Fibroid dalam kehamilan:

karakteristik, komplikasi, dan

penatalaksanaan
ABSTRAK

Fibroid dalam kehamilan adalah umum dalam praktik kebidanan klinis. Topik ini menjadi lebih
relevan dalam kebidanan kontemporer karena pergeseran demografis menuju tertundanya
melahirkan anak, meningkatnya angka obesitas, dan banyak kehamilan terjadi setelah
perawatan fibroid. Namun, ada laporan yang saling bertentangan dalam literatur tentang
banyak yang disebut komplikasi fibroid dalam kehamilan, dan ada data yang tidak memadai
tentang strategi manajemen yang optimal. Basis bukti kurang pada hasil kehamilan dari
banyak modalitas pengobatan konvensional dan baru dari fibroid. Ulasan ini membahas
karakteristik dan perilaku fibroid selama kehamilan, insidensi dan demografinya, diagnosis,
komplikasi yang dapat timbul selama kehamilan dan manajemen antenatal mereka, pola
persalinan, cara persalinan dan perjalanan pascapersalinan, dengan penilaian kritis literatur
secara bersamaan. dengan situasi khusus tertentu seperti kehamilan setelah berbagai jenis
miomektomi dan embolisasi arteri uterus.

PENDAHULUAN

Fibroid (leiomyomata atau hanya mioma) adalah tumor jinak yang paling umum dari otot
uterus. Fibroid dalam kehamilan sangat umum ditemui dalam praktek klinis oleh dokter junior,
bidan, dokter umum, dan spesialis senior. Ada sejumlah besar publikasi dalam literatur medis
dan bab buku teks tentang aspek ginekologis dari fibroid di luar kehamilan, tetapi literatur
sangat sedikit dan bertentangan dengan fitur dan manajemen fibroid selama kehamilan dan
persalinan. Ada kurangnya pengetahuan dan penelitian dasar tentang efek fibroid pada
persalinan. Pembedahan yang tidak tepat pada fibroid selama kehamilan dan operasi caesar
(CS) dilakukan tanpa bukti manfaat yang pasti. Miomektomi, terlepas dari jenis dan lokasi
fibroid (s), oleh spesialis kedokteran reproduksi tersebar luas meskipun kurangnya hubungan
sebab akibat antara fibroid dan subfertilitas. Praktik CS elektif setelah peradangan
miomektomi sebelumnya ke dalam rongga endometrium tidak pernah ditentang, namun
praktik ini terus berjalan. Topik ini lebih relevan daripada sebelumnya dalam praktik
kebidanan saat ini karena perubahan demografi pasien. Banyak wanita menunda melahirkan
anak, obesitas meningkat, modalitas pengobatan yang lebih baru digunakan, dan semakin
banyak perempuan yang hamil setelah perawatan seperti untuk fibroid . Namun tidak ada
pedoman atau protokol berbasis bukti untuk penatalaksanaan fibroid pada kehamilan. Ada
pemahaman yang buruk di antara peserta pelatihan pascasarjana dan kurangnya
pengalaman di antara dokter tentang bagaimana mengelola dan menasihati pasien ini.
Banyak spesialis mengelola kasus dengan intuisi daripada berdasarkan bukti yang tersedia.
Ulasan ini membahas karakteristik fibroid dan insiden dan demografinya selama kehamilan,
dengan penekanan khusus pada pentingnya topikal dalam praktik medis kontemporer, efek
kehamilan pada fibroid dan sebaliknya, presentasi klinis, diagnosis dan manajemen.
Beberapa bidang yang kurang dikenal misalnya, peran fibroid dan pengaruhnya terhadap
kontraksi rahim dan partogram persalinan juga dibahas. Beberapa situasi khusus juga
dieksplorasi misalnya, kehamilan setelah berbagai jenis miomektomi dan embolisasi arteri
uterus. Kami telah berusaha untuk mencakup semua aspek fibroid dalam kehamilan, dari
fakta-fakta dasar hingga praktik klinis yang berkembang hingga kearifan konsep-konsep
manajemen fibroid yang belum konvensional dalam kehamilan, misalnya, ruang lingkup dan
pemikiran terkini tentang miomektomi caesar. Terakhir, bidang yang mungkin untuk penelitian
di masa depan pada topik telah diatasi. Kami mencari di database PubMed dari Januari 1980
hingga November 2010 dengan menggunakan istilah MeSH "leiomyoma" / "leiomyomata" /
"fibroid" / "myoma uterine" DAN "kehamilan" atau "kehamilan" atau "hasil kehamilan" atau
"persalinan" atau "persalinan kontraksi "atau" pengiriman ". Kami juga mencari basis data
Cochrane Review pada topik ini. Kami pertama-tama mengevaluasi setiap artikel abstrak,
membacaInggris asli yang relevan artikel berbahasa, dan merujuk artikel yang relevan untuk
menemukan studi terkait / publikasi pada subjek. Kami secara khusus mencari penelitian yang
membandingkan hasil kehamilan pada wanita dengan dan tanpa fibroid. Kami juga mencari
seri kasus yang diterbitkan, studi kohort, laporan kasus, dan pedoman khusus yang relevan
untuk mendapatkan bukti dan poin praktik yang baik sebelum merangkum temuan tentang
masalah kebidanan penting.

INSIDENS DAN
DEMOGRAFI

Kejadian sebenarnya dari fibroid pada populasi wanita umum tidak diketahui. Tidak ada
program skrining rutin untuk fibroid. Sebagian besar penelitian tentang fibroid hanya
menyertakan wanita dengan gejala, dan bersifat cross sectional atau retrospektif daripada
prospektif atau longitudinal atau berbasis populasi. Insiden yang dikutip untuk populasi wanita
yang tidak hamil mungkin bukan refleksi yang akurat, karena fibroid tetap tidak terdiagnosis
pada sekitar 50% wanita tanpa gejala sampai mereka menjalani pencitraan ultrasound rutin
selama kehamilan. Biasanya, seorang wanita dapat memiliki beberapa fibroid di dalam
rahimnya, berbeda ukuran, jenis, dan lokasi (kotak 1).

Kotak 1 Karakteristik
fibroid
✓ Ukuran: variabel - Diukur secara ultrasonik dalam tiga bidang tegak lurus - Dalam praktik
klinis yang dirujuk oleh diameter terbesar
✓ Jumlah: soliter atau multipel
✓ Jenis: - Subserous mendistorsi kontur eksternal rahim:> 50% dari fibroid harus
diproyeksikan di luar miometrium - Intramural di dalam miometrium, tidak mendistorsi kontur
eksternal maupun rongga - Submucousd> 50% dari proyek massa fibroid ke dalam rongga
rahim yang ditutupi oleh endometrium dan mendistorsi rongga (mungkin ada beberapa
jenis)
✓ Konektivitas dengan uterus: - Dijalankan (melekat pada rahim dengan tangkai),
biasanya subserous; ketika bertangkai, fibroid submukosa disebut polip fibroid -
fibroid berbasis Sessiledbroad diangkat di atas permukaan <Lokasi: - Fundus,
corpus atau segmen uterus lebih rendah - Serviks - Beberapa situs
✓ Posisi: anterior, posterior, atau
lateral

