Perihal : Permohonan Bakal Calon Kepada :

Kepala Desa .............. Yth. Ibu Bupati Bojonegoro

Kecamatan Balen Melalui Ketua Panitia Pemilihan Kepala
Desa ............
di
.................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat : RT. …. / RW. ….. Desa ............Kecamatan Balen

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diterima sebagai Bakal Calon
Kepala Desa ............ Kecamatan Balen.
Sebagai bahan pertimbangan panitia, bersama ini kami lampirkan
kelengkapan administrasi sesuai dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Surat permohonan bakal calon Kepala Desa bermaterai cukup, (ditulis tangan
dengan huruf latin menggunakan bolpoint tinta hitam);
2. Surat Keterangan sebagai Warga Negara Indonesia dari pejabat yang
berwenang di bidang kependudukan;
3. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai cukup;
4. Surat pernyataan memegang teguh dan Mengamalkan Pancasila, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Mempertahankan dan
Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka
Tunggal Ika bermaterai cukup;
5. Foto Copy Ijazah yang dimiliki dilegalisir Kepala Sekolah atau Instansi
berwenang;
6. Foto Copy Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
7. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa bermaterai cukup;
8. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dari
pengadilan;
9. Surat keterangan tidak pernah di jatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang di ancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih, kecuali setelah 5 (lima) tahun selesai menjalani pidana penjara dan
mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada public bahwa yang
bersangkutan pernah di pidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-
ulang dari pengadilan;
10. Surat keterangan Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan;
11. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;
12. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres;
13. Surat Keterangan tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan dari pejabat yang berwenang;
14. Surat peryataan tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan bermaterai cukup;
15. Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di desa ............bermaterai cukup;
16. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Instansi yang berwenang;
17. Foto copy Kartu Keluarga ( KK ) dilegalisir pejabat yang berwenang;
18. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku dilegalisir pejabat
yang berwenang;
19. Daftar Riwayat Hidup;
20. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 background merah sebanyak 5 lembar;
 21. Surat pengunduran diri keanggotaan BPD bagi bakal calon dari Pimpinan dan
anggota BPD;
22. Surat persetujuan tertulis dari Kepala Desa atau Penjabat Kepala Desa. bagi
bakal calon dari Sekretaris Desa dan Perangkat Desa;
23. Surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian/atasan yang berwenang
bagi bakal calon dari Pegawai Negeri Sipil atau TNI/POLRI;

Demikian permohonan ini saya buat atas terkabulnya disampaikan terima

kasih.

............, ........ ..........................2019

Pemohon

Materai
Rp. 6000,-

……………………………

Ditulis tangan dengan huruf latin memakai bollpoint tinta warna hitam
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini , Saya :

Nama : .....................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................

Agama : .....................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................

Pendidikan : .....................................................................................

Alamat : RT. RW. Desa ................ Kecamatan Balen

Kabupaten Bojonegoro
NIK / Nomor KTP : ...........................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya :

“Bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa , melalui sikap,
tingkah laku dan perbuatan sehari – hari.”
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapatnya
diketahui dan dipergunakan seperlunya..

............., ....................2019
Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000,-

..........................
 SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA, UUD 1945
SERTA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini , Saya :

Nama : .....................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................

Agama : .....................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................

Pendidikan : .....................................................................................

Alamat : RT. RW. Desa ................ Kecamatan Balen

Kabupaten Bojonegoro
NIK / Nomor KTP : ...........................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa saya akan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila , melalui
sikap, tingkah laku dan perbuatan sehari – hari.
2. Bahwa saya akan memegang teguh dan mengamalkan UUD Negara Republik
Indonesia Tahun 1945 , melalui sikap, tingkah laku dan perbuatan sehari – hari.
3. Bahwa saya akan Mempertahankan dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan untuk
dapatnya dipergunakan seperlunya..

............., ....................2019
Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000,-

..........................
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini , Saya :

Nama : .....................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................

Agama : .....................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................

Pendidikan : .....................................................................................

Alamat : RT. RW. Desa ................ Kecamatan Balen

Kabupaten Bojonegoro
NIK / Nomor KTP : ...........................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya :

“Bahwa saya bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa ............Kecamatan
Balen Kabupaten Bojonegoro.”
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya
unsur paksaan dari pihak manapun dan untuk dapatnya diketahui dan menjadikan
periksa.

Mengetahui ........., .......................2019

An. KEPALA DESA PIYAK Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000,-

H. AHMAD THOHA, SH. .........................

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJABAT KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini , Saya :

Nama : .....................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................

Agama : .....................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................

Pendidikan : .....................................................................................

Alamat : RT. RW. Desa ................ Kecamatan Balen

Kabupaten Bojonegoro
NIK / Nomor KTP : ...........................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya :

“Bahwa saya Tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan”

Keperluan : Untuk Persyaratan Mendaftarkan diri sebagai bakal calon

Kepala Desa .................

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya unsur
paksaan dari pihak manapun dan untuk dapatnya dipergunakan seperlunya.

Mengetahui ............, ...................2019

An. KEPALA DESA PIYAK Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000,-

H. AHMAD THOHA, SH. ....................

 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA ................

Yang bertanda tangan di bawah ini , Saya :

Nama : .....................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................

Agama : .....................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................

Pendidikan : .....................................................................................

Alamat : RT. RW. Desa ................ Kecamatan Balen

Kabupaten Bojonegoro
NIK / Nomor KTP : ...........................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya :

“Bahwa saya apabila terpilih sebagai Kepala Desa ............ sanggup
bertempat tinggal di Desa ............ selama menjabat Kepala Desa”

Keperluan : Untuk Persyaratan Mendaftarkan diri sebagai bakal calon

Kepala Desa .................

