ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS Tn.

S DENGAN STEMI
DI RUANG HCU RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Ruangan : HCU Pengkaji : Velani Analan Najah

Tanggal Pengkajian : 21 Januari 2018 NIM : P1337420116001
I. Identitas Klien
Nama inisial klien : Tn.S
Umur : 64 tahun
Alamat : Tlogorejo Rt 02/Rw 03 kecematan karangawen
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
No. RM : 429980
Diagnosa medis : STEMI INTERIOR
Cara masuk : Klien merupakan pasien rujukan dari puskesmas
Karanngawen pada tanggal 19 Januari 2018 pukul 18.30
WIB diantar menggunakan mobil bersama pribadi
Penanggung Jawab
Nama : Ny. B
Umur : 49 tahun
Hubungan dengan pasien: Saudara pasien
Alamat : Tlogorejo Rt 02/Rw 03 kecematan karangawen

II. Pengkajian Primer

1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas, klien tidak mengalami batuk dan
pengeluaran sputum.
2. Breathing
Frekuensi nafas 21x/menit, terpasang Nasal canul 4 liter/menit, retraksi dada
simetris. Pasien menggunakan otot bantu pernapasan. Suara nafas crekles

3. Circulation
Tekanan darah 105/71 mmHg, Nadi 114 x/mneit , SPO2 98 %. Tidak
terdapat sianosis. Akral teraba dingin, warna kulit normal, CRT 3 detik.
4. Disability
Kesadaran compos mentis dengan GCS E 4 M6 V5 .
5. Exposure
Suhu 36,2°C Pasien tidak mengalami hipotermi , tidak ada benjolan ,
perdarahan, ataupun luka.
III. Pengkajian Sekunder
A. Riwayat Kesehatan
1. Data diperoleh dari : Pasien
2. Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri dada dengan kriteria nyeri:
P : Nyeri timbul saat bergerak
Q: Nyeri seperti ter tusuk-tusuk.
R: Nyeri pada area dada kiri terkadang dada kanan menjalar ke punggung
S: Nyeri skala 6
T: Nyeri hilang timbul
3. Riwayat Keperawatan Sekarang
Sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mengeluh nyeri
dada menjalar ke punggung seperti terbakar, hilang timbul dan terjadi pada
saat beraktivitas. Kemudian klien dibawa oleh keluarga Puskemas
karangawen dan dirujuk ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang
pada tanggal 19 Januari 2018 pukul 19.00 Wib Hasil pemeriksaan TD:
145/80 mmHg, N: 86x/menit, RR: 24x/menit, T: 36,7 C, SpO2: 98%.Klien
mendapat terapi O2 3 l/menit melalui nasal canul, Klien mendapat terapi
injeksi atorvatatuv 1x40mg, ramipril 1x5mg, bisoprolol 1x2,5mg, inj
ranitidin 2x1 amp, Arixtra 2,5mg infus RL 20 tpm. lalu pada tanggal 19
januari pukul 21.00 klien diantar ke ruang HCU untuk mendapat perawatan
yg intensive pada pasien datang ke ruang ICU dengan keadaan umum lemah
dan menjerit kesakitan pada dada, sesak nafas dengan TD: 145/80 mmHg,
Nadi 86 x/menit RR:24x/menit, Spo2 : 98 % suhu 36
4. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien memiliki tidak memiliki riwayat Hipertensi
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti yang diderita
oleh pasien, keluarga pasien juga tidak ada yang menderita Hipertensi, DM,
maupun penyakit menular seperti TB,Hepatitis,HIV Aids.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Sistem pernafasan
I : Bentuk simetris , tidak menggunakan otot bantu pernapasan
P : Pola nafas frekuensi 25 x/menit, irama regular, tactil fremitus teraba
sama antara dada kanan dan kiri
P : Suara paru terdapat pekak pada apec paru sebelah kiri
A : terdapat nafas crekles
2. Sistem Kardiovaskuler
 I : Ictus cordis tampak intercosta ke IV-V, pada mid clavicula
sedikit 2cm medial sinistra
P : Nadi frekuensi 48 x/menit, ireguler, kuat, terdapat peningkatan
JVP, tekanan darah 106/88 mmHg
P : Terdapat suara pekak
A :Bunyi jantung S1 S2 ireguler
3. Sistem persarafan
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Kesadaran pasien composmentis,
GCS = E4M6V5
SC I : tidak ada kelainan pada fungsi penciuman
SC II : ketajaman penglihatan dalam kondisi normal, tidak ada
kelainan pada kedua mata
SC III, IV, VI : reaksi pupil baik, kesadaran composmentis
SC V : reflek kornea normal, otot wajah normal
SC VII : pengecapan normal dan bentuk wajah simetris
SC VIII : pendengaran normal, tidak ada cairan yang keluar dari telinga
SC IX, X : kemampuan menelan baik
SC XI : tidak ada ketegangan pada otot leher ataupun otot rahang
SC XII : lidah normal, nampak kotor dan tidak ada gangguan
pengecepan
4. Sistem penginderaan
a. Penglihatan
Bentuk normal, pupil isokor, tidak mengalami buta warna,
conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
b. Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip, tidak terdapat
pernafasan cuping hidung.
c. Pendengaran
Lubang telinga kotor, tidak terdapat serumen yg berlebih, tidak
terdapat gangguan pendengaran.
5. Sistem Perkemihan
Klien terpasang kateter, warna kuning normal tidak berdarah.
6. Sistem pencernaan
a. Mulut
Mukosa pada mulut lembab, lidah bersih,
b. Abdomen
I : bentuk abdomen simetris
A : Peristaltik usus 16 x/ menit
P : tidak terdapat asites
P : terdapat bunyi tympani
c. Bowel
Selama di RS pasien belum pernah BAB
7. Sistem Integumen
Tidak terdapat lesi, lembab, turgor kulit elastic <2dtk, akral dingin
 8. Sistem Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki, kelamin normal, terpasang kateter
9. Sistem endokrin
Tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan, makanan maupun lainnya.

V. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium tanggal 21 januari 2019
PEMERIKSAAN HASIL SATUA HARGA
N NORMAL
KIMIA KLINIK
HDL Kolestrol 49 mg/dl >45
LDL Kolestrol 76 mg/dl Normal <130
asam urat 4.1 mg/dl 2.4-7.4
Kolesterol total 137 mg/dl <200
Trigliseruda 58 mg/dl <=150
HEMATOLOGI
hemoglobin 13.7 g/dl 13.2-17.3
Hematokrit L 38.90 % 40-52
Jumlah lekosit 8.0 /ul 3.8-10.4
Jumlah trombosit 232 /ul 150-400
KIMIA KLINIK
CKB H 79 U/L 0-24
Natrium 141.0 mmol/L 135.0-147.0
Kalium 3.50 mmol/L 3.50-5.0
Chlorida 1.25 mmol/L 1.12-1.32
Ureum 23.7 mg/dl 17.0-43.0
Creatinim 0.7 mg/dl 0.6-1.1

2. Pemeriksaan GDS tanggal 21 januari 2019 jam 06.00

GDS : 106 mg/dL

3. Pemeriksaan EKG tanggal 22 januari 2019 jam 9.31

Hasil :
Ventr rate 134 bpm QT/QTc int .306/385 ms
 PR int xxxx mg P/QRS/T axis/ 78/ 150
QRS dur 96 ms RV5 / SV1 amp. 1.885 / 1400 mV
RV5 + SV1 amp. 3.285 mV

VI. Program Therapy

1. Infuse RL 20 tpm
2. Syringe pump Ceducard 2mg 1 jam 2,0 cc s/d 24 jam
3. Terapi oksigen melalui Nasal Canul O2 4 liter/menit
4. Injeksi Arixtra 1x2.5 mg
5. Omz 2x40mg
6. Spironoloction 1x25mg
7. Aspilet 1x80mg
8. Alprazolam 1x0.5mg

VII. Daftar Masalah

No Tgl/Jam Data Fokus Masalah TTD
1 Selasa , 22 DS : Pasien mengeluh Nyeri b.d agen cidera
Januari 2019 nyeri dada biologis (infark jaringan
P :Nyeri timbul saat
jam 07.00 WIB miokard)
beraktivitas atau
bergerak
Q:Nyeri seperti terbakar.
R: Nyeri pada area dada
kiri terkadang kanan
menjalar ke punggung
S: Nyeri skala 6
T: Nyeri hilang timbul

DO :
Klien tampak merintih
kesakitan.
Klien tampak gelisah
 2 Selasa, 22 DS : Penurunan curah jantung
januari 2019 Pasien mengatakan b.d infark jaringan
jam 07.10 WIB mudah cepat lelah miokard
DO :
kulit berkeringat
Dyspneu/sesak nafas
Akral dingin
TD : 106/68 mmHg
Suhu : 36,2oC
RR : 25 x/menit
Nadi : 48x/menit
SPO2 : 95%
MAP : 81
Kesadaran compos
mentis
GCS, E=4 ,V=5 ,M=6