Waktu pembentukan fibroid pertama adalah tidak diketahui, tetapi data klinis menunjukkan
mereka jarang selama tahun-tahun reproduksi awal. Pertumbuhan fibroid tergantung pada
hormon ovarium dan mereka didiagnosis hanya setelah menarche dan mengalami
kemunduran setelah menopause. Dengan demikian usia adalah faktor risiko paling umum
untuk fibroid rahim, lebih sering terjadi pada wanita berusia 35 tahun atau lebih. Wanita kulit
hitam 3-15 kali lebih mungkin untuk memiliki fibroid daripada wanita kulit putih, Asia dan
Hispanik. Estimasi prevalensi di luar kehamilan setidaknya 15% pada wanita kulit putih dan
40% pada wanita kulit hitam pada usia 35 tahun. Wanita yang kelebihan berat badan lebih
mungkin memiliki fibroid karena konsentrasi estrogen yang lebih tinggi. Ada sejumlah besar
literatur yang mendukung anggapan bahwa fibroid rahim adalah penyebab subfertilitas.
Namun, banyak wanita dengan fibroid yang sangat besar hamil tanpa kesulitan,
meskipun masalah mungkin timbul selama kehamilan. Sekitar 20 - 50% wanita menderita
gejala yang ditimbulkan oleh fibroid pada beberapa tahap kehidupan mereka: pada
kehamilan ada 10 - 40% insiden komplikasi kebidanan, dengan tingkat masuk rumah sakit 1
dari 50 wanita hamil. Tidak ada faktor spesifik seperti lokasi fibroid telah diidentifikasi yang
akan menjadi predisposisi komplikasi.

PENGARUH KEHAMILAN
TERHADAP FIBROID

Efek pada ukuran

Mengingat ketergantungan hormon fibroid, diharapkan kehamilan akan meningkatkan

pertumbuhan mereka. Namun, penelitian ultrasound menunjukkan bahwa sebagian besar
fibroid sebenarnya tidak bertambah besar. Lev-Toaff dan rekan kerja menunjukkan
pertumbuhan fibroid yang tergantung pada trimester dalam kehamilan: selama fibroid
trimester pertama dari semua ukuran tetap tidak berubah atau bertambah besar,
kemungkinan respons awal terhadap peningkatan estrogen. Selama trimester kedua, fibroid
yang lebih kecil (2-6 cm) biasanya tetap tidak berubah atau bertambah besar ukurannya,
tetapi yang lebih besar dari 6 cm menjadi lebih kecil, mungkin disebabkan oleh inisiasi
downregulation reseptor estrogen. Terlepas dari ukuran awal, selama trimester ketiga, fibroid
biasanya tetap tidak berubah atau menurun ukurannya, mencerminkan lagi regulasi turunnya
reseptor estrogen. Namun, yang lain menemukan bahwa 69% wanita tidak mengalami
peningkatan volume fibroid selama kehamilan. Dari 31% sisanya yang tercatat memiliki
peningkatan volume fibroid, peningkatan terbesar terjadi sebelum minggu ke-10 kehamilan,
dengan peningkatan rata-rata 1266% dan pertumbuhan maksimum 25% dari volume awal.
Pengurangan fibroid menjadi ukuran sebelum kehamilan terjadi 4 minggu setelah melahirkan.
Tidak ada hubungan yang ditemukan antara volume fibroid awal dan pertumbuhan fibroid
selama minggu kehamilan. Sebuah studi prospektif baru-baru ini bahkan menunjukkan
pengurangan terkait kehamilan pada wanita dengan fibroid yang didiagnosis secara ultrasonik
selama kehamilan 36% menunjukkan tidak ada fibroid postpartum yang dapat diidentifikasi,
sementara 79% dari fibroid yang tersisa mengalami penurunan ukuran. Namun, penting untuk
diingat bahwa tumor ini merespons secara berbeda pada masing-masing wanita, sehingga
prediksi akurat pertumbuhan mereka tidak mungkin. Tidak ada penelitian yang secara kritis
menyelidiki efek / kontribusi berbagai faktor yang mungkin pada pertumbuhan fibroid dalam
kehamilan.

Efek pada bentuk

Karena mereka cenderung menjadi lunak pada kehamilan sebagai akibat dari edema
interstitial, fibroid dapat mendatar dan menjadi tidak jelas. Fibroid subserosa dapat dengan
mudah teraba ketika rahim membesar dan kadang-kadang dapat disalahartikan sebagai
bagian janin.

Pengaruh paritas pada fibroid

Dalam sebagian besar studi epidemiologis dan kohort, paritas telah terbukti dikaitkan
dengan penurunan (sekitar 20-30% lebih rendah) risiko fibroid (disesuaikan dengan usia,
indeks massa tubuh, merokok, alkohol, dan co reproduksi lainnya). -Variabel seperti
infertilitas). Risiko fibroid lebih rendah di antara wanita yang telah mengalami kehamilan
yang lebih baru dibandingkan dengan kehamilan yang jauh. Studi yang melaporkan data
keguguran atau aborsi yang diinduksi menunjukkan sedikit atau tidak ada bukti efek
perlindungan dari kehamilan dini pada fibroid. Karena itu, efek perlindungan kemungkinan
terkait dengan beberapa cara dengan peristiwa yang terjadi pada akhir kehamilan, saat
persalinan atau selama periode postpartum, meskipun mekanisme pastinya tidak diketahui.
Dihipotesiskan bahwa renovasi luas miometrium postpartum dengan apoptosis dan de-
diferensiasi juga dapat menyebabkan involusi fibroid. Teori lain mendalilkan bahwa
pembuluh yang memasok fibroid mengalami kemunduran selama involusi uterus
postpartum, merampas sumber nutrisi mereka. Kemungkinan peran menyusui sebagai
faktor yang dapat diatribusikan karena efek hypo-oestregenicnya belum diselidiki secara
klinis, tetapi penelitian pada hewan telah mengesampingkan mekanisme ini. Selain paritas,
hipotesis 'efek ukuran efek' kronologis terkait usia telah dimasukkan. maju:
Kehamilan sebelum 25 tahun dapat terjadi sebelum perkembangan fibroid, dan konsepsi
setelah 30-35 tahun dapat dikaitkan dengan fibroid yang sudah tumbuh yang mungkin terlalu
besar untuk mengalami kemunduran dengan proses renovasi. Efek proteksi terbesar yang
diharapkan dari paritas adalah untuk kehamilan selama pertengahan tahun reproduksi
(antara 25-29 tahun).

Efek interval antar-kehamilan pada fibroid

Efek perlindungan dari kehamilan kedua dan selanjutnya tergantung pada interval antara
kehamilan sebelumnya. Interval pendek memberikan sedikit perlindungan tambahan.
Demikian juga, interval yang terlalu lama mungkin juga memiliki sedikit efek, karena fibroid
yang berkembang setelah kehamilan sebelumnya selama periode waktu yang lama dapat
tumbuh melampaui ukuran kritis yang mungkin tidak rentan terhadap remodelling.26 Namun,
interval khusus antar-kehamilan untuk efek ini, atau kurangnya, pada regresi ukuran fibroid
belum ditentukan.

