NAMA : ANISA FIRDA AFINA

NIM : 151811913092

KELAS : GR-4A

Prosedur Praktik 1

Questioner pada lansia (manusia>60th) Beserta Foto KTP.

a. Data 1

1. Foto KTP

2. Problema Sexual

No. Uraian SKOR

3 2 1 0

1 2 3 4 5 6

1 Apakah Kakek kehilangan √

minat terhadap seks

2 Apakah Kakek tidak √

terangsang oleh pasangan
/istri

3 Apakah Kakek tidak √

mengalami ereksi di pagi
Hari

4 Apakah Kakek merasakan

 kegagalan dalam aktivitas √

Seksual

5 Apakah Kakek mengalami

masalah ereksi dalam √

hubungan seksual
2. Problema Psikologik

No Uraian SKOR

3 2 1 0

1 2 3 4 5 6

1 Apakah Kakek menjadi mudah

Pelupa √

2 Apakah Kakek sukar

berkonsentrasi dengan baik √

3 Apakah Kakek cemas tanpa alas an

Tertentu √

4 Apakah Kakek merasa menjadi

mudah pemarah √

5 Apakah Kakek kehilangan minat

terhadap pekerjaan √

3. Problema Fisik

No Uraian SKOR

3 2 1 0
1 2 3 4 5 6

1 Apakah stamina Kakek menjadi √

Berkurang

2 Apakah Kakek merasa √

kehilangan tenaga

3 Apakah Kakek mempunyai √

masalah tidur

4 Apakah Kakek kehilangan nafsu √

Makan

5 Apakah Kakek menderita nyeri √

tulang dan sendi
 4. Problema Vasomotor

No Uraian SKOR

3 2 1 0

1 2 3 4 5 6

1 Apakah Kakek mengalami √

jantung mudah berdebar-debar

2 Apakah Kakek merasa wajah √

terasa panas tanpa sebab

3 Apakah Kakek keringat √

Berlebihan

4 Apakah Kakek tekanan darah √

meningkat dari normal

5 Apakah Kakek mempunyai nadi √

lebih dari 70 x per menit

Keterangan:

Skor Anda mempunyai gejala-gejala yang berhubungan dengan PADAM jika :

1) Skor seksual: 10 atau lebih

2) Skor psikologik: 8 atau lebih

3) Skor fisik: 7 atau lebih

4) Vasomotor: 5 atau lebih

5) Atau total skor Anda: 30 atau lebih

ANDROPAUSE

No Uraian Ya Tidak

1 Apakah dorongan seks anda mulai menurun √

2 Apakah anda merasa tenaganya mulai berkurang √

3 Apakah anda merasakan otot-otot mulai lemah dan √

kesabaran menurun

4 Apakah tinggi badan anda mulai berkurang √

 5 Apakah anda mulai merasa kenyamanan anda √

Terganggu

6 Apakah anda sering merasa sedih dan marah-marah √

7 Apakah anda mulai mengalami gangguan ereksi √

8 Apakah anda cepat mengantuk setelah makan malam √

9 Apakah anda mulai tidak mampu lagi berolah raga & √

cepat lelah

10 Apakah anda melihat penurunan stamina sewaktu √

Bekerja

Keterangan:

- Bila ya sebanyak kurang dari 3, berarti belum masuk menua

- Bila ya antara 3 – 7 berarti akan masuk proses menua

- Bila ya lebih dari 7 maka Anda telah masuk menua

b. Data 2
1. Foto KTP
 2. Problem Sexual
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek kehilangan minat terhadap √
seks
2 Apakah kakek tidak terangsang oleh √
pasangan/ istri
3 Apakah kakek mengalami ereksi di pagi hari √
4 Apakah kakek merasakan kegagalan dalam √
aktivitas seksual
5 Apakah kakek mengalami masalah ereksi √
dalam hubungan seksual

3. Problem Psikologik
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek menjadi cepat pelupa √
2 Apakah kakek sukar berkonsentrasi dengan √
baik
3 Apakah kakek cemas tanpa alasan tertentu √
4 Apakah kakek merasa menjadi mudah √
pemarah
5 Apakah kakek kehilangan minat terhadap √
pekerjaan

4. Problem Fisik
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah stamina kakek menjadi berkurang √
2 Apakah kakek merasa kehilangan tenaga √
3 Apakah kakek mempunyai masalah tidur √
4 Apakah kakek kehilangan nafsu makan √
5 Apakah kakek menderita nyeri tulang dan √
 sendi