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya unsur
paksaan dari pihak manapun dan untuk dapatnya dipergunakan seperlunya.

Mengetahui .........., ........................2019

An. KEPALA DESA PIYAK Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000,-

H. AHMAD THOHA, SH. ....................

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

4X6

IDENTITAS
A. KETERANGAN DIRI :
1. Nama Lengkap : ..............................................................
2. Tempat / Tgl. Lahir : ..............................................................
3. Pekerjaan : ..............................................................
4. Alamat Rumah : ..............................................................
..............................................................
5. Agama : ..............................................................
6. Kesukaan / Hoby : ..............................................................
7. Jabatan rangkapan : ..............................................................
8. Cara menambah pengahasilan : ..............................................................
( pekerjaan diluar dinas)
B. ISTRI / SUAMI
1. Nama Lengkap : ..............................................................
2. Tempat / Tgl. Lahir : ..............................................................
3. Pekerjaan : ..............................................................
4. Alamat Rumah : ..............................................................
..............................................................
5. Agama : ..............................................................
6. Masuk orpol/ormas/organisasi
lain dan Kedudukan lain dalam
organisasi : ..............................................................
7. Kesukaan / hoby : ..............................................................
C. ORANG TUA LAKI – LAKI
1. Nama Lengkap : ..............................................................
2. Tempat / Tgl. Lahir : ..............................................................
3. Pekerjaan : ..............................................................
4. Alamat Rumah : ..............................................................
..............................................................
5. Agama : ..............................................................
 6. Masuk orpol/ormas/organisasi
lain dan Kedudukan lain dalam
organisasi : ..............................................................
D. ORANG TUA PEREMPUAN
1. Nama Lengkap : ..............................................................
2. Tempat / Tgl. Lahir : ..............................................................
3. Pekerjaan : ..............................................................
4. Alamat Rumah : ..............................................................
..............................................................
5. Agama : ..............................................................
6. Masuk orpol/ormas/organisasi
lain dan Kedudukan lain dalam
organisasi : --
E. MERTUA LAKI – LAKI
1. Nama Lengkap : ..............................................................
2. Tempat / Tgl. Lahir : ..............................................................
3. Pekerjaan : ..............................................................
4. Alamat Rumah : ..............................................................
..............................................................
5. Agama : ..............................................................
6. Masuk orpol/ormas/organisasi
lain dan Kedudukan lain dalam
organisasi : ..............................................................
F. MERTUA PEREMPUAN
1. Nama Lengkap : ..............................................................
2. Tempat / Tgl. Lahir : ..............................................................
3. Pekerjaan : ..............................................................
4. Alamat Rumah : ..............................................................
..............................................................
5. Agama : ..............................................................
6. Masuk orpol/ormas/organisasi
lain dan Kedudukan lain dalam
organisasi : ..............................................................

G. ANAK – ANAK KANDUNG / TIRI / ANGKAT

No Nama L/P Umur Pekerjaan Keterangan

1. ........................................ ... ...... ....................

2. ........................................ ... ...... ...............
3. ........................................ ... ...... ...............
H. SAUDARA KANDUNG /SEBAPAK / SEIBU / TIRI

No Nama L/P Umur Pekerjaan Keterangan

1. ............................................ .... .... Tahun ................

2. ............................................ .... .... Tahun ................
3. ............................................. .... .... Tahun ...............
4. ............................................ .... .... Tahun ...............

I. RIWAYAT PENDIDIKAN

No Nama dan Tempat Sekolah Tanggal & tahun lulus Keterangan

1. ............................................. ................................. ..............

2. ............................................ ................................. ...............
3. ............................................. ................................ ...............
4. ............................................. ..............

J. RIWAYAT PEKERJAAN

No Pekerjaan / Jabatan Tahun Keterangan

1. ............................................. ................................. ..............

2. ............................................ ................................. ...............
3. ............................................. ................................ ...............
4. ............................................. ..............

Demikian daftar hidup ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.

............, ...........................2019
Yang Bersangkutan

Materai
Rp. 6.000,-

..............................
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN BALEN
KEPALA DESA ....................
Jl. .............................................................
..........................

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /................/2019

Kami Kepala Desa ..............., Kecamatan Balen, Kabupaten Bojonegoro,

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : .....................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................
Kewarganegaraan : .....................................................................................
Agama : .....................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................... ....
Pendidikan : .....................................................................................
Alamat : RT. .... RW. ..... Desa .............., Kecamatan Balen,
Kabupaten Bojonegoro
NIK / Nomor KTP : .....................................................................................
Orang tersebut diatas betul – betul penduduk Desa ............Kecamatan
Balen Kabupaten Bojonegoro dan Warga Negara Republik Indonesia.
Surat keterangan ini untuk mendapatkan Surat Keterangan Warga
Negara Republik Indonesia dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten Bojonegoro untuk melengkapi persyaratan pencalonan Kepala
Desa ............Kec. Balen Kab. Bojonegoro.
Demikian surat keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan Seperlunya.

Mengetahui ........., .......................2019

CAMAT BALEN KEPALA DESA ...........

Drs. HUSNAN ..................................

Pembina
NIP. 19620808 198903 1 012

Persyaratan yang harus dilampirkan :

1. Foto Copi KTP
2. Foto Copi KK
3. Foto Copi Akta Kelahiran
4. Foto Copi Surat Nikah ( bagi yg sudah menikah )
5. Foto Copi Ijasah ( salah satu )