasa 21/01/2020  Monitor pola napas 18.00 S:
14.30 Hasil : Pola napas pasien takipnea - Keluarga pasien mengatakan pasien
efektif b/d
 Berikan terapi O2
penurunan sesak napas
14.35 Hasil : Diberikan O2 via nasal kanul 4 lpm
kesadaran  Monitor tanda-tanda vital O:
Hasil : - Pasien tampak lemah
15.00
 TD : 160/110 mmHg,
- Pasien tampak sesak
 HR: 110 x/m,
- Pasien tampak terpasang O2 via nasal
 RR : 25 x/m,
kanul (4 lpm)
 S : 38,6°C.
- Frekuensi napas : 25x/m
 SpO2 : 98%,
- SpO2 : 98%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas
- Berikan terapi O2
- Monitor tanda-tanda vital
 Nyeri b/d 15.10  Identifikasi karakteristik nyeri 18.00 S:
Hasil : - Keluarga pasien mengatakan pasien
penyakit
 P : Nyeri dirasakan ketika kaki
merasakan nyeri dibagian lutut
digerakkan
O:
 Q:- - Pengkajian nyeri :
 R : Nyeri di bagian lutut  P : Nyeri dirasakan ketika kaki
 S : Skala nyeri 3 (ringan) digerakkan
 T : Nyeri dirasakan hilang timbul  Q:-
 Penatalaksanaan pemberian analgesik  R : Nyeri di bagian lutut
Hasil : Pemberian obat Kolkisin 0,5
mg/24j/oral  S : Skala nyeri 3 (ringan)
 T : Nyeri dirasakan hilang timbul
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi karakteristik nyeri
- Penatalaksanaan pemberian
analgesik
Ketidakefektifan 15.20  Monitor tanda/gejala peningkatan TIK 18.00 S: -
perfusi jaringan Hasil : TD Pasien 160/110 O:
- Nilai GCS : E3 M5 V1, kesadaran:
serebral b/d 15.30  Monitor tanda-tanda vital Somnolen
aliran darah ke A : masalah belum teratasi
Hasil :
P : lanjutkan intervensi
 otak terhambat  TD : 160/110 mmHg,  Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
 HR: 110 x/m,  Monitor tanda-tanda vital
 RR : 25 x/m,  Pertahankan jalan napas tetap efektif
 S : 38,6°C.  Anjurkan pasien untuk tetap memakai
 SpO2 : 98%, oksigen selama aktifitas dan tidur
15.30
 Pertahankan jalan napas tetap efektif
Hasil : Pasien terpasang Oksigen
15.30  Anjurkan pasien untuk tetap memakai
oksigen selama aktifitas dan tidur
Hasil : Pasien tampak memakai Oksigen
selama aktifitas dan tidur
Gangguan 15.40  Ajarkan pasien untuk latihan rentang gerak 18.00 S:
mobilitas fisik b/d aktif pada sisi ekstremitas yang sehat - Keluarga pasien mengatakan

kerusakan Hasil : Telah dilakukan dengan baik kebutuhan pasien dibantu

O:
neurovaskuler 15.45  Topang ekstremitas dengan bantal untuk
- Pasien tampak gelisah dengan
mencegah atau mengurangi bengkak
pergerakan tak terkordinasi
Hasil : Pasien diberikan bantal di bagian
- Gerakan pasien tampak terbatas
sisi tubuhnya - Kebutuhan pasien nampak dibantu
15.45  Libatkan keluarga untuk membantu klien oleh istri dan anaknya
 latihan sendi - Kekuaran otot
Hasil : Keluarga pasien tampak membantu 2 4
pasien untuk latihan sendi
2 4
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan pasien untuk latihan rentang
gerak aktif pada sisi ekstremitas yang
sehat
- Topang ekstremitas dengan bantal untuk
mencegah atau mengurangi bengkak
- Libatkan keluarga untuk membantu klien
latihan sendi
Gangguan 16.00  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring 18.00 S:
integritas kulit Hasil : Pasien selalu dimiringkan setiap 2 - Keluarga pasien mengatakan pasien

