ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS

Tuan Z (50 tahun) drawat di RS maju terus,Karena menderita akut miokard infark.
Tuan Z menderita penyakit ini sudah 6 bulan yang lalu.Tuan Z mengeluh nyeri dada
sebelah kiri,nyeri dirasa menjalar ke bahu hingga lengan kiri ,nyeri hilang
denganistirahat,nyeri dan sesak nafas bertambah saat beraktifitas,klien selalu bertanya
tentang keadaanya sekarang. Didapatkan data klien Tuan Z merasa nyeri,terlihat
meringis menahan sakit ,selalu memegang area yeri,klien membatasinyerinya dengan
membatasi aktifitas karena nyerinya berskala 7,wajah klien terlihat
pucat,cemas,keluar keringat dingin,terasan kateter,terpasang oksigen 3jt/menit,suhu
37,5C ,Nadi 88 kali/menit,posisi semifowler,terpasang infuse 20 tpm, TD 120/70
mmHg RR 28 kali/menit,ADL dibantu dan terpasang terapinitroliserinsublingual.

ASUHAN KEPERAWATAN :

Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DATA PASIEN

A.DATA UMUM

1. Nama inilial klien :Tn. Z

2. Umur :50 tahun
3. Alamat :Pandan sari,Mertoyudan
4. Agama :islam
5. Tanggal masuk RS/RB :30 November 2011
6. Nomor Rekam Medis :300123456
7. Bangsal :Melati
B.PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION

a. Kesehatan umum:
o Alasan masuk RS :
Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri,nyeri dirasa menjalar ke
bahu hingga lengan kiri, nyeri hilang dengan istirahat, nyeri bertambah
saat beraktifitas.
o Tekanan Darah : 120/70 mmHg
o Nadi : 88 x/meniit
o Suhu : 37,5C
o Resprasi : 28x/menit
b. Riwat masa lalu
Kliem mengatakan dahulu pernah sesak nafas dan merokok.
c. Klien mengontrol kesehatan :
o Yang dilakukan bila sakit : klien mengatakan tidur
o Pola hidup
Klien mengatakan tidak mengosumsi alcohol tetapi klien suka
merokok
d. Faktor social ekonomi
Klien mengatakan masuk RS menggunakan akses.

2. NUTRITION

o Sebelum sakit : klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan komposisi

nasi sayur dan lauk.
o Selam sakit : klien mengatakan makan hanya 2 sendok sekali makan.
o Diit : nasi tim.
3. ELLIMINATION

a. System urinary
Sebelum sakit : klien mengatan BAK 4-5 kali sehari, warna kuning jemih
Selama sakit : 220 cc/hari,terpasang kateter
b. Sistem Gastrointestinal
Klien mengatakan BAB 11 kali/hari sebelum dan sesudah sakit.
c. Sistem integument
Kulit(integritas kulit / hidrasi / tugor / warna / suhu) :Klien tampak
pucat,lemas,keluar keringat dingin,suhu 37,5C

4. ACTIVITY/REST

a. Istirahat/tidur
1. Jam tidur : klien mengatakan biasanya tidur 8 jam/hari
2. Imsomnia : klien mengatakan tidak mengalami insomnia.
3. Pertolongan untuk merangsang tidur
Klien mengatakan tidak menggunakan apapun untuk merangsang
tidurnya.
b. Aktifitas
1. Kebiasaan olah raga : klien mengatakan tidak pernah berolahraga
2. ADL
a) Makan : klien mengatakan dibantu oleh istri
b) Toileting : klien mengatakan dibantu oleh istri
c) Kebersihan : klien mengatakan dibantu oleh istri
d) Berpakaian : klien mengatakan dibantu oleh istri
3 Bantuan ADL : Klien terpasang terapi Nitrogliserinsublingual.
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung :klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung
2) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 b) Palpasi : Ictus cordis tidak kuat tampak
c) Perkusi : Pekak
d) Auskultasi : BJ I= BJ II,Reguler

d. Pulmonary respon

1) Penyakit sistem nafas : klien mengatakan sesak nafas

2) Penggunaan O2 : terpasang oksigen 3liter/menit

3) Pemeriksaan paru-paru

a) Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri,frekuensi pernafasan

cepat dan dangkal

b) Palpasi : fremitus raba kanan dan kiri sama.

c) Perkusi : bunyi ronchi

d) Auskultasi : wheezing.