5. Problem Vasomotor
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek mengalami jantung mudah √
berdebar-debar
2 Apakah kakek merasa wajah terasa panas √
tanpa sebab
3 Apakah kakek keringat berlebihan √
4 Apakah kakek tekanan darah meningkat dari √
normal
5 Apakah kakek mempunyai nadi 70 x per √
menit

Keterangan:
Skor Anda mempunyai gejala-gejala yang berhubungan dengan PADAM jika :
1) Skor seksual: 10 atau lebih

2) Skor psikologik: 8 atau lebih

3) Skor fisik: 7 atau lebih

4) Vasomotor: 5 atau lebih

5) Atau total skor Anda: 30 atau lebih

ANDROPAUSE

No. Uraian Ya Tidak

1 Apakah dorongan seks Anda mulai menurun √

2 Apakah Anda merasa tenaganya mulai √
berkurang
3 Apakah Anda merasakan otot-otot mulai lemah √
dan kesabaran menurun
4 Apakah tinggi badan mulai berkurang √
5 Apakah Anda mulai merasa kenyamanan Anda √
terganggu
6 Apakah Anda sering merasa sedih dan marah- √
marah
7 Apakah Anda mulai mengalami gangguan ereksi √
8 Apakah Anda cepat mengantuk setelah makan √
malam
9 Apakah Anda mulai tidak mampu lagi berolah √
raga dan cepat lelah
 10 Apakah Anda melihat penurunan stamina waktu √
bekerja
Keterangan:
- Bila ya sebanyak kurang dari 3, berarti belum masuk menua

- Bila ya antara 3 – 7 berarti akan masuk proses menua

- Bila ya lebih dari 7 maka Anda telah masuk menua

c. Data 3
1. Foto KTP

2. Problem Sexual
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek kehilangan minat terhadap √
seks
2 Apakah kakek tidak terangsang oleh √
pasangan/ istri
3 Apakah kakek mengalami ereksi di pagi hari √
4 Apakah kakek merasakan kegagalan dalam √
aktivitas seksual
5 Apakah kakek mengalami masalah ereksi √
dalam hubungan seksual

3. Problem Psikologik
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek menjadi cepat pelupa √
2 Apakah kakek sukar berkonsentrasi dengan √
baik
 3 Apakah kakek cemas tanpa alasan tertentu √
4 Apakah kakek merasa menjadi mudah √
pemarah
5 Apakah kakek kehilangan minat terhadap √
pekerjaan

4. Problem Fisik
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah stamina kakek menjadi berkurang √
2 Apakah kakek merasa kehilangan tenaga √
3 Apakah kakek mempunyai masalah tidur √
4 Apakah kakek kehilangan nafsu makan √
5 Apakah kakek menderita nyeri tulang dan √
sendi

5. Problem Vasomotor
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek mengalami jantung mudah √
berdebar-debar
2 Apakah kakek merasa wajah terasa panas √
tanpa sebab
3 Apakah kakek keringat berlebihan √
4 Apakah kakek tekanan darah meningkat dari √
normal
5 Apakah kakek mempunyai nadi 70 x per √
menit

Keterangan:
Skor Anda mempunyai gejala-gejala yang berhubungan dengan PADAM jika :

1. Skor seksual: 10 atau lebih

2. Skor psikologik: 8 atau lebih

3. Skor fisik: 7 atau lebih

4. Vasomotor: 5 atau lebih

5. Atau total skor Anda: 30 atau lebih

ANDROPAUSE
 No. Uraian Ya Tidak

1 Apakah dorongan seks Anda mulai menurun √

2 Apakah Anda merasa tenaganya mulai √
berkurang
3 Apakah Anda merasakan otot-otot mulai lemah √
dan kesabaran menurun
4 Apakah tinggi badan mulai berkurang √
5 Apakah Anda mulai merasa kenyamanan Anda √
terganggu
6 Apakah Anda sering merasa sedih dan marah- √
marah
7 Apakah Anda mulai mengalami gangguan ereksi √
8 Apakah Anda cepat mengantuk setelah makan √
malam
9 Apakah Anda mulai tidak mampu lagi berolah √
raga dan cepat lelah
10 Apakah Anda melihat penurunan stamina waktu √
bekerja
Keterangan:
- Bila ya sebanyak kurang dari 3, berarti belum masuk menua

- Bila ya antara 3 – 7 berarti akan masuk proses menua

- Bila ya lebih dari 7 maka Anda telah masuk menua

d. Data 4
1.Foto KTP

2.Problem Sexual
No. Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek kehilangan minat terhadap √
seks
2 Apakah kakek tidak terangsang oleh √
pasangan/ istri
 3 Apakah kakek mengalami ereksi di pagi hari √
4 Apakah kakek merasakan kegagalan dalam √
aktivitas seksual
5 Apakah kakek mengalami masalah ereksi √
dalam hubungan seksual