PENGARUH FIBROID TERHADAP KEHAMILAN

Faktor yang paling penting dalam menentukan morbiditas dalam kehamilan meliputi jumlah
fibroid, ukuran, lokasi, dan hubungan dengan implantasi plasenta (retroplacental). Fibroid
submukosa memiliki hubungan yang paling kuat dengan tingkat kehamilan berkelanjutan
yang lebih rendah (OR 0,5, 95% CI 0,3 hingga 0,8), terutama karena implantasi yang rusak.
Namun, tidak ada bukti bahwa fibroid subserous atau intramural mempengaruhi hasil
kehamilan. Fibroid submukosa atau multipel besar dapat merusak rongga rahim yang
menyebabkan kebohongan dan presentasi abnormal (risiko bokong 13% (fibroid) vs 8%
(tanpa fibroid)), ketuban pecah dini sebelum persalinan (pPROM), persalinan prematur (PTL)
(19% (fibroid) vs 13% (tanpa fibroid)) dan risiko CS (49% (fibroid) vs 21% (tanpa fibroid) .30
31 Fibroid serviks atau anterior yang rendah dapat menghambat persalinan dan membuat
CS sulit secara teknis Fibroid retroplasenta telah terbukti berhubungan dengan tingginya
insiden keguguran, PTL, solusio plasenta, dan perdarahan postpartum (PPH) (8% (fibroid)
vs 3% (tanpa fibroid))

.Komplikasi / gejala
kehamilan
✓ Fibroid biasanya tanpa gejala selama kehamilan
✓ Gejala tekanan - Mungkin ada peningkatan frekuensi berkemih karena iritasi kandung
kemih oleh fibroid serviks anterior, dibantu oleh peningkatan vaskularisasi pada minggu-
minggu awal kehamilan. Kadang-kadang, tekanan pada leher kandung kemih dapat
menyebabkan retensi urin; jika Jika diobati, ini dapat berlanjut menjadi meluap
inkontinensia. Obstruksi parsial dengan retensi urin intermiten meningkatkan risiko infeksi
saluran kemih. Jarang, obstruksi mungkin disebabkan oleh penahanan pelvis uterus
gravid (lihat di bawah). Menariknya, sembelit karena tekanan pada usus biasanya tidak
disebabkan oleh fibroid.
✓ Nyeri adalah komplikasi fibroid yang paling umum dalam kehamilan, dengan 5-15%
wanita dengan fibroid membutuhkan rawat inap di beberapa titik. Risiko rasa sakit
meningkat dengan ukuran, dan tinggi dengan fibroid berdiameter> 5 cm. Sangat menarik
bahwa, pada wanita yang sama, fibroid dapat menyebabkan rasa sakit yang parah dalam
satu kehamilan namun tidak ada rasa sakit pada kehamilan berikutnya. Tekanan pada
fibroid itu sendiri dapat menyebabkan nyeri tumpul. Torsi dari fibroid bertangkai lebih
mungkin terjadi pada trimester pertama dan setelah persalinan, ketika ada cukup ruang di
rongga abdominopelvis untuk memungkinkan risiko tinggi twist dari fibroid bebas dan
seluler pada pedikelnya. Gerakan tubuh yang cepat telah dianggap berkontribusi atau
memperparah komplikasi ini.
✓ Degenerasi merah atau carneous adalah komplikasi fibroid yang paling spesifik dalam
kehamilan, terjadi pada sekitar 5% kasus, paling umum pada trimester pertama dan awal
trimester kedua yang sesuai dengan pertumbuhan fibroid terbesar. Dua mekanisme
patofisiologis yang mungkin telah disarankan: (1) dengan kehamilan yang semakin maju,
fibroid tumbuh melebihi suplai darahnya sendiri yang menyebabkan iskemia dan nekrosis
di pusat, dan pelepasan prostaglandin; (2) mungkin ada perubahan orientasi fibroid dalam
kaitannya dengan suplai pembuluh darahnya dengan kinking dan obstruksi berikutnya,
yang mengarah ke iskemia dan infark fibroid. Secara klinis, kondisi ini ditandai dengan
nyeri abdomen fokal onset akut, demam ringan, mual dan muntah, nyeri lokal pada fibroid,
nyeri tekan, dan leukositosis. Namun, jumlah sel darah putih <10x106 tidak jarang, dan
kelembutan rebound yang bisa sering absen. Karena itu diagnosis selain degenerasi
merah harus dipertimbangkan. Diagnosis banding meliputi: apendisitis, PTL, solusio
plasenta, batu ureter, atau pielonefritis. Pemeriksaan klinis menyeluruh dan tes
laboratorium yang tepat dengan bantuan ultrasonografi dapat membantu menegakkan
diagnosis. Gambaran ultrasonik khas degenerasi merah terdiri dari ruang kistik an-echoic
atau pola-pola echogenik heterogen kasar. Tampaknya ada korelasi antara pola-pola
gema ultrasound dan keparahan nyeri degenerasi merah.

Manajemen awal degenerasi merah

Manajemen konservatif adalah aturan dengan rawat inap: istirahat, analgesia simptomatik,
hidrasi, dan jaminan. Parasetamol oral dan dihidrokodein biasanya merupakan analgesik
pilihan pertama, dan aman serta efektif. Penggunaan obat antiinflamasi non-steroid -
walaupun berhasil dijelaskan dalam penelitian yang lebih tua untuk menghilangkan rasa sakit,
mempersingkat rawat inap dan mengurangi tingkat rawat ulang - harus dihindari, terutama
setelah 34 minggu, karena risiko nefropati janin, prematur penutupan ductus arteriosus,
hipertensi paru neonatal, dan disfungsi trombosit. Analgesik narkotika (opioid) harus
digunakan hanya untuk mengontrol nyeri akut yang tidak berkurang oleh pembunuh rasa sakit
lainnya; mereka tidak memiliki peran dalam terapi pemeliharaan atau profilaksis.
Kortikosteroid antenatal harus diberikan untuk meningkatkan kematangan paru janin,
terutama jika kehamilan <34 minggu dengan adanya bukti klinis PTL - dalam hal ini tokolisis
harus dipertimbangkan, terutama jika pasien memerlukan transfer uterus ke pusat sekunder
atau tersier.

