ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Almaidatul Arisma

NIM : 1403004

Tempat Praktik : Ruang Cendana RS Bhayangkara Semarang

Tanggal : 21 Mei 2019

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Selasa 21 Mei 2019 di Ruang Cendana RS
Bhayangkara Semarang secara autoanamnesa.
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 66 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Lumbungsari V/7
No. RM : 1410xxxxxx
Tanggal masuk RS : 20 Mei 2019 Jam : 07.12 WIB
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. I
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Lumbungsari V/7
Hubungan dg pasien: Anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Lemas dan Nyeri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan merasa lemah anggota gerak sebelah kiri yang
disertai rasa nyeri pada kaki sebelum masuk RS, mual tetapi tidak
sampai muntah. Pasien sudah mendapat perawatan sebelum ke RS di
klinik terdekat kemudian dirujuk ke RS Bhayangkara, kemudian
dipindahkan kebangsal rawat inap cendana untuk mendapatkan
perawatan selanjutnya.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami sakit seperti
sekarang.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak memiliki masalah kesehatan seperti hipertensi, diabetes
mellitus, jantung.
C. REVIEW of SISTEM (ROS)
Keadaan umum: Tampak Lemah dan Pucat
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : Verbal : 5 Psikomotor : 6 Mata : 4
TB/BB : 176 cm/ 64 kg
TTV : TD: 150/90 mmHg, N: 85x/mnt, RR: 24x/mnt, S: 370C
 1. Sistem pernafasan
Subyektif : Pasien tidak sesak nafas, tidak batuk. Pasien mengatakan
tidak memiliki riwayat penyakit pernapasan seperti asma/tbc. Pasien
bernafas melalui hidung tanpa menggunakan alat bantu pernafasan
Obyektif :
Inspeksi : tidak terdapat kelainan tulang belakang, warna kulit tidak
sianosis, bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris dan teratur,
tidak terdapat retraksi dinding dada, frekuensi pernafasan 24x/menit
regular.
Palpasi : taktil fremitus normal, tidak terdapat nyeri tekan di dada,
ekspansi paru maksimal.
Perkusi : Suara Sonor disemua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara nafas
tambahan.
2. Sistem Kardiovaskuler
Subyektif : pasien mengatakan mengalami tidak nyeri dada.
Obyektif :
Inspeksi : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, ictus cordis
terlihat
Palpasi : Nadi 85x/menit teratur dan kuat. Arteri karotis teraba kuat,
ictus kordis teraba 4 jari dibawah putting. tidak ada edema pada
ekstremitas, Capillary refill kurang dari 3 detik.
Perkusi : Suara perkusi jantung pekak. Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I terdapat di katup trikuspidalis dan mitral
dan II terdengar di katup pulmonal dan aorta teratur dan tidak terdapat
suara jantung tambahan seperti gallop dan murmur.
3. Sistem Gastrointestinal
Subyektif : pasien mengatakan kadang mual, tidak muntah dan tidak
nyeri perut. Pasien mengatakan biasanya makan nasi 3 kali sehari dengan
komposisi nasi, sayur dan lauk, setelah sakit nafsu makan berkurang.
Tidak ada alergi makanan, BAB kurang lancar.
Obyektif :
a. Kondisi mulut : gigi bersih, mukosa mulut basah, lidah sedikit kotor.
b. Antropometri
Berat badan : 64 kg
Tinggi badan : 158 cm
c. Biochemical
Hb : 12,8 g/dL
Ht : 38,2 %
d. Clinical Appearance (penampilan klinik)
Pasien terlihat lemah, konjungtiva tidak anemis
e. Diet (gangguan/kebiasaan pola makan)
Pasien sebelum ke rumah sakit makan sehari 3x porsi sedang dengan
komposisi nasi, lauk, sayur dan buah. Pasien selalu menghabiskan
makanannya, setelah sakit nafsu makan berkurang makan sedikit.
f. Inspeksi
Perut buncit, tidak terdapat bekas luka
g. Auskultasi
Bising usus 10x/menit, suara peristaltik normal
h. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan di semua kuadran perut. Tidak terdapat
penumpukan scibala.
i. Perkusi
Suara abdomen tympani
j. Hemoroid
Tidak terdapat hemoroid.
4. Sistem perkemihan
Subyektif : pasien mengatakan BAK lancar, tidak sakit saat BAK
Obyektif : BAK lancar 4-5 kali/ hari, frekuensi sedang, warna kuning
jernih, bau khas