3.Problem Psikologik
No. Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek menjadi cepat pelupa √
2 Apakah kakek sukar berkonsentrasi dengan √
baik
3 Apakah kakek cemas tanpa alasan tertentu √
4 Apakah kakek merasa menjadi mudah √
pemarah
5 Apakah kakek kehilangan minat terhadap √
pekerjaan

4.Problem Fisik
No. Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah stamina kakek menjadi berkurang √
2 Apakah kakek merasa kehilangan tenaga √
3 Apakah kakek mempunyai masalah tidur √
4 Apakah kakek kehilangan nafsu makan √
5 Apakah kakek menderita nyeri tulang dan √
sendi

5. Problem Vasomotor
No. Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek mengalami jantung mudah √
berdebar-debar
2 Apakah kakek merasa wajah terasa panas √
tanpa sebab
3 Apakah kakek keringat berlebihan √
4 Apakah kakek tekanan darah meningkat dari √
normal
5 Apakah kakek mempunyai nadi 70 x per √
menit

Keterangan:
Skor Anda mempunyai gejala-gejala yang berhubungan dengan PADAM jika :
1. Skor seksual: 10 atau lebih

2. Skor psikologik: 8 atau lebih

3. Skor fisik: 7 atau lebih

4. Vasomotor: 5 atau lebih

5. Atau total skor Anda: 30 atau lebih

ANDROPAUSE

No Uraian Ya Tidak

1 Apakah dorongan seks Anda mulai menurun √

2 Apakah Anda merasa tenaganya mulai √
berkurang
3 Apakah Anda merasakan otot-otot mulai lemah √
dan kesabaran menurun
4 Apakah tinggi badan mulai berkurang √
5 Apakah Anda mulai merasa kenyamanan Anda √
terganggu
6 Apakah Anda sering merasa sedih dan marah- √
marah
7 Apakah Anda mulai mengalami gangguan ereksi √
8 Apakah Anda cepat mengantuk setelah makan √
malam
9 Apakah Anda mulai tidak mampu lagi berolah √
raga dan cepat lelah
10 Apakah Anda melihat penurunan stamina waktu √
bekerja
Keterangan:
- Bila ya sebanyak kurang dari 3, berarti belum masuk menua

- Bila ya antara 3 – 7 berarti akan masuk proses menua

- Bila ya lebih dari 7 maka Anda telah masuk menua

e. Data 5
1. Foto KTP
 2. Problem Sexual
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek kehilangan minat terhadap √
seks
2 Apakah kakek tidak terangsang oleh √
pasangan/ istri
3 Apakah kakek mengalami ereksi di pagi hari √
4 Apakah kakek merasakan kegagalan dalam √
aktivitas seksual
5 Apakah kakek mengalami masalah ereksi √
dalam hubungan seksual

3.Problem Psikologik
No. Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek menjadi cepat pelupa √
2 Apakah kakek sukar berkonsentrasi dengan √
baik
3 Apakah kakek cemas tanpa alasan tertentu √
4 Apakah kakek merasa menjadi mudah √
pemarah
5 Apakah kakek kehilangan minat terhadap √
pekerjaan

4.Problem Fisik
No. Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah stamina kakek menjadi berkurang √
2 Apakah kakek merasa kehilangan tenaga √
3 Apakah kakek mempunyai masalah tidur √
 4 Apakah kakek kehilangan nafsu makan √
5 Apakah kakek menderita nyeri tulang dan √
sendi

5. Problem Vasomotor
No. Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek mengalami jantung mudah √
berdebar-debar
2 Apakah kakek merasa wajah terasa panas √
tanpa sebab
3 Apakah kakek keringat berlebihan √
4 Apakah kakek tekanan darah meningkat dari √
normal
5 Apakah kakek mempunyai nadi 70 x per √
menit

Keterangan:
Skor Anda mempunyai gejala-gejala yang berhubungan dengan PADAM jika :
1. Skor seksual: 10 atau lebih