Manajemen konservatif hampir selalu berhasil. Tidak ada peran untuk antibiotik dan
pembedahan, kecuali untuk mengobati infeksi dan rasa sakit yang bertahan dalam jangka
waktu yang wajar, atau fibroid pedunculated yang didiagnosis sebelumnya (dengan
kemungkinan torsi) atau diagnosis yang tidak pasti. MRI harus dipertimbangkan dalam situasi
seperti itu untuk mengkonfirmasi diagnosis dan membantu pemetaan fibroid sebelum
laparotomi. Hanya fibroid bertangkai yang disiksa harus dipertimbangkan untuk operasi
pengangkatan selama kehamilan; Namun, tidak ada fibroid dengan tangkai yang lebih lebar
dari 5 cm harus dihilangkan. Miomektomi laparoskopi telah berhasil dilakukan pada trimester
pertama dan kedua kehamilan, sebagai alternatif untuk membuka miomektomi, dengan
keunggulan invasi minimal, nyeri pasca operasi minimal dan kebutuhan analgesik, ambulasi
pasca operasi sebelumnya, dan waktu pemulihan lebih pendek. Namun, tindakan
pencegahan keamanan tertentu direkomendasikan - misalnya, (1) teknik terbuka untuk
pemasangan trocar di bawah penglihatan langsung yang bertentangan dengan teknik blind
pneumoperitoneum dalam laparoskopi konvensional; (2) manipulasi minimal uterus hamil
menghindari penarikan, mendorong, dan menarik; (3) perubahan posisi yang lambat ke
Trendelenburg dengan kecenderungan minimal, bersama dengan 158 kemiringan lateral kiri
dari meja operasi (untuk menghindari risiko hipoperfusi utero-plasenta); (4) insuflasi
intraabdominal yang lambat pada tekanan CO2 rendah (untuk menghindari hiperkarbia ibu
dan janin dan perubahan keseimbangan asam-basa karena penyerapan CO2); (5)
exsufflation dan kembalinya posisi pasien dari kecenderungan Trendelenburg juga harus
lambat; dan (6) denyut jantung janin harus dipantau sebelum dan sesudah operasi. Meskipun
kehamilan telah dilaporkan berkembang tanpa komplikasi setelah perawatan tersebut,
kurangnya uji coba secara acak atau bahkan serangkaian kasus besar membuat evaluasi
akurat dari modalitas pengobatan ini sulit.

✓ Komplikasi yang jarang terjadi adalah retroversi yang menetap dengan penahanan panggul
uterus gravid karena fibroid posterior yang besar. Secara normal, uterus yang telah
membesar, bahkan jika terbalik, tumbuh keluar dari panggul setelah usia kehamilan 12
minggu. Namun, berat dan posisi fibroid posterior yang besar dapat mencegah 'naiknya'
rahim di atas rongga panggul. Hal ini dapat diperburuk oleh ekstravasasi cairan dari
permukaan fibroid edema yang terperangkap, yang menyebabkan perlengketan antara rahim
dan rongga panggul. Pertumbuhan rahim hamil ke atas yang terus menerus dengan fibroid
anterior atau serviks yang rendah, di sisi lain, dapat menyebabkan perpanjangan traksi
serviks dengan peregangan leher kandung kemih, yang mengakibatkan retensi urin.
Biasanya kandung kemih penuh terlihat jelas pada pemeriksaan klinis, yang dapat
dikonfirmasi dengan ultrasound portabel di samping tempat tidur. Namun, petunjuk klinis
untuk penyebab kondisi ini mungkin terletak pada panjang yang tidak biasa dari kateter yang
diperlukan untuk ditempatkan di kandung kemih di luar leher kandung kemih untuk
mengosongkannya. Seorang profesional perawatan kesehatan yang tidak berpengalaman
mungkin terjebak pada kaki yang salah atau mungkin gagal mencapai kateterisasi. Tip yang
berguna adalah mendorong serviks dan dinding vagina anterior dengan tangan kiri untuk
membawa sumbu uretra dan leher kandung kemih pada garis yang sama sebelum
memasukkan kateter dengan tangan yang lain. Kateter silastik (yang lebih kaku dari kateter
lateks lunak) di bawah bimbingan ultrasound (pemindai portabel di bangsal persalinan) dapat
membantu dalam situasi ini.
✓ Kadang-kadang, fibroid pedunculated subserous dapat melekat pada omentum,
mengembangkan sumber alternatif pasokan darah, dan menjadi terpisah dari uterus untuk
membentuk apa yang disebut fibroid 'parasit'. Meskipun ada laporan kasus dalam literatur
komplikasi bedah yang disebabkan oleh fibroid parasit di luar kehamilan, sampai saat ini tidak
ada yang dilaporkan pada kehamilan. Dengan tidak adanya gejala apa pun, hal ini sebagian
besar tidak diperhatikan, dan karenanya tidak memerlukan intervensi apa pun. Ini hanya
dapat didiagnosis selama CS ketika harus dibiarkan tidak terganggu. ✓ Kehilangan kehamilan
berulang: fibroid submukosa (dan polip) dikaitkan denganlebih tinggi insiden keguguran
yang(14,0% (fibroid) vs 7,6% (tanpa fibroid); p <0,05) mungkin karena rongga rahim yang
terdistorsi, fungsi endometrium yang berubah, fungsi endometrium yang buruk, buruk
plasentasi atau mengubah aktivitas oksitosin plasenta. Tingkat kehilangan lebih tinggi pada
wanita dengan fibroid multipel dibandingkan fibroid tunggal (masing-masing 23,6% vs 8,0%,
p <0,05) .43 Namun, tidak semua penulis menemukan perbedaan ini dibandingkan dengan
kontrol. Tidak ada hubungan yang diketahui dengan ukuran atau lokasi fibroid. Tidak ada
data prospektif yang menunjukkan hubungan antara keberadaan fibroid intramural atau
subserous dan kehilangan kehamilan. ✓ Keguguran yang terancam: Beberapa penelitian
telah melaporkan insidenlebih tinggi (1,7-2 kali) keguguran terancam yangdibandingkan
dengan kontrol. Lokasi fibroid dalam kaitannya dengan plasenta tampaknya menjadi faktor
yang paling menentukan, kondisi menjadi delapan kali lebih umum pada wanita dengan
fibroid retroplasental dibandingkan dengan fibroid non-retroplasental (masing-masing 72% vs
9%).
✓ Pecahnya membran pra-persalinan pra-persalinan (pPROM), kelahiran pra-
persalinan:tetapi tidak risiko relatif yang relatif signifikansignifikan terhadap pPROM dan
kelahiran pra-persalinan telah dijelaskan. Hal ini tampaknya terkait dengan ukuran (> 3 -6
cm) 15 dan lokasi (retroplacental) dari fibroid. Kelahiran prematur telah dilaporkan biasanya
2-3 minggu sebelum tanggal persalinan yang diharapkan, yang, dalam praktik klinis, tidak
banyak mengancam bayi. Namun, tidak semua penelitian menunjukkan fibroid terkait
peningkatan risiko pPROM atau PTL. ✓ Solusio plasenta: Beberapa penelitian menunjukkan
insiden solusio plasenta yang lebih tinggi pada kehamilan fibroid, dengan fibroid submukosa
dan retroplasenta, dan fibroid dengan volume> 200 ml (diameter ~ 7-8 cm), yang
menunjukkan korelasi terkuat. Gangguan perfusi plasenta dalam fibroid retroplasenta dan
miometrium yang berdekatan menghasilkan iskemia plasenta dan nekrosis desidua telah
disarankan sebagai mekanisme yang memungkinkan untuk solusio. Namun, penelitian lain
tidak menemukan peningkatan risiko solusio. Tidak ada referensi dalam literatur tentang
plasentasi abnormal dengan peningkatan risiko plasenta akreta sehubungan dengan fibroid
submukosa.
✓ Komplikasi janin / neonatal: Malpresentasi janin, terutama bokong, dan kebohongan umum
terjadi karena rongga rahim yang terdistorsi, banyak fibroid, dan fibroid di segmen bawah
rahim. Data kumulatif dari beberapa penelitian mungkin menunjukkan sedikit peningkatan
risiko bayi kecil untuk usia kehamilan; Namun, data ini tidak mengontrol usia ibu atau
kehamilan dan tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa miomektomi akan memperbaiki
risiko ini. Masalah janin sporadis lainnya juga telah dideskripsikan - misalnya, anomali janin
(cacat reduksi ekstremitas, tortikolis bawaan, dan kelainan bentuk kepala). Sekali lagi, sulit
untuk mengesampingkan pengaruh variabel pengganggu dalam kasus ini.