b/d penurunan jam ada luka dibagian bokong

O:
mobilitas
16.10  Anjurkan menggunakan pelembab
- Bokong pasien tampak ada luka
Hasil : Keluarga pasien tampak
-
Luka pasien tampak berdarah dan
memberikan lotion di badan pasien kemerahan
A : masalah belum teratasi
 16.15  Monitor karakteristik luka P : lanjutkan intervensi
Hasil : Adanya luka dekubitus di bagian - Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring

bokong pasien - Anjurkan menggunakan pelembab

16.20 - Monitor karakteristik luka
 Berikan salep yang sesuai ke kulit
- Berikan salep yang sesuai ke kulit
Hasil : Salep telah diberikan di bagian luka
- Anjurkan personal hygiene untuk
pasien
pasien
 Anjurkan personal hygiene untuk pasien
- Anjurkan memakai pakaian yang tipis
Hasil : Pasien selalu dimandikan setiap pagi
 Anjurkan memakai pakaian yang tipis
Hasil : Pasien memakai pakaian yang tipis
Gangguan 17.00  Libatkan keluarga untuk membantu 18.00 S:
komunikasi memahami/memahamkan informasi dari/ke - Keluarga pasien mengatakan pasien sulit

verbal b/d pasien berbicara

penurunan Hasil : Keluarga pasien selalu berusaha O:

- Pasien tampak tidak bisa berbicara
sirkulasi memahami apa yang dikatakan oleh pasien
17.00 - Pasien sulit memahami komunikasi
serebral  Ajarkan keluarga cara membantu pasien
- Pasien sulit menggunakan ekspresi wajah
berkomunikasi
A : masalah belum teratasi
Hasil : Keluarga pasien selalu mengajak P : lanjutkan intervensi
pasien untuk berbicara - Libatkan keluarga untuk membantu
memahami/memahamkan informasi
dari/ke pasien
- Ajarkan keluarga cara membantu pasien
berkomunikasi
 Implementasi Hari II
Diagnosa Hari/tgl/jam Implementasi Jam Evaluasi
keperawatan
Pola napas tidak Rabu 22/01/2020  Monitor pola napas 13.00 S:
08.00 Hasil : Pola napas pasien normal - Keluarga pasien mengatakan pasien
efektif b/d
08.05  Monitor tanda-tanda vital
penurunan tidak sesak napas lagi
08.20 Hasil :
kesadaran  TD : 154/98 mmHg, O:
 HR: 98 x/m, - Pasien tampak lemah

 RR : 22 x/m, - Frekuensi napas : 22x/m

 S : 37,6°C. - SpO2 : 98%

 SpO2 : 98%, A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi
Nyeri b/d 09.00  Identifikasi karakteristik nyeri 13.00 S:
Hasil : - Keluarga pasien mengatakan pasien
penyakit
 P : Nyeri dirasakan ketika kaki
merasakan nyeri dibagian lutut
digerakkan
O:
 Q:- - Pengkajian nyeri :
 R : Nyeri di bagian lutut  P : Nyeri dirasakan ketika kaki
 S : Skala nyeri 3 (ringan) digerakkan
 T : Nyeri dirasakan hilang timbul  Q:-
 Penatalaksanaan pemberian analgesik
 Hasil : Pemberian obat Kolkisin 0,5  R : Nyeri di bagian lutut
mg/24j/oral
 S : Skala nyeri 3 (ringan)
 T : Nyeri dirasakan hilang timbul
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi karakteristik nyeri
- Penatalaksanaan pemberian
analgesik
Ketidakefektifan 09.10  Monitor tanda/gejala peningkatan TIK 13.00 S: -
perfusi jaringan Hasil : TD Pasien 154/98 mmHg O:
- Nilai GCS : E3 M5 V1, kesadaran:
serebral b/d
09.25  Monitor tanda-tanda vital Somnolen
aliran darah ke A : masalah belum teratasi
Hasil :
P : lanjutkan intervensi
otak terhambat  TD : 154/98 mmHg, - Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
 HR: 98 x/m, - Monitor tanda-tanda vital
 RR : 22 x/m, - Pertahankan jalan napas tetap efektif
 S : 37,6°C.
 SpO2 : 98%
Gangguan 09.40  Ajarkan pasien untuk latihan rentang gerak 13.00 S:
mobilitas fisik b/d aktif pada sisi ekstremitas yang sehat - Keluarga pasien mengatakan kebutuhan

kerusakan Hasil : Telah dilakukan dengan baik pasien dibantu

neurovaskuler 09.40  Topang ekstremitas dengan bantal untuk O:
mencegah atau mengurangi bengkak - Pasien tampak gelisah dengan pergerakan

