SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
No. NIK :
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat
Jabatan yang Dilamar : Dokter Umum
Dengan ini menyatakan dengan sesungghuhnya bahwa
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat, tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, anggota Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisisan Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Balikpapan dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya sejak 10 (sepuluh) tahun TMT PNS;
6. Apabila telah dinyatakan lulus oleh Pemerintah Kota Balikpapan, dan tetap
mengajukan pindah sebagaimana dimaksud pada angka 5 di atas, maka bersedia
dianggap mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil;
7. Apabila telah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan sudah mendapatkan persetujuan
NIP kemudian mengundurkan diri, bersedian diberikan sanksi tidak boleh mendaftar
pada penerimaan calon Pegawai Negeri Sipil pada periode berikutnya;
8. Tidak mengajukan tugas belajar/ ijin belajar dalam waktu minimal 3 tahun terhitung
sejak diangkat pegawai PNS;
9. Bersedia mentaati ketentuan lain yang berlaku bagi CPNS/ PNS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila ditemukan data yang tidak
sesuai maka saya menerima keputusan pembatalan keikutsertaan dalam seleksi CPNS Kota
Balikpapan tahun 2019. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Balikpapan, 18 November 2019