Diagnosis dan pemantauan fibroid selama kehamilan

Pemeriksaan klinis telah dilaporkan untuk mendeteksi 42% fibroid> 5 cm selama kehamilan,
tetapi hanya 12,5% ketika mereka <5 cm. Pencitraan lebih unggul dari penilaian klinis, USG
menjadi teknik investigasi lini pertama serta standar emas. Kedua pemindaian
transabdominal dan transvaginal adalah modalitas pencitraan yang paling banyak digunakan
untuk mendeteksi fibroid, jenis, lokasi, ukuran, dan hubungannya dengan plasenta.
Ultrasonografi cepat, non-invasif, murah, mudah didapat, dan tidak menggunakan radiasi
pengion, menjadikannya sebagai investigasi lini pertama yang tidak perlu dipersoalkan untuk
fibroid. Bahkan di tangan yang tidak terampil, itu akan mendiagnosis kehamilan dan
membedakan antara lesi padat dan kistik. Dengan pelatihan dan pengalaman yang tepat,
lokasi dan sifat massa panggul dapat diprediksi dengan akurasi lebih dari 80%. Ultrasonografi
serial bermanfaat dalam memantau ukuran fibroid selama kehamilan. Namun, kehati-hatian
harus dilakukan dalam situasi tertentu; segmen rahim bawah mungkin tidak berkembang
dengan baik jika fibroid anterior rendah. Plasenta yang diimplantasikan secara anterior dalam
jarak yang dekat dari suatu fibroid dapat secara salah mensimulasikan plasenta previa. MRI
adalah modalitas pencitraan yang sangat baik untuk memetakan lokasi dan ukuran fibroid
rahim yang tepat, tetapi penggunaannya dibatasi oleh biaya, ketersediaan, dan penundaan
keputusan. Sementara akurasi ultrasound tergantung pada operator, MRI memiliki
variabilitas interobserver yang rendah dan reproduktifitas yang sangat baik dengan
perbedaan pengukuran minimal dibandingkan dengan ultrasound. Saat ini, penggunaannya
dalam kebidanan untuk fibroid terbatas kecuali pada massa abdominal yang tidak jelas
secara klinis pada pasien bergejala ketika USG tidak dapat disimpulkan. X-ray dan CT polos
hanya memiliki sedikit untuk ditawarkan dalam diagnosis dan penilaian fibroid, kecuali pada
fibroid kalsifikasi langka di mana x-ray dapat berguna; Namun, tidak dianjurkan pada
kehamilan.

KELAHIRAN DAN
PERSALINAN

Fibroid dan kontraksi miometrium

Kontraksi uterus ritmis yang melekat (disebut 'peri-stalsis uterus') telah didemonstrasikan
pada sepertiga bagian dalam miometrium pada wanita hamil maupun pra-pasca-menopause
dengan ultrasound transvaginal. . Pada wanita yang tidak hamil, studi eksperimental klinis
menggunakan kateter transduser mikrotruter intrauterin sebelum dan sesudah miomektomi
menunjukkan bahwa fibroid dapat mengganggu kontraksi uterus spontan serta responsifnya
terhadap oksitosin dan vasopresin, yang dapat diatur hingga 70% dengan miomektomi.
Evaluasi kinematik kontraksi uterus dengan pencitraan MR cine pada wanita yang tidak hamil
telah menunjukkan gangguan parsial peristaltik uterus oleh fibroid submukosa, tetapi tidak
dengan fibroid intramural atau subserous, menunjukkan kontraktilitas uterus yang
disfungsional yang mungkin terkait dengan kehilangan kehamilan pada pasien dengan fibroid
submukosa. Dua penjelasan yang mungkin telah disarankan untuk menjelaskan temuan ini:
(1) fibroid secara fisik dapat menghalangi penyebaran gelombang kontraksi di seluruh rahim;
dan (2) fibroid kekurangan reseptor prostaglandin yang akan memediasi efek PGF2a untuk
peristaltik uterus fisiologis.
Didalilkan bahwa penurunan yang serupa dalam kekuatan kontraksi uterus atau gangguan
penyebaran terkoordinasi gelombang kontrasepsi dapat terjadi selama persalinan, dan
menyebabkan persalinan yang disfungsional. Namun, laporan yang diterbitkan dalam literatur
agak bertentangan. Meningkatnya prevalensi disfungsional dan persalinan lama yang
ditemukan oleh beberapa penulis belum dikonfirmasi oleh orang lain. Yang paling penting,
tidak diketahui apa efeknya, jika ada, kontraksi rahim yang disebabkan oleh fibroid pada pola
denyut jantung janin dalam persalinan. Qidwai et al melaporkan tingkat persalinan
pervaginam 70% pada wanita dengan fibroid besar (setidaknya 10 cm) dan multipel. Pada
wanita ini, tidak ada perbedaan statistik dalam median panjang persalinan atau kelainan pada
kurva persalinan (partogram), baik pada tahap pertama atau kedua persalinan, telah
ditunjukkan antara mereka dengan dan mereka yang tidak memiliki fibroid. Ini adalah
pengalaman klinis umum bahwa rahim dengan fibroid (s) tidak kurang responsif terhadap
penggunaan oksitosin (misalnya, prostaglandin untuk induksi persalinan, oksitosin untuk
stimulasi persalinan, carboprost atau misoprostol untuk pengobatan PPH) daripada mitra -
fibroid. Namun, ada laporan insiden tinggi komplikasi tahap ketiga dengan retensi plasenta
dan PPH> 1000 ml (OR 4,0, 95% CI 2,2-7,7), terutama dengan fibroid besar atau multipel,
karena mereka mengganggu efisiensi retraksi miometrium yang esensial dan esensial
aktivitas uterus fisiologis pada tahap ketiga persalinan untuk mencegah PPP.