2. Skor psikologik: 8 atau lebih

3. Skor fisik: 7 atau lebih

4. Vasomotor: 5 atau lebih

5. Atau total skor Anda: 30 atau lebih

ANDROPAUSE

No Uraian Ya Tidak

1 Apakah dorongan seks Anda mulai menurun √

2 Apakah Anda merasa tenaganya mulai √
berkurang
3 Apakah Anda merasakan otot-otot mulai lemah √
dan kesabaran menurun
4 Apakah tinggi badan mulai berkurang √
5 Apakah Anda mulai merasa kenyamanan Anda √
terganggu
6 Apakah Anda sering merasa sedih dan marah- √
marah
7 Apakah Anda mulai mengalami gangguan ereksi √
8 Apakah Anda cepat mengantuk setelah makan √
malam
 9 Apakah Anda mulai tidak mampu lagi berolah √
raga dan cepat lelah
10 Apakah Anda melihat penurunan stamina waktu √
bekerja
Keterangan:
- Bila ya sebanyak kurang dari 3, berarti belum masuk menua

- Bila ya antara 3 – 7 berarti akan masuk proses menua

- Bila ya lebih dari 7 maka Anda telah masuk menua

f. Data 6
1. Foto KTP

2. Problem Sexual
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek kehilangan minat terhadap √
seks
2 Apakah kakek tidak terangsang oleh √
pasangan/ istri
3 Apakah kakek mengalami ereksi di pagi hari √
4 Apakah kakek merasakan kegagalan dalam √
aktivitas seksual
5 Apakah kakek mengalami masalah ereksi √
dalam hubungan seksual

3. Problem Psikologik
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek menjadi cepat pelupa √
2 Apakah kakek sukar berkonsentrasi dengan √
baik
3 Apakah kakek cemas tanpa alasan tertentu √
4 Apakah kakek merasa menjadi mudah √
pemarah
5 Apakah kakek kehilangan minat terhadap √
pekerjaan
 4. Problem Fisik
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah stamina kakek menjadi berkurang √
2 Apakah kakek merasa kehilangan tenaga √
3 Apakah kakek mempunyai masalah tidur √
4 Apakah kakek kehilangan nafsu makan √
5 Apakah kakek menderita nyeri tulang dan √
sendi

5. Problem Vasomotor
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek mengalami jantung mudah √
berdebar-debar
2 Apakah kakek merasa wajah terasa panas √
tanpa sebab
3 Apakah kakek keringat berlebihan √
4 Apakah kakek tekanan darah meningkat dari √
normal
5 Apakah kakek mempunyai nadi 70 x per √
menit

Keterangan:
Skor Anda mempunyai gejala-gejala yang berhubungan dengan PADAM jika :
1. Skor seksual: 10 atau lebih

2. Skor psikologik: 8 atau lebih

3. Skor fisik: 7 atau lebih

4. Vasomotor: 5 atau lebih

5. Atau total skor Anda: 30 atau lebih

ANDROPAUSE

No Uraian Ya Tidak

1 Apakah dorongan seks Anda mulai menurun √

2 Apakah Anda merasa tenaganya mulai √
berkurang
3 Apakah Anda merasakan otot-otot mulai lemah √
 dan kesabaran menurun
4 Apakah tinggi badan mulai berkurang √
5 Apakah Anda mulai merasa kenyamanan Anda √
terganggu
6 Apakah Anda sering merasa sedih dan marah- √
marah
7 Apakah Anda mulai mengalami gangguan ereksi √
8 Apakah Anda cepat mengantuk setelah makan √
malam
9 Apakah Anda mulai tidak mampu lagi berolah √
raga dan cepat lelah
10 Apakah Anda melihat penurunan stamina waktu √
bekerja
Keterangan:
- Bila ya sebanyak kurang dari 3, berarti belum masuk menua

- Bila ya antara 3 – 7 berarti akan masuk proses menua

- Bila ya lebih dari 7 maka Anda telah masuk menua

g. Data 7
1. Foto KTP

2. Problem Sexual
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek kehilangan minat terhadap √
seks
2 Apakah kakek tidak terangsang oleh √
pasangan/ istri
3 Apakah kakek mengalami ereksi di pagi hari √
4 Apakah kakek merasakan kegagalan dalam √
aktivitas seksual
5 Apakah kakek mengalami masalah ereksi √
dalam hubungan seksual

3. Problem Psikologik
 No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek menjadi cepat pelupa √
2 Apakah kakek sukar berkonsentrasi dengan √
baik
3 Apakah kakek cemas tanpa alasan tertentu √
4 Apakah kakek merasa menjadi mudah √
pemarah
5 Apakah kakek kehilangan minat terhadap √
pekerjaan

4. Problem Fisik
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah stamina kakek menjadi berkurang √
2 Apakah kakek merasa kehilangan tenaga √
3 Apakah kakek mempunyai masalah tidur √
4 Apakah kakek kehilangan nafsu makan √
5 Apakah kakek menderita nyeri tulang dan √
sendi