5. Sistem persyarafan
Subyektif : pasien mengatakan sakit kepala, nyeri terasa saat aktivitas,
rasanya senut-senut disebelah kanan kiri kepala, skala nyeri 4, nyeri
berlangsung 3-5 menit hilang timbul.
Obyektif : pasien memegangi kepala saat merasakan nyeri.

6. Sistem Immune
Subyektif : Riwayat imunisasi lengkap
Obyektif : tidak terdapat masalah pada sistem immune.

7. Sistem Reproduksi
Subyektif : pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada alat vital.
Obyektif : tidak terdapat masalah pada sistem reproduksi.

8. Sistem Muskuloskeletal
Subyektif : pasien mengatakan belum pernah jatuh dan mengalami patah
tulang. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami masalah pada
punggung.
Obyektif : rentang gerak tidak normal, terdapat masalah pada sistem
muskuloskeletal seperti tremor dan lemah pada anggota gerak sebelah
kiri
9. Sistem Endokrin
Subyektif : pasien mengatakan selama di RS mengalami susah tidur.
Pasien mengatakan dalam keluarganya hanya pasien saja yang
mempunyai penyakit Diabetes Mellitus.
Obyektif : tidak terdapat masalah pada sistem endokrin.
10. Sistem Integumen
Subyektif : pasien mengatakan tidak mengalami masalah gangguan
kulit,
Obyektif : Terpasang infuse RL 20 tpm di tangan sebelah kanan, tidak
terdapat tanda-tanda infeksi pada kulit sekitar tempat penusukan.
11. Sistem Sensori
Subyektif : pasien mengatakan tidak ada masalah pada pengindraan.
Obyektif : tidak terdapat gangguan pada sistem sensori pada pasien.
12. Sistem Hematologi
Subyektif : pasien mengatakan lemes, tidak ada keluarga yang
mengalami kekurangan darah.
Obyektif : pasien mengalami demam kurang lebih 2 hari sebelum
dibawa ke RS. Tidak mimisan, tidak ada perdarahan diluar. Hasil
laboratorium trombosit 181000/uL.
D. DATA PENUNJANG
Senin, 20 Mei 2019
1. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Angka Normal
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 12,8 g/dL 11,5-16,5
Leukosit 13100* ribu/uL 4.000-11.000
Trombosit 181000 ribu/uL 150,000-450,000
Eritrosit 4.37 Juta/mm³ 4.0-5.0
Hematokrit 38.2 % 37-43
MCV 87,4 µm³ 80,0-97,0
MCH 29,3 pg 26,5-33,5
MCHC 33,5 g/dl 31,5-35,0
DRW 12,6 % 10.0 sd 18,0
MVP 9.0 µm³ 6,5- 11,0
PDW 10.1 % 10,0-18,0
KIMIA KLINIK
Ureum 31 Mg/dl 10-50
Kreatinin 0,79 Mg/dl 0.6-1.3
Gula darah sewaktu 536* Mg/dl 70-115
 2. Terapi Medikasi
Nama obat Dosis Waktu
Piracetam 3x1 (3 gr) Pagi : 08.00
Sore : 16.00
Malam : 24.00
Ranitidine 2x1 (1A) Pagi : 08.00
Malam : 20.00
Citicoline 2x1 (500gr) Pagi : 08. 00
Malam : 20.00
Nofrolafid 3x1 Pagi :06.30
Siang :11.30
Sore : 16.30
Lantus 1x1 (8ml) Malam :20.00
Cefriaxone 1x1 (2gr) Pagi :08.00