Risiko dan kejadian persalinan sesar pada kehamilan fibroid

Meskipun banyak wanita dengan fibroid mencapai persalinan normal, beberapa penelitian
baru-baru ini menunjukkan tingkat yang lebih tinggi dari CS pada wanita dengan fibroid
daripada pada mereka dengan uterus normal. Tinjauan sistematis menunjukkan risiko ini
meningkat 3,7 kali lipat (masing-masing 48,8% vs 13,3%) setelah variabel perancu potensial
(usia ibu, berat badan, etnis, paritas, usia kehamilan, penggunaan epidural, dan induksi
persalinan) dikendalikan oleh teknik regresi logistik multivariat. Ukuran fibroid, tetapi bukan
jumlahnya, telah terbukti terkait dengan tingkat CS yang lebih tinggi, meskipun ukuran
menyinggung kritis berbeda antara penelitian, dari diameter 5 cm hingga 10 cm.
Fibroid dan perdarahan postpartum

Beberapa penelitian telah melaporkan peningkatan risiko PPH atonik setelah persalinan
pervaginam, terutama jika fibroid> 3 cm dan retroplasental. Namun, yang lain belum
melaporkan PPH. Data kumulatif yang dikumpulkan menunjukkan bahwa PPH secara
signifikan lebih mungkin pada wanita dengan fibroid dibandingkan dengan kontrol (masing-
masing 2,5% vs 1,4%). Risiko lebih tinggi pada persalinan sesar. Penurunan kekuatan dan
pola kontraksi uterus yang tidak terkoordinasi dianggap sebagai mekanisme patofisiologis di
balik PPH. Namun, sulit untuk menjelaskan bagaimana kontraksi uterus yang efektif dan
terkoordinasi selama persalinan yang mencapai persalinan normal akan kembali ke pola yang
tidak terkoordinasi untuk menyebabkan PPH hanya karena fibroid, kecuali ada faktor lain yang
berkontribusi seperti persalinan lama, stimulasi oksitosin intrapartum, peningkatan usia ibu,
distensi uterus, dll. Retensi plasenta lebih sering terjadi (1,4%) pada semua wanita dengan
fibroid dibandingkan dengan kontrol (0,6%), terlepas dari lokasi fibroid.

Keadaan fibroid setelah melahirkan

Seperti dibahas sebelumnya, fibroid dapat mengalami kemunduran setelah melahirkan.

Namun, torsi dapat mempersulit fibroid bertangkai. Degenerasi iskemik dari fibroid
submukosa karena berkurangnya pasokan darah selama masa nifas dapat memberikan
media kultur yang ideal untuk organisme anaerob. Jarang, mengeluhkan dan nekrosis
fibroid submukosa nifas dapat terjadi dengan demam dan takikardia. Ini harus dibedakan
dari produk konsepsi yang dipertahankan dengan pemeriksaan klinis menyeluruh dan
penggunaan pencitraan diagnostik yang tepat.

Kehamilan harus dianggap berisiko tinggi tidak hanya untuk fibroid (s) tetapi juga untuk
faktor-faktor terkait lainnya, misalnya, usia rata-rata ibu lebih tinggi dan paritas median,
BMI lebih tinggi, riwayat infertilitas berkepanjangan, kehilangan kehamilan berulang
sebelumnya, miomektomi sebelumnya, kemungkinan penyakit sel sabit pada pasien yang
berasal dari Afrika Karibia, kesulitan dalam memperoleh penilaian klinis yang akurat, risiko
malpresentasi dan CS karena lokasi fibroid, dll. Oleh karena itu pasien ini harus dirujuk
dan dikelola oleh konsultan kebidanan /ginekolog.

✓ Manajemen pra-kehamilan: Ini di luar ruang lingkup artikel ini. Banyak pasien tidak
menyadari keberadaan fibroid sampai diagnosis insidental dengan USG selama kehamilan.
Beberapa wanita hamil dengan pengetahuan sebelumnya tentang keberadaan fibroid.
Fibroid kecil biasanya tidak memiliki konsekuensi klinis. Memang banyak wanita yang
terkena dampak akan mengalami kehamilan dan persalinan tanpa komplikasi yang sukses
sebelumnya.

✓ Selama masa kehamilan: Sebagian besar fibroid tidak menunjukkan gejala selama
kehamilan, dan karenanya tidak memerlukan intervensi khusus. Komplikasi apa pun
(terutama degenerasi merah) selama kehamilan harus ditangani sebagaimana dijelaskan
di atas.

✓ Beberapa fibroid atau bahkan fibroid besar soliter dapat mengaburkan penilaian klinis
yang akurat, bahkan oleh profesional kesehatan berpengalaman. Ultrasonografi serial
berguna untuk memantau pertumbuhan dan presentasi janin, ukuran dan lokasi fibroid, dan
kedekatan / hubungannya dengan plasenta. Ini, bagaimanapun, membutuhkan lebih sering
ke klinik untuk pasien, dan menggunakan lebih banyak sumber daya kesehatan, tenaga
kerja dan jam kepegawaian untuk rumah sakit. Namun demikian, ini membantu dalam
penilaian klinis untuk prosedur bedah (CS), penilaian risiko lanjut, perencanaan proaktif
untuk persalinan dan persalinan, dan konseling pasien yang tepat. Hematinik harus
diresepkan untuk memperbaiki anemia dan meningkatkan nilai-nilai hemoglobin serum
sebelum melahirkan (Hb%).

Cara persalinan Meskipun terdapat peningkatan risiko CS, fibroid rahim tidak boleh dianggap
sebagai kontraindikasi untuk persalinan persalinan, kecuali mereka menghalangi jalan lahir
dengan posisi mereka (misalnya, fibroid ismik serviks dan anterior). CS disarankan untuk
indikasi kebidanan. Indikasi umum dalam persalinan seperti yang dilaporkan dalam literatur
meliputi: gawat janin, persalinan disfungsional, persalinan lama, disproporsi cephalo-
panggul, herpes genital aktif, persalinan sesar sebelumnya, dll. Indikasi persalinan sesar
tercantum dalam tabel 1. Karena hal ini dan risiko potensial lainnya (misalnya, PPH), pasien
ini harus dikonseling selama kehamilan oleh seorang dokter senior dan rencana perawatan
harus dibuat untuk profilaksis PPH (misalnya, akses intravena, golongan darah dan
penyimpanan serum bersama dengan cross-matching, aktif). manajemen persalinan tahap
ketiga, bantuan segera dan awal ke berbagai oksitosik, dll). Rencana kehamilan dan
perawatan persalinan yang terperinci harus dituliskan dalam catatan (gambar 1).

Bagian caesar Jika memungkinkan, segmen CS lebih rendah lebih disukai. Praktik yang
biasa dilakukan adalah menjauhkan diri dari fibroid dan memilih garis insisi yang paling
mudah diakses minimal 2 cm dari margin fibroid. Namun, lokasi fibroid dapat menghalangi
CS segmen yang lebih rendah, dalam hal ini CS klasik harus dipertimbangkan. Ini memiliki
keuntungan menghindari fibroid selama operasi; tetapi operasi ini secara teknis menantang
dengan hemostasis intraoperatif yang sulit, membutuhkan pengalaman dan keahlian, dan
dikaitkan denganlebih tinggi insiden komplikasi pasca operasi yang(misalnya, distensi
abdomen, ileus, adhesi usus dengan parut uterus, demam reaktif, dll) . Yang paling penting,
ini mengkompromikan pilihan pasien akan persalinan dan persalinan pada kehamilan
berikutnya, karena ia akan membutuhkan CS pilihan untuk menghindari risiko tinggi
pecahnya bekas luka intrapartum (dan bahkan antenatal). Dalam sebagian besar keadaan,
operasi dapat dilakukan melalui sayatan kulit suprapubik transversal (Pfannensteil), bahkan
untuk CS klasik. Namun, pasien harus dikonseling mengenai kemungkinan sayatan kulit
garis tengah, dengan pro dan kontra. Ini adalah praktik yang baik untuk menulis catatan
operasi terperinci, lebih disukai dengan sketsa, dengan menyebutkan secara spesifik
jumlah, ukuran, dan lokasi fibroid (s) bersama dengan dokumentasi tentang bentuk rongga
rahim (teratur atau terdistorsi). Foto intraoperatif (dengan konseling dan persetujuan pasien
sebelumnya) dapat membantu dokumentasi dan pembekalan pasca operasi.