5 PERCEPTION/COGNITION

a. Orientasi/kognisi

1) Tingkat pendidikan : klien mengatakan lulusan SD

2) Kurang pengetahuan : klien mengatakan kurang pengetahuaan

3) Pengetahuaan tentang penyakit : klien mengatakan tidak tau tentangpenyakit

yang dialaminya

4) Orientasi : klien dalam keadaan sadar

b. Sensori/persepsi

1) Riwayat penyakit jantung : klien mempunyai mempunyai riwayat penyakit

6 bulan yang lalu
 2) Penggunaan alt bantu : klien mengatakan tidak menggunakan alat
bantu

3) Penginderaan : klien mengatakan tidak menggunakan alat bantu

kacamata

c. Communication

1) Bahasa yang digunakan : klien mengatakan menggunakan bahasa Indonesa

2) Kesulitan berkomunikasi : klien tidak mengalami kesulitan berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION

a. Self-concept/self-esteem

1) Perasaan cemas/takut : klien mengatakan merasa cemas,takut yang

ditandai dengan wajah pucat dan keringat dingin.

2) Perasaan putus asa/kehilangan : klienmengatakan tidak putus asa

3) Keinginan untuk mencederai : klien mengatakan tidak ingin mencederai

dirinya sendiri

7. ROLE RELATIONSHIP

a. Peranan hubungan

1) Status hubungan : klien mengatakan sudah menikah.

2) Orang terdekat : klien mengatakan orang terdekatnya adalah istrinya

3) Perubahan konflik/peran : klien mengatakan interaksi dengan orang lain baik

4) Perubahan gaya hidup : klien mengatakan mengalami peruahan dalam gaya

hidup
 5) Interaksi dengan orang lain: klien mengatakan interaksi dengan orang lain
baik

8. SEXUALITY

Identitas seksual : klien berjenis kelamin laki-laki

9. COPING/STRESS TOLERANCE

a. Coping respon

1) Rasa sedih/takut/cemas : klien mengatakan sedih dan cemas

2) Kemampuan untuk mengatasi : klien mengatakan sering berdoa

3) Perilaku yangenampakan cepas : klien mengatakan berkeringat dingin dan

pucat

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan

1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : klien mengatakan tidak mengikuti

kegiatan keagamaan

2) Kemampan untuk beradaptasi : klien mengatakan mampu beradapasi

3) Kegiatan kebudayaan : klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan

kebudayaan

4) Kemampuan memecahkan masalah : klien menatakan mampu memecahkan

masalahnya

11. SAFETY/PROTECTION

a. Alergi : klien mengatakan tidak memiliki alergi

b. Penyakir autoimune : kien mengatakan tidak memiliki penyakit autoimune

c. Tanda infeksi : klien tidak mempunyai tanda infeksi

12. COMFORT

a. Kenyamanan/nyeri

1) Provoke (yang menimbulkan nyeri) : agens cidera fisik (penyakit jantung)