5. Problem Vasomotor
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek mengalami jantung mudah √
berdebar-debar
2 Apakah kakek merasa wajah terasa panas √
tanpa sebab
3 Apakah kakek keringat berlebihan √
4 Apakah kakek tekanan darah meningkat dari √
normal
5 Apakah kakek mempunyai nadi 70 x per √
menit

Keterangan:
Skor Anda mempunyai gejala-gejala yang berhubungan dengan PADAM jika :
1. Skor seksual: 10 atau lebih

2. Skor psikologik: 8 atau lebih

3. Skor fisik: 7 atau lebih

 4. Vasomotor: 5 atau lebih

5. Atau total skor Anda: 30 atau lebih

ANDROPAUSE

No Uraian Ya Tidak

1 Apakah dorongan seks Anda mulai menurun √

2 Apakah Anda merasa tenaganya mulai √
berkurang
3 Apakah Anda merasakan otot-otot mulai lemah √
dan kesabaran menurun
4 Apakah tinggi badan mulai berkurang √
5 Apakah Anda mulai merasa kenyamanan Anda √
terganggu
6 Apakah Anda sering merasa sedih dan marah- √
marah
7 Apakah Anda mulai mengalami gangguan ereksi √
8 Apakah Anda cepat mengantuk setelah makan
malam
9 Apakah Anda mulai tidak mampu lagi berolah √
raga dan cepat lelah
10 Apakah Anda melihat penurunan stamina waktu √
bekerja
Keterangan:
- Bila ya sebanyak kurang dari 3, berarti belum masuk menua

- Bila ya antara 3 – 7 berarti akan masuk proses menua

- Bila ya lebih dari 7 maka Anda telah masuk menua

h. Data 8
1. Foto KTP
 2. Problem Sexual
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek kehilangan minat terhadap √
seks
2 Apakah kakek tidak terangsang oleh √
pasangan/ istri
3 Apakah kakek mengalami ereksi di pagi hari √
4 Apakah kakek merasakan kegagalan dalam √
aktivitas seksual
5 Apakah kakek mengalami masalah ereksi √
dalam hubungan seksual

3. Problem Psikologik
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek menjadi cepat pelupa √
2 Apakah kakek sukar berkonsentrasi dengan √
baik
3 Apakah kakek cemas tanpa alasan tertentu √
4 Apakah kakek merasa menjadi mudah √
pemarah
5 Apakah kakek kehilangan minat terhadap √
pekerjaan

4. Problem Fisik
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah stamina kakek menjadi berkurang √
2 Apakah kakek merasa kehilangan tenaga √
3 Apakah kakek mempunyai masalah tidur √
4 Apakah kakek kehilangan nafsu makan √
5 Apakah kakek menderita nyeri tulang dan √
sendi

5. Problem Vasomotor
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek mengalami jantung mudah √
berdebar-debar
2 Apakah kakek merasa wajah terasa panas √
tanpa sebab
 3 Apakah kakek keringat berlebihan √
4 Apakah kakek tekanan darah meningkat dari √
normal
5 Apakah kakek mempunyai nadi 70 x per √
menit

Keterangan:
Skor Anda mempunyai gejala-gejala yang berhubungan dengan PADAM jika :
1. Skor seksual: 10 atau lebih

2. Skor psikologik: 8 atau lebih

3. Skor fisik: 7 atau lebih

4. Vasomotor: 5 atau lebih

5. Atau total skor Anda: 30 atau lebih

i. Data 9
1. Foto KTP

2. Problem Sexual
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek kehilangan minat terhadap √
seks
2 Apakah kakek tidak terangsang oleh √
pasangan/ istri
3 Apakah kakek mengalami ereksi di pagi hari √
4 Apakah kakek merasakan kegagalan dalam √
aktivitas seksual
5 Apakah kakek mengalami masalah ereksi √
dalam hubungan seksual
 3. Problem Psikologik
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek menjadi cepat pelupa √
2 Apakah kakek sukar berkonsentrasi dengan √
baik
3 Apakah kakek cemas tanpa alasan tertentu √
4 Apakah kakek merasa menjadi mudah √
pemarah
5 Apakah kakek kehilangan minat terhadap √
pekerjaan

4. Problem Fisik
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah stamina kakek menjadi berkurang √
2 Apakah kakek merasa kehilangan tenaga √
3 Apakah kakek mempunyai masalah tidur √
4 Apakah kakek kehilangan nafsu makan √
5 Apakah kakek menderita nyeri tulang dan √
sendi