Miomektomi caesar

Kecuali jika mudah dilepas (mis., Fibroid bertangkai bebas dan seluler) atau fibroid
sebenarnya berada di garis sayatan CS, sangat disarankan untuk menghindari miomektomi
caesar (CM) selama CS, namun godaan itu mungkin muncul. Tidak hanya itu adalah diktum
klinis yang bijaksana untuk menghindari prosedur bedah gabungan, miomektomi
menjalankan risiko tinggi perdarahan yang sulit yang seringkali sulit dikendalikan, dengan
risiko histerektomi caesar. Pada kesempatan yang jarang, CM mungkin merupakan satu-
satunya cara untuk mengakses rongga rahim. Memang, beberapa penulis telah menyarankan
CM mungkin aman pada pasien yang dipilih dengan cermat; ada banyak studi kasus seri dan
caseecontrol dalam literatur yang menunjukkan bahwa, dengan pengecualian waktu operasi
rata-rata meningkat (~ 5 menit), tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil (komplikasi
operasi, perubahan / perbedaan rata-rata dalam Hb pasca operasi %, transfusi darah,
komplikasi pasca operasi, lama rawat inap, kejadian histerektomi, atau komplikasi nifas
lainnya) dalam kasus-kasus tertentu, menunjukkan bahwa CM adalah modalitas bedah yang
aman dan tidak selalu merupakan prosedur berbahaya. Namun, hasil yang tampaknya serupa
dapat dikaitkan dengan ukuran sampel yang kecil dan karenanya memiliki kekuatan yang
tidak cukup untuk mendeteksi perbedaan yang signifikan. Juga, ukuran rata-rata fibroid yang
dihilangkan dalam banyak seri kasus ini tidak cukup besar (ukuran rata-rata 3,5 cm; kurang
dari seperempatnya (diameter 22,7%) berdiameter> 6 cm) untuk membuat kesimpulan yang
akurat tentang komplikasi dari CM Jika fibroid terletak di daerah sayatan uterus, sayatan pada
fibroid harus melintang bertepatan dengan sayatan CS, sehingga kedua operasi dapat
diselesaikan dengan satu penutupan luka di dalam rahim. Fibroid harus dienukleasi terlebih
dahulu sebelum melahirkan bayi dengan diseksi yang cermat antara bidang jaringan dan
kapsulnya untuk meminimalkan perdarahan. Insisi atau miomektomi terpisah setelah
melahirkan bayi seperti yang dilaporkan oleh beberapa tidak disukai dalam praktek klinis.
Berbagai langkah untuk meminimalkan perdarahan dan mengurangi komplikasi pasca
operasi telah dijelaskan dalam literatur. Semua pasien dengan kemungkinan seperti itu harus
memiliki konseling sebelumnya dalam hal ini dan persetujuan harus diperoleh sesuai. Jika
CM dilakukan, indikasi harus didokumentasikan dengan jelas. Tim multidisiplin yang terdiri
dari ahli kebidanan senior, konsultan anestesi spesialis kebidanan, bidan, neonatologis,
hematologis (darah cross-match harus tersedia), ahli radiologi intervensi (embolisasi arteri
uterin mungkin diperlukan), dan intensivist (masuk unit terapi intensif mungkin diperlukan)
harus terlibat dalam perawatan. CM yang tidak direncanakan oleh dokter yang tidak
berpengalaman harus dihindari. Sementara CM memiliki keuntungan dari dua operasi
sekaligus ('beli satu dapat satu gratis') yang dapat memenuhi kebutuhan pasien dan
menguntungkan sektor kesehatan (dengan menghindari miomektomi interval, sehingga
membenarkan efektivitas biaya prosedur), itu CM mungkin penuh dengan komplikasi yang
menyusahkan, seperti yang disebutkan di atas. Alternatifnya adalah CS klasik yang
menghindari fibroid segmen bawah, dengan risiko terkait pecahnya uterus atau CS berulang
padaberikutnya kehamilan. Saat ini tidak ada data yang cukup tentang kehamilan masa
depan dan hasil persalinan setelah CM.

Penatalaksanaan pascanatal Ini tergantung pada cara persalinan dan apakah ada
komplikasi, yang harus ditangani dengan tepat; pasien harus ditanyai secara sesuai,
idealnya oleh orang yang melakukan persalinan. Infeksi fibroid postpartum apa pun harus
diobati secara agresif dengan terapi antibiotik, penatalaksanaan cairan, dan analgesia yang
adekuat. Jika persalinan telah dilakukan oleh CS, ruang lingkup untuk kelahiran vaginal di
masa depan, atau apakah perlu untuk mengulangi CS elektif, juga harus didiskusikan
dengan ibu. Merupakan praktik klinis yang baik untuk menulis ringkasan pemulangan
komprehensif.

Saran kontrasepsi

Laporan anekdotal tentang pertumbuhan fibroid sehubungan dengan 'pil' mungkin

berhubungan dengan formulasi yang mengandung estrogen yang lebih tua dan tinggi. Pil
kontrasepsi kombinasi kombinasi modern yang mengandung estrogen dosis rendah tidak
dikontraindikasikan. Dengan fibroid submukosa atau fibroid intramural multipel, bentuk
rongga rahim dapat terdistorsi, fakta yang perlu diingat sebelum mempertimbangkan alat
kontrasepsi intrauterin, karena penempatannya mungkin sulit atau tidak berhasil dengan
risiko pengusiran spontan yang tinggi.

Manajemen interval fibroid Sebelum memulai kehamilan lain, pasien dapat

mempertimbangkan pengobatan definitif fibroid (s) misalnya, medis, intervensi non-bedah
(emboliasi fibroid) atau manajemen bedah (laparoskopi, histeroskopi atau miomektomi
terbuka). Detail opsi manajemen ini berada di luar cakupan artikel ini. Miomektomi
prekonsepsi untuk meningkatkan hasil reproduksi dapat terjadi pada wanita yang mengalami
keguguran berulang, fibroid submukosa yang besar, dan tidak ada penyebab keguguran lain
yang dapat diidentifikasi, tetapi ini harus dipertimbangkan secara individual.
Keadaan khusus

✓ Kehamilan setelah miomektomi (laparoskopi, histeroskopi, dan

miomektomi terbuka)