2) Quality (bagaimana kualitasnya) : klien mengatakan nyeri seperti ditusuk

3) Regio (dimana letaknya) : klien mengataan nyeri berada dibagian dada

sebelah kiri dan nyeri menjalar ke bahu hingga lengan kiri

4) Scala (berapa skalanya) : 7

5) Time (waktu) : klien mengatakan kadang-kadang nyerinya terasa

13. GROWTH/DEVELOPMENT

Pertumbuhan danperkembangan klien baik dan normal

Tanggal& Jenis Hasil Harga Satuan Interpretasi

Jam Pemriksaan Pemeriksaan normal
C.DATA LABORATORIUM

ANALISA DATA

Data Fokus
NO
D. Subjektif D. Objektif Etiologi Problem
1. - Klien merasa - Nadi : 88 kl/mnt Perubahan Penurunan
nyeri dada (irregular) Volume isi Cura Jantung
sebelah kiri -TD : 120/70mmHg secukuncup
-Klien merasa - RR : 28 kl/ mnt
nyeri menjalar -Klien selalu memegang
ke bahu hingga area nyeri.
ke lengan kiri.
 - Klien merasa
sesak napas.
-NANDA:
( Aritmia )
( Dypsnea )
(Ortopnea)
2. -Klien merasa - Pasien terlihat meringis Agen Injuri Nyeri Akut
nyeri dada kesakitan.
sebelah kiri - -Klien terlihat selalu
(angina memegang area nyeri.
pectoris). - Skala nyerinya 7
- Klien merasa
nyerinya hilang
jika beristirahat.
-Nyeri dan sesak -NANDA :
nafas bertambah -( Wajah terlihat meringis )
jika berkatifitas. -( Perilaku menjaga/
melindungi area nyeri
-( Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri)
-(Melaporkan nyeri secara
Verbal)

3 - Semua aktifitas personal Hambatan Disitis

hyhige dibantu mobilitas perawatan diri
- Terpasang 𝑂2 3 k/mnt.
- Terpasang kateter.
- Posisi semi fowler
- Terapi nitrogliserin.
 NANDA:
(Ketidakmampuan untuk
mandi)
Ketidak mampuan untuk
berpakaian)
(Ketidak mampuan untuk
BAB dan BAK)
4 - Wajah klien terlihat Ancaman pada Ansietas
cemas. status
- Wajah klien terlihar kesehatan.
pucat.
- Kelur keringat dingin.

NANDA:
(Gelisah)
(Ketakutan)
(Wajah tegang)
Gemetar)
(Peningkatan keringat)
(Rasa nyeri yang
meningkatkan ketidak
berdayaan)

DIAKNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan Volume isi sekuncup.

2. Nyeri akut berhubungan agen injury.
3. Difisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas.
 4. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status kesehatan.

IMPLEMENTASI
NOC (Nursing Outcomes Clasification)
1. Dx.1 : Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan volume isi
sekuncup.
Tujuan : setelah dilakukan tindakankeperawatan selama .......x 24 jam,diharapkan
curah jantung normal.
Dengan kriteria hasil :
Cardiac Pump Effecetiveness
Indikator IR ER
- Tidak Tekanan darah dalam batas 5
diharapkan 140/90mmHG.
- RR dalam batas yang diharapkan 16- 5
24x/menit.
- Tidak terdapat angina. 5
- Kelemahan ekstermitas tidak ada

Keterangan :

1. : Keluhan ekstrim
2. : Keluhan berat
3. : Keluhan sedang
4. : Keluhan ringan
5. : Tidak ada keluhan
NIC (Nursing Interventions Classification)
Cardiac Care :
a. Evaluasi adanya nyri dada.
b. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output.
c. Monitor / melihat monitor untuk melihat adanya perubahan tekanan darah
d. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan.
e. Monitor / melihat toleransi aktifitas pasien.
 f. Monitor / melihat adanya dypsnea, patigue, takipnea dan ortopnea.
g. Anjurkan untuk menurunkan stress.

2. Dx. 2 : Nyeri akut berhubungan dengan agen injury.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawtan selama ...... x 24 jam,
diharapkan curah jantung normal.
Dengan criteria hasil :
Pain Level :
Indikator IR ER
- Melaporkan adanya nyeri ( sudah teratasi)
- Frekuensi nyeri anatar 1-2
- Panjang episode nyeri
- Pernyataan nyeri (verbal)
- Ekspresi nyeri pada wajah
- Perubahan nadi
- Perubahn frekwensi pernapasan
- Perubahan TD
- Keringat berlebih

Keterangan :
1. : Keluhan ekstrim
2. : Keluhan berat
3. : Keluhan sedang
4. : Keluhan ringan
5. : Tidak ada keluhan
NIC (Nursing Intervensi Clasication)
Pain Management ;
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,karakteristik, durasi
kualitas dan factor presitasi.
b. Gunakan teknik komunikasi terapetik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien.
c. Evaluasi pengalaman nyeri dimasa lampau.
d. Pilih dan lakukan penanganan nyeri.
e. Keji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi.
 f. Ajarkan klien tentang teknik non farmakologi.
g. Berikan analgetik untuk mngurangi nyeri
h. Evaluasi keefektifan control nyeri
i. Tingkatkan istirahat
3. Dx 3 : Defisit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawaatan selama .....x 24 jam diharapkan

curah jantung nornal.