5. Problem Vasomotor
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek mengalami jantung mudah √
berdebar-debar
2 Apakah kakek merasa wajah terasa panas √
tanpa sebab
3 Apakah kakek keringat berlebihan √
4 Apakah kakek tekanan darah meningkat dari √
normal
5 Apakah kakek mempunyai nadi 70 x per √
menit

Keterangan:
Skor Anda mempunyai gejala-gejala yang berhubungan dengan PADAM jika :
1. Skor seksual: 10 atau lebih

2. Skor psikologik: 8 atau lebih

3. Skor fisik: 7 atau lebih

 4. Vasomotor: 5 atau lebih

5. Atau total skor Anda: 30 atau lebih

ANDROPAUSE

No. Uraian Ya Tidak

1 Apakah dorongan seks Anda mulai menurun √

2 Apakah Anda merasa tenaganya mulai √
berkurang
3 Apakah Anda merasakan otot-otot mulai lemah √
dan kesabaran menurun
4 Apakah tinggi badan mulai berkurang √
5 Apakah Anda mulai merasa kenyamanan Anda √
terganggu
6 Apakah Anda sering merasa sedih dan marah- √
marah
7 Apakah Anda mulai mengalami gangguan ereksi √
8 Apakah Anda cepat mengantuk setelah makan √
malam
9 Apakah Anda mulai tidak mampu lagi berolah √
raga dan cepat lelah
10 Apakah Anda melihat penurunan stamina waktu √
bekerja
Keterangan:
- Bila ya sebanyak kurang dari 3, berarti belum masuk menua

- Bila ya antara 3 – 7 berarti akan masuk proses menua

- Bila ya lebih dari 7 maka Anda telah masuk menua

ANDROPAUSE

No. Uraian Ya Tidak

1 Apakah dorongan seks Anda mulai menurun

2 Apakah Anda merasa tenaganya mulai
berkurang
3 Apakah Anda merasakan otot-otot mulai lemah
dan kesabaran menurun
4 Apakah tinggi badan mulai berkurang
5 Apakah Anda mulai merasa kenyamanan Anda
terganggu
6 Apakah Anda sering merasa sedih dan marah-
marah
7 Apakah Anda mulai mengalami gangguan ereksi
8 Apakah Anda cepat mengantuk setelah makan
malam
 9 Apakah Anda mulai tidak mampu lagi berolah
raga dan cepat lelah
10 Apakah Anda melihat penurunan stamina waktu
bekerja
Keterangan:
- Bila ya sebanyak kurang dari 3, berarti belum masuk menua

- Bila ya antara 3 – 7 berarti akan masuk proses menua

- Bila ya lebih dari 7 maka Anda telah masuk menua

j. Data 10
1. Foto KTP

2. Problem Sexual
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek kehilangan minat terhadap √
seks
2 Apakah kakek tidak terangsang oleh √
pasangan/ istri
3 Apakah kakek mengalami ereksi di pagi hari √
4 Apakah kakek merasakan kegagalan dalam √
aktivitas seksual
5 Apakah kakek mengalami masalah ereksi √
dalam hubungan seksual

3. Problem Psikologik
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek menjadi cepat pelupa √
2 Apakah kakek sukar berkonsentrasi dengan √
baik
 3 Apakah kakek cemas tanpa alasan tertentu √
4 Apakah kakek merasa menjadi mudah √
pemarah
5 Apakah kakek kehilangan minat terhadap √
pekerjaan

4. Problem Fisik
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah stamina kakek menjadi berkurang √
2 Apakah kakek merasa kehilangan tenaga √
3 Apakah kakek mempunyai masalah tidur √
4 Apakah kakek kehilangan nafsu makan √
5 Apakah kakek menderita nyeri tulang dan √
sendi

5. Problem Vasomotor
No Uraian Skor
1 2 3 2 1 0
3 4 5 6
1 Apakah kakek mengalami jantung mudah √
berdebar-debar
2 Apakah kakek merasa wajah terasa panas √
tanpa sebab
3 Apakah kakek keringat berlebihan √
4 Apakah kakek tekanan darah meningkat dari √
normal
5 Apakah kakek mempunyai nadi 70 x per √
menit

Keterangan:
Skor Anda mempunyai gejala-gejala yang berhubungan dengan PADAM jika :