✓ Kehamilan setelah embolisasi fibroid Miomektomi telah menjadi

prosedur operasi yang paling umum untuk meningkatkan tingkat dan
hasil kehamilan. Tingkat kehamilan setelah miomektomi, melalui
laparoskopi, histeroskopi, dan laparotomi, berada dalam kisaran 50-
60%, dengan sebagian besar memiliki hasil yang baik. Karena
kurangnya data yang cukup tentang dampaknya pada kesuburan dan
hasil kehamilan di masa depan, embolisasi arteri uterus (UEA) sering
disarankan terhadap wanita yang ingin menjaga kesuburan mereka.
Namun, ada laporan dari beberapa penelitian bahwa kehamilan yang
berhasil dimungkinkan setelah UEA, meskipun tingkat kehamilan
setelah UEA belum ditetapkan. Berdasarkan data yang tersedia
terbatas, kehamilan setelah UEA dibandingkan dengan yang setelah
miomektomi tampaknya memiliki risiko komplikasi yang meningkat
(tetapi tidak signifikan). Meskipun tidak ada perbedaan dalam
komplikasi intrapartum yang dilaporkan antara kedua kelompok,
dengan tidak ada ruptur uterus khususnya, ada insiden yang lebih
tinggi dari pemberian CS elektif pada kedua kelompok. Kebanyakan
kehamilan setelah UEA memiliki hasil yang baik dalam penelitian kecil,
meskipun tidak dalam jangka panjang. studi besar telah dipublikasikan.
Saat ini, tampaknya miomektomi lebih disukai daripada UEA pada
sebagian besar pasien yang menginginkan kesuburan masa depan
(tingkat bukti: III). Namun, perbandingan tersebut berdasarkan data
agregat dalam kelompok pasien heterogen non-acak retrospektif dapat
secara ilmiah cacat.

Pesan utama

✓ Fibroid sangat umum pada wanita kulit hitam, meskipun mereka juga terjadi pada
wanita kulit putih. Insiden fibroid meningkat setelah 30-35 tahun.

✓ Fibroid diharapkan lebih sering ditemui dalam praktik kebidanan saat ini karena
perubahan demografis.

✓ Wanita dengan fibroid dapat diyakinkan bahwa, jika mereka memenuhi syarat
untuk persalinan pervaginam dan mereka memulai persalinan secara spontan,
mereka dapat mengharapkan tingkat persalinan pervaginam serupa dengan yang
ada dalam populasi obstetri umum.

✓ Hasil maternal dan neonatal biasanya baik.

Resiko ruptur uteri pada kehamilan atau persalinan setelah miomektomi

Insidensi ruptur uteri setelah miomektomi sulit dinilai dari literatur yang ada. Sebuah
penelitian UK retrospektif yang besar pada persalinan setelah miomektomi menunjukkan
 tingkat tinggi (sekitar 66%) persalinan pervaginam setelah keduanya histeroskopi dan
miomektomi terbuka, tingkat 10% dari CS intra-partum, tetapi tidak ada ruptur uterus
intrapartum, bahkan jika sayatan asli memiliki melanggar rongga endometrium saat
miomektomi terbuka. Studi ini dan banyak lainnya mempertanyakan alasan praktik
konvensional dan rekomendasi CS pilihan atau menghindari oksitosin selama persalinan
dalam situasi seperti itu. Sebuah penelitian besar di Nigeria melaporkan tingkat ruptur
uterus hanya 0,24% dan persalinan pervaginam yang tinggi, bahkan setelah miomektomi
kompleks dengan beberapa insisi uterus dan pelanggaran rongga rahim. Namun, ada
beberapa laporan kasus dalam literatur uterus pecah selama trimester ketiga akhir
setelah miomektomi laparoskopi. Meskipun risiko absolut dari ruptur tetap rendah pada
0,5-1%, disarankan bahwa ruptur uterus setelah miomektomi laparoskopi mungkin terkait
dengan metode penutupan sayatan miomektomi atau penggunaan bedah elektro yang
gegabah. Menariknya, ruptur intrapartum setelah miomektomi terbuka tampaknya terjadi.
langka. Saat ini ada informasi terbatas mengenai ruptur uteri setelah miomektomi
histeroskopi.

Poin-Poin Praktik
 Bertolak belakang dengan kepercayaan umum sebagian besar fibroid
tidak tumbuh selama kehamilan. Fibroid yang tumbuh akan tumbuh pada
trimester pertama; beberapa bahkan mundur.
 MRI tidak memiliki keunggulan dibandingkan USG dalam manajemen
fibroid selama kehamilan.
 Nyeri akut akibat degenerasi merah adalah komplikasi yang paling
umum: manajemen konservatif adalah andalan.
 Sebagian besar komplikasi tampaknya terkait dengan fibroid
retroplasenta, tetapi hubungannya dengan solusio plasenta lemah.
Fibroid tidak memengaruhi mekanisme persalinan dan sebagian besar
wanita dapat melahirkan secara normal. Namun, ada risiko perdarahan
postpartum.
 Operasi caesar elektif (CS) diindikasikan untuk lokasi fibroid yang
menyebabkan obstruksi mekanis pada jalan lahir. CS darurat dilakukan
untuk indikasi kebidanan.
 Miomektomi caesar umumnya dihindari, kecuali jika sangat penting.
Seorang dokter kandungan dan ahli anestesi obstetri yang
berpengalaman harus hadir, dan tersedia cross-matched blood. ✓ Data
hasil kehamilan setelah embolisasi arteri uterin (UEA) terbatas;
miomektomi tampaknya memberikan hasil yang lebih baik untuk
kehamilan berikutnya daripada UEA.
 Miomektomi laparoskopi sebelumnya memiliki risiko ruptur uterus yang
lebih tinggi padaberikutnya persalinan dibandingkan miomektomi
terbuka sebelumnya.
 Tidak ada bukti untuk risiko ruptur uteri dalam persalinan setelah
miomektomi yang sebelumnya merambah ke dalam rongga rahim.

KESIMPULAN

Kejadian fibroid rahim dalam kehamilan cenderung meningkat karena wanita menunda
melahirkan anak di usia akhir 30-an, masa pertumbuhan fibroid terbesar. Kehadiran, akses,
dan peningkatan kemampuan diagnostik USG telah meningkatkan pengetahuan kita tentang
fibroid dan penatalaksanaannya dalam kehamilan. Meskipun wanita dengan fibroid memiliki
tingkat presentasi sungsang dan kelahiran sesar yang lebih tinggi dibandingkan dengan
wanita tanpa, mayoritas (-70%) memiliki persalinan pervaginam yang berhasil, kecuali jika
fibroid ismik serviks atau anterior. Strategi menghindari CM secara bertahap berubah. Ada
saran yang muncul bahwa, pada pasien tertentu dan di tangan yang berpengalaman, CM
umumnya merupakan prosedur yang aman. Pencarian untuk manajemen fibroid berdasarkan
bukti pada kehamilan telah penuh dengan keterbatasan. Sebagian besar penelitian kurang
bertenaga, retrospektif atau tidak terkontrol dengan baik untuk variabel-variabel pengganggu.
Hanya dua studi berbasis populasi telah diidentifikasi dalam literatur, tetapi belum ada uji
coba terkontrol secara acak pada subjek. Oleh karena itu tidak mungkin untuk mensintesis
nilai bukti yang kuat berdasarkan data yang tersedia dalam literatur. Namun, data yang
tersedia menunjukkan beberapa poin praktik yang baik untuk spesialis dalam manajemen
kehamilan, persalinan, dan masa nifas, serta panduan untuk non-spesialis dalam manajemen
darurat awal dan rujukan yang sesuai. Meskipun fibroid adalah tumor yang paling umum pada
wanita muda di usia reproduksi, dan mungkin sering ditemui.