Dengan kriteria hasil :

Self care Activity of daily living

Indikator IR ER
- Makan
- Berpakaian
- Mandi
- Toileting
- Oral Hygiene
- Kebersihan diri
Keterangan :

1 : Keluhan ekstrim
2 : Keluhan berat
3 : Keluhan sedang
4 : Keluhan ringan
5 : Tidak ada keluhan

NIC (Nursing Intervensi Clasication)

Self Care Assistance : ADL

a. Pantau kemampuan klien untuk melakukan perawatan diri secara mandiri.

b. Pantau kebutuhan klien untuk penyesuaian penggunaan alat untuk personal hygiene,
toileting dan makan.
 c. Sediakan bantuan hingga klien dapat melakukan perawatan penuh..
d. Dorong klien untuk melakukan aktivitas kehidupan sehari-harinya sesuai dengan
tingkat kemampuan.
e. Menentukan aktivitas perawatan diri yang sesuai dengan kondisinya secara rutin.
4. Dx. 4 : Ansietas yang berhubungan dengan ancaman pada status kesehatan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....... x 24 jam,
diharapkan curah jantung normal.
Dengan criteria hasil :
Anxiety Control
Indikator IR ER
- Monitoring intensitas kecenmasan.
- Menyingkirkan tanda kecemasan
- Mencari informasi untuk menurunkan
cemas.
- Melaporkan tidak adanya menifestasi fisik
dari kecemasan
- Tidak ada manisfestasi prilaku kecemasan.
- Menggunakan teknik reaksasi untuk
menurunkan kecemasan.
Keterangan :

1 : Keluhan ekstrim
2 : Keluhan berat
3 : Keluhan sedang
4 : Keluhan ringan
5 : Tidak ada keluhan

NIC (Nursing Intervensi Classification)

Anxiety Reduction :

a. Identifikasi tingkat kecemasan,

b. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
c. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi,
 d. Instruksikan pasien mengunakan teknik relaksasi
e. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan.

EVALUASI

1. Evaluasi Formatif
No Tanggal Implementasi Respon/Formatif
30 - 11 – 2011 Monitor / mlihat monitor S:-
08.00 untuk melihat adanya O : 120/70 mmHg
perubahan tekanan darah.

08.30 Mengajarkan latihan nafas S : Klien mengatakan

dalam nyaman dilakukan nafas
dalam.
: RR (16-24 x/menit
Perb I : E = 1 : 2
Irama : regular
09.00 - Meberikan pelatihan S : Klien mengatakan
personal higien. sudah bisa melakukan
toiliting secara mandiri

2. Evaluasi Sumatif
No Tanggal Diaknosa Evaluasi (SOAP)
30-11-2011 - Monitor/melihat S:-
08.00 monitor untuk O : 120/70 mmHg
melihat adnya
perubahan tekanan
08.30 darah S : Klien mengatakan nyaman
dilakukan nafas dalam.
 - Mengajarkan O ; RR ( 16-24x/menit)
latihan nafas dalam Perb I : E = 1 : 2
Irama : regular
S : klien mengatakan sudah bisa
09. 00 melakukan toileting secara
- Memberikan mandiri.
pelatihan personal
higien
30-11-2011 Penurunan curah S:
jantung yang - Klien merasa nyeri dada
berhubungan sebelah kiri.
dengan perubahan - Klien merasa nyeri ke bahu
isi sekuncup hinga ke lengan kiri.
- Klien merasa sesak napas.
O :
- Nadi : 88 kl/mnt (irregular)
- TD: 120/70 mmHg
- RR : 28 kl/mnt
- Klien selalu memegang area
nyeri.
A :
Indikator IR ER
-TD dalam batas
yang diharapkan
140/90 mmHg.
- RR dalam batas
yang
diharapkan
16-24 x/menit
- Tidak terdapat
angina
- Kelemahan
 ekstermmitas
tidak ada

P:
Penurunan curah jantung yang
berhubungan dengan isi sekuncup
belum teratasi.