1. Skor seksual: 10 atau lebih

2. Skor psikologik: 8 atau lebih

3. Skor fisik: 7 atau lebih

4. Vasomotor: 5 atau lebih

5. Atau total skor Anda: 30 atau lebih

ANDROPAUSE
 No Uraian Ya Tidak

1
Apakah dorongan seks Anda mulai menurun √
2
Apakah Anda merasa tenaganya mulai √
berkurang
3 Apakah Anda merasakan otot-otot mulai lemah √
dan kesabaran menurun
4 Apakah tinggi badan mulai berkurang √
5 Apakah Anda mulai merasa kenyamanan Anda √
terganggu
6 Apakah Anda sering merasa sedih dan marah- √
marah
7 Apakah Anda mulai mengalami gangguan ereksi √
8 Apakah Anda cepat mengantuk setelah makan √
malam
9 Apakah Anda mulai tidak mampu lagi berolah √
raga dan cepat lelah
10 Apakah Anda melihat penurunan stamina waktu √
bekerja
Keterangan:
- Bila ya sebanyak kurang dari 3, berarti belum masuk menua

- Bila ya antara 3 – 7 berarti akan masuk proses menua

- Bila ya lebih dari 7 maka Anda telah masuk menua

Prosedur Praktik 1

Questioner pada lansia (manusia>60th) Beserta Foto KTP.

Data 1

Foto KTP
 MENOPAUSE

No Uraian Ya Tidak

1 Tidak menstruasi selama 1 th lebih √

2 Seperti muka panas √

3 Berkeringat √

4 Jantung berdebar-debar √

5 Rasa takut, perasaan tertekan √

6 Apakah anda mudah tersinggung √

7 Apakah anda sakit kepala dan sulit tidur √

8 Apakah anda terdapat nyeri tulang dan otot √

9 Apakah anda mulai pelupa, vagina kering dan gairah √

sek menurun

10 Apakah anda sering kencing terutama malam hari √

Keterangan:

- Bila ya sebanyak kurang dari 3, berarti belum masuk menua

- Bila ya antara 3 – 7 berarti akan masuk proses menua

- Bila ya lebih dari 7 maka Anda telah masuk menua

Data 2
Foto KTP
 MENOPAUSE

No Uraian Ya Tidak

1 Tidak menstruasi selama 1 th lebih √

2 Seperti muka panas √

3 Berkeringat √

4 Jantung berdebar-debar √

5 Rasa takut, perasaan tertekan √

6 Apakah anda mudah tersinggung √

7 Apakah anda sakit kepala dan sulit tidur √

8 Apakah anda terdapat nyeri tulang dan otot √

9 Apakah anda mulai pelupa, vagina kering dan gairah √

sek menurun

10 Apakah anda sering kencing terutama malam hari √

Keterangan:

- Bila ya sebanyak kurang dari 3, berarti belum masuk menua

- Bila ya antara 3 – 7 berarti akan masuk proses menua

- Bila ya lebih dari 7 maka Anda telah masuk menua

Data 3
Foto KTP

MENOPAUSE

No Uraian Ya Tidak

1 Tidak menstruasi selama 1 th lebih √

2 Seperti muka panas √

3 Berkeringat √

4 Jantung berdebar-debar √

5 Rasa takut, perasaan tertekan √

6 Apakah anda mudah tersinggung √

7 Apakah anda sakit kepala dan sulit tidur √

8 Apakah anda terdapat nyeri tulang dan otot √

9 Apakah anda mulai pelupa, vagina kering dan gairah √

sek menurun

10 Apakah anda sering kencing terutama malam hari √

Keterangan:

- Bila ya sebanyak kurang dari 3, berarti belum masuk menua

 - Bila ya antara 3 – 7 berarti akan masuk proses menua

- Bila ya lebih dari 7 maka Anda telah masuk menua

Data 4

Foto KTP

MENOPAUSE

No Uraian Ya Tidak

1 Tidak menstruasi selama 1 th lebih √

2 Seperti muka panas √

3 Berkeringat √

4 Jantung berdebar-debar √

5 Rasa takut, perasaan tertekan √

6 Apakah anda mudah tersinggung √

7 Apakah anda sakit kepala dan sulit tidur √

8 Apakah anda terdapat nyeri tulang dan otot √

9 Apakah anda mulai pelupa, vagina kering dan gairah √

sek menurun

10 Apakah anda sering kencing terutama malam hari √

Keterangan:

- Bila ya sebanyak kurang dari 3, berarti belum masuk menua

- Bila ya antara 3 – 7 berarti akan masuk proses menua

- Bila ya lebih dari 7 maka Anda telah masuk menua

Data 5

Foto KTP

MENOPAUSE

No Uraian Ya Tidak

1 Tidak menstruasi selama 1 th lebih √

2 Seperti muka panas √

3 Berkeringat √

4 Jantung berdebar-debar √

5 Rasa takut, perasaan tertekan √

6 Apakah anda mudah tersinggung √

 7 Apakah anda sakit kepala dan sulit tidur √

8 Apakah anda terdapat nyeri tulang dan otot √

9 Apakah anda mulai pelupa, vagina kering dan gairah √

sek menurun

10 Apakah anda sering kencing terutama malam hari √

Keterangan:

