Bulan :
WAKTU TUNGGU PENDAFTARAN
Tanggal Penilaian
Nama Petugas
Instalasi
M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM
Menanyakan pertanyaan
terbuka (nama & tanggal
lahir)
Mencocokkan dengan gelang
pasien
Tanggal Penilaian
Nama Petugas
Instalasi
M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM
Menanyakan pertanyaan
terbuka (nama & tanggal
lahir)
Mencocokkan dengan gelang
pasien
Tanggal Penilaian
Nama Petugas
Instalasi
M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM M TM
Menanyakan pertanyaan
terbuka (nama & tanggal lahir)
Mencocokkan dengan gelang
pasien
Mutu dan Risiko RS Kartika Cibadak Instalasi :
Bulan :
IAKP 3 KEPATUHAN 7 BENAR PEMBERIAN OBAT
NO KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Benar Pasien
2 Benar Obat
3 Benar Dosis
4 Benar Waktu Pemberian
5 Benar Rute atau cara pemberian
6 Benar Informasi
7 Benar Dokumentasi
JUMLAH
NO KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
1 Benar Pasien
2 Benar Obat
3 Benar Dosis
4 Benar Waktu Pemberian
5 Benar Rute atau cara pemberian
6 Benar Informasi
7 Benar Dokumentasi
JUMLAH