Hasil : Pasien diberikan bantal di bagian tak terkordinasi

sisi tubuhnya - Gerakan pasien tampak terbatas

- Kebutuhan pasien nampak dibantu oleh
 Libatkan keluarga untuk membantu klien
09.40 istri dan anaknya
latihan sendi
- Kekuaran otot
Hasil : Keluarga pasien tampak membantu
2 4
pasien untuk latihan sendi

2 4
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan pasien untuk latihan rentang gerak
aktif pada sisi ekstremitas yang sehat
- Topang ekstremitas dengan bantal untuk
mencegah atau mengurangi bengkak
- Libatkan keluarga untuk membantu klien
latihan sendi
Gangguan 10.00  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring 13.00 S:
integritas kulit - Keluarga pasien mengatakan pasien ada
b/d penurunan Hasil : Pasien selalu dimiringkan setiap 2 luka dibagian bokong
mobilitas jam O:
10.05
- Bokong pasien tampak ada luka
 Anjurkan menggunakan pelembab
- Luka pasien tampak berdarah dan
Hasil : Keluarga pasien tampak kemerahan
10.05 memberikan lotion di badan pasien A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Monitor karakteristik luka
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Hasil : Adanya luka dekubitus di bagian
10.15 - Anjurkan menggunakan pelembab
bokong pasien
- Monitor karakteristik luka
 Berikan salep yang sesuai ke kulit
- Berikan salep yang sesuai ke kulit
Hasil : Salep telah diberikan di bagian luka
- Anjurkan personal hygiene untuk pasien
pasien
- Anjurkan memakai pakaian yang tipis
 Anjurkan personal hygiene untuk pasien
Hasil : Pasien dimandikan setiap pagi
 Anjurkan memakai pakaian yang tipis
Hasil : Pasien memakain pakaian yang tipis
Gangguan 12.00  Libatkan keluarga untuk membantu 13.00 S:
komunikasi memahami/memahamkan informasi dari/ke - Keluarga pasien mengatakan pasien

verbal b/d pasien sulit berbicara

O:
penurunan Hasil : Keluarga pasien selalu berusaha - Pasien tampak tidak bisa berbicara
sirkulasi memahami apa yang dikatakan oleh pasien - Pasien sulit memahami komunikasi
12.05
serebral  Ajarkan keluarga cara membantu pasien - Pasien sulit menggunakan ekspresi
berkomunikasi wajah
Hasil : Keluarga pasien selalu mengajak A : masalah belum teratasi
pasien untuk berbicara P : lanjutkan intervensi
- Libatkan keluarga untuk membantu
memahami/memahamkan informasi
dari/ke pasien
- Ajarkan keluarga cara membantu pasien
berkomunikasi
 Implementasi Hari III
Diagnosa Hari/tgl/jam Implementasi Jam Evaluasi
keperawatan
Pola napas tidak Kamis  Monitor pola napas 13.00 S:
23/01/2020 Hasil : Pola napas pasien normal - Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
efektif b/d
08.10  Monitor tanda-tanda vital
penurunan sesak napas lagi
08.15 Hasil :
kesadaran  TD : 136/88 mmHg, O:
08.25
 HR: 86 x/m, - Pasien tampak lemah