3. Tanda-tanda vital
Tanggal & Waktu pemeriksaan
No Jenis 20/5 21/5 22/5
Pemeriksaan P S P S P S
1 Tekanan 150/80 150/70 140/90 150/70 140/70 140/90
darah mmHg nnHg mmHg mmHg mmHg mmHg
2 Suhu 37,9ºC 37,3 ⁰C 36,8ºC 36,7 ⁰C 36,9 ⁰C 36,6ºC
3 Nadi 88x/mnt 80x/ment 81x/mn 82x/meni 77x/mnt 70x/mn
t t t
4 Pernapasan 24x/mnt 20x/meni 22x/mn 20x/meni 20x/meni 20x/mn
t t t t t
II. ANALISA DATA
NO DATA (SIGN/SYMPTOM) INTERPRETAS MASALAH
I (ETIOLOGI) (PROBLEM)
1 Ds : pasien mengatakan nyeri dibagian jempol
kaki sebelah kanan Ulkus DM Nyeri
Do : pasien merasa gelisah saat nyeri muncul
2 Ds : pasien mengatakan pola tidur terganggu Gangguan rasa
dan badan terasa lemas Pola Tidur nyaman (nyeri)
Do : pasien terlihat pucat dan lemas dan kurang berhubungan
waktu istirahat
dengan iskemik
jaringan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada kaki
2. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada
luka
3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik
jaringan
4. RENCANA KEPERAWATAN
NO TUJUAN & NOC NIC TTD
DP
Tujuan : setelah dilakukan O : observasi tingkat nyeri pasien
tindakan keperawatan selama (PQRST)
2x8jam maka masalah nyeri N : berikan lingkungan yang aman dan
teratasi dengan kriteria hasil nyaman,berikan aktifitas hiburan yang
1. Kontrol nyeri tepat seperti nonton TV,
- Melaporkan nyeri yang E : ajarkan teknik nafas dalam
terkontrol (skala5) C : kolaborasi dengan dokter untuk
- Menggunakan tindakan pemberian analgetik
1 pengurangan nyeri tanpa
analgesik
2. Tingkat nyeri
- tidak ada nyeri yang
dilaporkan (skala 5)
- ekspresi wajah (skala 5)
- Tanda-tanda vital dalam
rentang normal (skala 5)

Tujuan : setelah dilakukan O: monitor adanya reaksi mual dan

tindakan keperawatan selama 2x8 pusing diakibatkan pola tidur
jam maka masalah pola tidur N : berikan pasien ketenangan agar
akan teratasi dengan kriteria hasil dapat istirahat
Pasien mengatakan bisa E : dorong pasien untuk
memperbaiki pola tidur dengan baik
2 istirahat (tidur) dengan dan tidak perlu mengkhawatirkan
nyaman dengan waktu yang tentang penyakitnya.
C : kolaborasi dengan dokter untuk
sangat cukup. pemberian obat dengan efek
mengantuk
5. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI & IMPLEMENSTASI RESPON PASIEN TTD
DP TANGGAL
PUKUL
1 Selasa, 21/05/19 Melakukan operan S : pasien mengatakan
14.00 dinas siang dan lemes, sakit kepala, nafsu
menanyakan keluhan makan berkurang kadang
pasien mual, demam naik turun
O : pasien terlihat lemas
2 Selasa, 21/05/19 Memberikan edukasi S : pasien mengerti tentang
15.00 tentang anjuran edukasi yang diberikan
penggunaan selimut O : pasien terlihat paham
dan pakaian tidak tebal dengan apa yang
dan menganjurkan disampaikan
pasien untuk banyak
minum
3 Selasa, 21/05/19 Memonitor tekanan S : pasien mengatakan sakit
16.00 darah, nadi, suhu dan pada kaki kanan
pernapasan pasien O : KU baik Compos mentis
TD : 150/70 mmhg Suhu
36,9 ⁰C nadi 77x/menit RR
20x/menit
4 Selasa, 21/5/2019 Mengobservasi tingkat S : pasien mengatakan nyeri
16.00 nyeri dan mengajarkan dijempol kaki bagian kanan,
teknik napas dalam nyeri muncul saat aktivitas,
skala 4, terasa senut-senut,
nyeri terasa kurang lebih 5
menit hilang timbul
O : pasien bisa melakukan
teknik napas dalam
5 Selasa 21/5/2019 Memonitor tanda mual S : pasien mengatakan mual
17.00 dan muntah, masih terasa dan tidak dapat
menganjurkan pasien tidur dengan tenang karena
untuk istirahat yang gelisah memikirkan penyakit
cukup terutama waktu yang di deritanya
tidur yang terpenuhi. O : pasien terlihat lemes,
mukosa bibir kering, lidah
agak kotor
6 Rabu 22/5/2019 Melakukan operan S : pasien mengatakan sakit
07.00 dinas pagi dan di kaki masih terasa, pola
menanyakan keluhan tidur sedikit membaik
pasien O : pasien KU baik, compos
mentis