- Bila ya sebanyak kurang dari 3, berarti belum masuk menua

- Bila ya antara 3 – 7 berarti akan masuk proses menua

- Bila ya lebih dari 7 maka Anda telah masuk menua

Data 6

Foto KTP

MENOPAUSE

No Uraian Ya Tidak

1 Tidak menstruasi selama 1 th lebih √

2 Seperti muka panas √

 3 Berkeringat √

4 Jantung berdebar-debar √

5 Rasa takut, perasaan tertekan √

6 Apakah anda mudah tersinggung √

7 Apakah anda sakit kepala dan sulit tidur √

8 Apakah anda terdapat nyeri tulang dan otot √

9 Apakah anda mulai pelupa, vagina kering dan gairah √

sek menurun

10 Apakah anda sering kencing terutama malam hari √

Keterangan:

- Bila ya sebanyak kurang dari 3, berarti belum masuk menua

- Bila ya antara 3 – 7 berarti akan masuk proses menua

- Bila ya lebih dari 7 maka Anda telah masuk menua

Data 7

Foto KTP
 MENOPAUSE

No Uraian Ya Tidak

1 Tidak menstruasi selama 1 th lebih √

2 Seperti muka panas √

3 Berkeringat √

4 Jantung berdebar-debar √

5 Rasa takut, perasaan tertekan √

6 Apakah anda mudah tersinggung √

7 Apakah anda sakit kepala dan sulit tidur √

8 Apakah anda terdapat nyeri tulang dan otot √

9 Apakah anda mulai pelupa, vagina kering dan gairah √

sek menurun

10 Apakah anda sering kencing terutama malam hari √

Keterangan:
- Bila ya sebanyak kurang dari 3, berarti belum masuk menua

- Bila ya antara 3 – 7 berarti akan masuk proses menua

- Bila ya lebih dari 7 maka Anda telah masuk menua

Data 8
Foto KTP

MENOPAUSE

No Uraian Ya Tidak

1 Tidak menstruasi selama 1 th lebih √

2 Seperti muka panas √

3 Berkeringat √

4 Jantung berdebar-debar √

5 Rasa takut, perasaan tertekan √

6 Apakah anda mudah tersinggung √

7 Apakah anda sakit kepala dan sulit tidur √

8 Apakah anda terdapat nyeri tulang dan otot √

9 Apakah anda mulai pelupa, vagina kering dan gairah √

sek menurun

10 Apakah anda sering kencing terutama malam hari √

Keterangan:

- Bila ya sebanyak kurang dari 3, berarti belum masuk menua

- Bila ya antara 3 – 7 berarti akan masuk proses menua

 - Bila ya lebih dari 7 maka Anda telah masuk menua

Data 9

Foto KTP

MENOPAUSE

No Uraian Ya Tidak

1 Tidak menstruasi selama 1 th lebih √

2 Seperti muka panas √

3 Berkeringat √

4 Jantung berdebar-debar √

5 Rasa takut, perasaan tertekan √

6 Apakah anda mudah tersinggung √

7 Apakah anda sakit kepala dan sulit tidur √

8 Apakah anda terdapat nyeri tulang dan otot √

9 Apakah anda mulai pelupa, vagina kering dan gairah √

sek menurun

10 Apakah anda sering kencing terutama malam hari √

Keterangan:

- Bila ya sebanyak kurang dari 3, berarti belum masuk menua

- Bila ya antara 3 – 7 berarti akan masuk proses menua

- Bila ya lebih dari 7 maka Anda telah masuk menua

Data 10

Foto KTP

MENOPAUSE

No Uraian Ya Tidak

1 Tidak menstruasi selama 1 th lebih √

2 Seperti muka panas √

3 Berkeringat √

4 Jantung berdebar-debar √

5 Rasa takut, perasaan tertekan √

6 Apakah anda mudah tersinggung √

7 Apakah anda sakit kepala dan sulit tidur √

8 Apakah anda terdapat nyeri tulang dan otot √

9 Apakah anda mulai pelupa, vagina kering dan gairah √

sek menurun
 10 Apakah anda sering kencing terutama malam hari √

Keterangan:

- Bila ya sebanyak kurang dari 3, berarti belum masuk menua

- Bila ya antara 3 – 7 berarti akan masuk proses menua

- Bila ya lebih dari 7 maka Anda telah masuk menua