VIII. Rencana Keperawatan

No Tgl/Jam DP Tujuan Intervensi TTD
1 Selasa , 22 Nyeri b.d agen Setelah dilakukan 1. Kaji nyeri secara
Januari cidera biologis tindakan komperhensif
2019 jam (iskemia dan keperawatan nyeri dengan
07.00 WIB infark jaringan selama 2x24 jam mengguanakan
miokard) diharapkan masalah PQRST
2. Monitor TTV
teratasi dengan
3. Berikan posisi yang
kriteria hasil :
nyaman
1. TTV dalam ke
4. Ajarkan teknik
adaan stabil
distraksi nyeri
(TD: 120/80, 5. Kolaborasi
RR: 24/menit, pemberian analgetik
nadi: 100/menit)
2. Mampu
mengontrol
nyeri
3. Mampu
mengenali nyeri
yang dialami

2 Selasa , 22 Penurunan curah Setelah dilakukan Evaluasi adanya nyeri

Januari jantung b.d tindakan dada
2019 jam infark jaringan keperawatan selama 2.Monitor status
07.10 WIB miokard 3x24 jam penurunan pernafasan yang
curah jantung menandakan gagal
teratasi dengan jantung
kriteria hasil : 3.Monitor balance cairan
.Tanda Vital dalam 4.Monitor respon pasien
rentang normal terhadap efek pengobatan
(Tekanan darah, Nadi, antiaritmia
respirasi)
5.Monitor toleransi
2.Dapat mentoleransi
aktivitas pasien
aktivitas, tidak ada
6.Monitor adanya
kelelahan
dyspneu, fatigue, tekipneu
3.Tidak ada edema
paru, perifer, dan tidak
dan ortopneu

ada asites 7.Anjurkan untuk

4.Tidak ada penurunan menurunkan stress
kesadaran 8.Monitor TD, nadi, suhu,
5.Warna kulit normal dan RR
IX. IMPLEMENTASI
No Tanggal DP Tindakan keperawatan Respon TTD

1 Selasa , 22 I 1. Mengkaji kondisi

DS : Pasien mengeluh nyeri pada
Januari umum klien
2. Mengkaji nyeri daerah dada.
2019 jam
P : nyeri saat bergerak
secara komperhensif
07.00 WIB Q : nyeri seperti terbakar
dengan me- R :nyeri pada dada menjalar ke
ngguanakan PQRST punggung
S : Skala nyeri 7
07.20 WIB T : Nyeri hilang timbul

DO :
-Klien tampak menahan sakit.
-Klien tampak gelisah.

3. Ajarkan tentang
DS : Pasien mengatakan sudah
teknik non
paham mengenai penjelasan yang
07.25 WIB farmakologi: napas
diberikan perawat tentang teknik
dalam, relaksasi,
relaksasi nafas dalam.
distraksi, kompres
DO :
hangat/ dingin
-Pasien melakukan relaksasi nafas
dalam sebanyak 3 kali.
4. Memonitor TTV

07.30 WIB DS :-
DO :
 TD : 105/71 mmHg
Suhu : 36,2oC, RR : 114 x/menit
Nadi : 48x/menit, SPO2 : 96%
Kesadaran compos mentis
GCS, E=4 ,V=5 ,M=6

DS :
DO : Klien mendapatkan injeksi
5. Memberikan injeksi
arixtra 1x2.5 mg

07.35 WIB

DS : Pasien mengatakan jika nyeri

2
muncul pasien melakukan relaksasi
1. Melakukan evaluasi
nafas dalam
adanya nyeri dada
DO : Pasien menjawab pertanyaan
07.40 WIB
dari perawat.