7 Rabu, 22/5/2019 Mengobservasi tingkat S : pasien mengatakn nyeri

08.00 nyeri dan berkurang dari skala 5
menganjurkan pasien menjadi 2, nyeri terasa di
untuk melakukan sebelah kanan jempol kaki,
aktifitas hiburan seperti nyeri saat untuk aktivitas,
nonton tv. terasa senut-senut hilang
timbul
O : KU baik pasien
menunjukkan ekspresi tidak
menahan nyeri
 NO HARI & IMPLEMENSTASI RESPON PASIEN TTD
DP TANGGAL
PUKUL
8 Rabu 22/5/2019 Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan sudah
09.00 untuk mengatur waktu sedikit bisa tidur dengan
tidur degan baik nyenyak dalam waktu 5-6
jam dalam sehari
O : Pasien KU baik, pasien
terlihat lebih segar
9 Rabu 22/5/2019 Memonitor tekanan S : pasien mengatakan sakit
11.00 darah, nadi, suhu dan di kaki sedikit berkurang,
pernapasan pasien tidak mual, tidak demam
O : KU baik Compos mentis
TD : 140/90 mmhg Suhu
36,6 ⁰C nadi 70x/menit RR
20x/menit
10 Rabu 22/5/2019 Memberikan injeksi S :-
11.30 WIB Nofrolafid O : injeksi masuk melalui
selang infuse, tidak ada
tanda-tanda infeksi di sekitar
penusukan

6. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI & RESPON PERKEMBANGAN TANDA TANGAN
DP TANGGAL
PUKUL
1 Rabu, 22/5/2019 S : pasien mengatakan nyeri saat
14.00 beraktivitas, terasa senut-senut, disebelah
kaki kanan, berkurang dari skala 4
menjadi 2, hilang timbul
O : Ku baik, pasien menunjukkan
ekspresi tidak menahan nyeri
A : nyeri teratasi sebagian
P : Observasi tingkat nyeri secara
berkala, anjurkan pasien untuk
melakukan aktivitas hiburan yang
disukai, anjurkan melakukan nafas dalam
2 Rabu, 22/5/2019 S : pasien mengatakan sudah bisa
14.00 istirahat (tidur) dengan waktu yang
bagus, wajah tampak lebih cerah, tidak
mual
O : Ku baik, pasien terlihat lebih segar
A : gangguan pola tidur teratasi sebagian
P : anjurkan pasien untuk tidak
memikirkan penyakit yang di deritanya
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN
HIPERGLIKOMI (DM) DI RUANG CENDANA RS
BHAYANGKARA SEMARANG

Disusun Oleh :
Almaidatul Arisma
1403004

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2019