 RR : 20 x/m, - Frekuensi napas : 20x/m

 S : 37,8°C. - SpO2 : 98%

 SpO2 : 98%, A : masalah teratasi

P : pertahankan intervensi
Nyeri b/d 08.40  Identifikasi karakteristik nyeri 13.00 S:
Hasil : - Keluarga pasien mengatakan nyeri
penyakit
 Keluarga pasien mengatakan nyeri
pasien sudah mulai berkurang
sudah berkurang dan kaki pasien
O:
sudah bisa digerakkan secara perlahan - Kaki dan lutut pasien sudah mulai bisa
digerakkan secara perlahan
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
 Ketidakefektifan 09.00  Monitor tanda/gejala peningkatan TIK 13.00 S: -
perfusi jaringan Hasil : TD Pasien 136/88 mmHg O:
- Nilai GCS : E3 M5 V2, kesadaran:
serebral b/d 09.15  Monitor tanda-tanda vital delirium
aliran darah ke A : masalah belum teratasi
Hasil :
P : lanjutkan intervensi
otak terhambat  TD : 136/898 mmHg, - Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
 HR: 86 x/m, - Monitor tanda-tanda vital
 RR : 20 x/m, - Pertahankan jalan napas tetap efektif
 S : 37,8°C.
 SpO2 : 98%
Gangguan 09.30  Ajarkan pasien untuk latihan rentang gerak 13.00 S:
mobilitas fisik b/d aktif pada sisi ekstremitas yang sehat - Keluarga pasien mengatakan kebutuhan

kerusakan Hasil : Telah dilakukan dengan baik pasien dibantu

09.35
O:
neurovaskuler  Topang ekstremitas dengan bantal untuk
- Pasien tampak gelisah dengan pergerakan
mencegah atau mengurangi bengkak
tak terkordinasi
Hasil : Pasien diberikan bantal di bagian
- Gerakan pasien tampak terbatas
sisi tubuhnya - Kebutuhan pasien nampak dibantu oleh
09.40  Libatkan keluarga untuk membantu klien istri dan anaknya
latihan sendi
Hasil : Keluarga pasien tampak membantu
 pasien untuk latihan sendi - Kekuaran otot
2 4

2 4
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan pasien untuk latihan rentang
gerak aktif pada sisi ekstremitas yang
sehat
- Topang ekstremitas dengan bantal untuk
mencegah atau mengurangi bengkak
- Libatkan keluarga untuk membantu klien
latihan sendi
Gangguan 09.45  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring 13.00 S:
integritas kulit Hasil : Pasien selalu dimiringkan setiap 2 - Keluarga pasien mengatakan pasien

b/d penurunan jam ada luka dibagian bokong

O:
mobilitas
10.05  Anjurkan menggunakan pelembab
- Bokong pasien tampak ada luka
Hasil : Keluarga pasien tampak
-
Luka pasien tampak berdarah dan
memberikan lotion di badan pasien kemerahan
A : masalah belum teratasi
 10.05  Monitor karakteristik luka P : lanjutkan intervensi
Hasil : Adanya luka dekubitus di bagian - Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring

bokong pasien - Anjurkan menggunakan pelembab

10.05 - Monitor karakteristik luka
 Berikan salep yang sesuai ke kulit
- Berikan salep yang sesuai ke kulit
Hasil : Salep telah diberikan di bagian luka
- Anjurkan personal hygiene untuk
pasien
pasien
 Anjurkan personal hygiene untuk pasien
- Anjurkan memakai pakaian yang tipis
Hasil : Pasien dimandikan setiap pagi
 Anjurkan memakai pakaian yang tipis
Hasil : Pasien memakai pakaian yang tipis
Gangguan 12.00  Libatkan keluarga untuk membantu 13.00 S:
komunikasi memahami/memahamkan informasi dari/ke - Keluarga pasien mengatakan pasien sudah

verbal b/d pasien mulai bisa berbicara walaupun terdengar

penurunan Hasil : Keluarga pasien selalu berusaha kurang jelas

sirkulasi memahami apa yang dikatakan oleh pasien O:

12.05 - Pasien sudah bica menggerakkan
serebral  Ajarkan keluarga cara membantu pasien
mulutnya untuk berbicara
berkomunikasi
- Pasien sulit memahami komunikasi
Hasil : Keluarga pasien selalu mengajak
- Pasien sulit menggunakan ekspresi wajah
pasien untuk berbicara A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Libatkan keluarga untuk membantu
memahami/memahamkan informasi
dari/ke pasien
- Ajarkan keluarga cara membantu pasien
berkomunikasi