DS: Klien mengatakan sesak nafas

berkurang
2.Monitor status
DO: -
pernafasan yang
07.45 WIB menandakan gagal
jantung
DS: Klien mengatakan nyeri
bekurang
DO :

3.Monitor respon pasien Mendapat :

terhadap efek pengobatan 1. Injeksi Arixtra 1x2.5mgj
antiaritmia 2. OMZ 2x40mg
07.50 WIB
 DS:-
DO:
Klien tidur dalam posisi semi fowler
4.Memonitor toleransi dan terlihat nyaman
aktivitas pasien

07.55 WIB DS:-

DO:
Terpasang nasal canul 3l /menit
5.Memonitor adanya RR :25x/menit
dyspneu, fatigue,
Kesadaran composmentis
tekipneu dan ortopneu
KU sedang
08.00

3. Rabu, 23 I 1.Mengkaji nyeri secara DS : Pasien mengeluh nyeri pada

januari komperhensif dengan daerah dada.
P : nyeri saat bergerak
2018 me-ngguanakan PQRST
Q : nyeri seperti terbakar
08.00 WIB R :nyeri pada dada menjalar ke
punggung
S : Skala nyeri dari 7 menjadi 5
T : Nyeri hilang timbul

DO :
-Klien tampak menahan sakit.
-Klien tampak gelisah.

2.Mengajarkan tentang DS : -
08.00 WIB
teknik non farmakologi: DO :
napas dalam, relaksasi, -Pasien melakukan relaksasi nafas
distraksi, kompres dalam sebanyak 3 kali.
hangat/ dingin

DS :-
DO :
 08.05.WIB 3.Memonitor TTV TD : 113/73 mmHg
Suhu : 36,2oC, RR : 23 x/menit
Nadi : 139x/menit, SPO2 : 98%
Kesadaran compos mentis
GCS, E=4 ,V=5 ,M=6

DS :
DO : Klien mendapatkan injeksi
4.Memberikan injeksi Panto 40mg/24j
Panto 40mg/24

08.10 WIB

2 08.15 WIB 1.Melakukan evaluasi DS : Pasien mengatakan nyeri dada

adanya nyeri dada berkurang ketika dilakukan relaksasi
nafas dalam.
DO : Pasien tampak lebih rileks

08.20 WIB 2.Monitor status DS: Klien mengatakan sesak nafas

pernafasan yang berkurang
menandakan gagal
DO:
jantung
Rekaman EKG: Sinus tachycardia

DS: Klien mengatakan nyeri

08.25 WIB 3.Monitor respon pasien bekurang
terhadap efek pengobatan DO :
antiaritmia 1. Terapi oksigen melalui Nasal
Canul O2 4 liter/menit
2. Injeksi Arixtra 0.5cc/24 j
3. CPG 300mg/8j
4. Aspilet 300mg/8j
5. Ondansetron 4mg/8j
6. OMZ 40mg/24j
7. Vicallin 5x 1 setengah/ 24 j
8. Panto 40mg/24j

DS:-
DO:
4.Monitor toleransi Klien tidur dalam posisi semi fowler
08.30 WIB
aktivitas pasien dan terlihat nyaman

DS:-
DO:
5.Monitor adanya
08.35 WIB dyspneu, fatigue, Terpasang nasal canul 4 l /menit
tekipneu dan ortopneu RR :23x/menit
Kesadaran composmentis
KU sedang
 X. Catatan Perkembangan

NO Hari Tanggal Dx Catatan Perkembangan TTD

1 Rabu, 23 1 DS : Pasien mengatakan nyeri dada sudah mulai
januari 2018 berkurang.
P : nyeri saat bergerak
08.10 WIB
Q : nyeri seperti terbakar
R :nyeri pada dada
S : skala nyeri berkurang dari 6 menjadi 5
T : Nyeri hilang timbul
DO : - pasien tampak lemas
TD : 113/70 mmHg
Suhu : 36,4oC
RR : 23 x/menit
Nadi : 139x/menit
SPO2 : 99%
Kesadaran compos mentis
GCS, E=4 ,V=5 ,M=6
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji nyeri secara komperhensif dengan
mengguanakan PQRST
2. Monitor TTV
3. Berikan posisi yang nyaman

2 Rabu, 23 2 S:
januari 2018 Klien mengatakan sesak nafas berkurang dan
08.35 WIB sudah lebih nyaman dengan keadannya saat ini

O:
Klien kooperatif ketika di ajak bicara
Klien tampak lebih rileks
Klien memakai bantuan alat nasal canul
TD : 113/73 mmHg
RR : 23 x/mnt
T : 36,4ºC
N : 139x/mnt
SPO2 :98%

A = Masalah teratasi sebagian

P = Pertahankan intervensi
1. .Atur posisi semi fowler
2. Observasi tanda dan gejala dyspneu
3. Berikan terapi oksigenasi
4. Observasi tanda-tanda vital
5. Observasi timbulnya gagal nafas.