Status Prescil
Status Prescil
Disusun Oleh:
Pembimbing :
dr. Windhi Dwijanarko, Sp. JP
2018
2
LEMBAR PENGESAHAN
Disusun oleh :
Mengetahui
Pembimbing:
I. LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Karang talun Kidul RT 2 RW 7 Purwojati
Tanggal Masuk : 9 Oktober 2018
Tanggal Anamnesis : 11 Oktober 2018
No. CM : 02048884
B. ANAMNESIS (Autoanamnesis)
1. Keluhan Utama : Nyeri Dada
2. Keluhan Tambahan : Dada Berdebar debar
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo
Purwokerto dengan keluhan nyeri dada yang dirasakan sejak 3 hari yang
lalu. Nyeri dada terasa panas dirasakan di sebelah kiri, menjalar pada ulu
hati. Nyeri dirasakan terus menerus hingga pasien merasa sesak dan
mual namun tidak muntah. Keluhan tidak membaik dengan istirahat.
Pasien juga mengeluh dada berdebar debar sejak 1 minggu yang lalu
namun memberat sejak 3 hari terakhir. 1 hari SMRS pasien merasa nyeri
dada dan berdebar debar semakin memberat hingga pasien lemas, akral
dingin dan sempat pingsan. setelah sadar, pasien akhirnya memutuskan
untuk pergi ke RS Margon Soekarjo.
Pasien sudah mengeluhkan keluhan serupa sudah sejak kurang
lebih 1 tahun yang lalu. Dada berdebar debar sering dirasakan pasien
secara tiba tiba, biasanya saat pasien merasa kelelahan dan banyak
pikiran akan tetapi keluhan dirasa tidak separah kemarin. Pasien
memang memiliki riwayat penyakit jantung dan sering control rutin ke
4
pasien lain yang tinggal satu rumah dan tetangga sekitar pasien tidak
ada keluhan seperti pasien.
b. Occupational
Pasien adalah seorang Ibu Rumah tangga yang sehari-hari hanya di
rmah dan mengerjakan pekerjaan Rumah tangga seperti menyapu,
mengepel dan lalin lain. Suami pasien adalah seorang Pekerja
bangunan dan serabutan.
c. Personal Habit
Pasien mengaku sehari hari hanya biasanya hanya berdiam di rumah
sambil mengerjakan pekerjaan rumah tangga. Pasien tidak suka minum
kopi dan tidak merokok. Pasien jarang olahraga. Suami pasien sampai
saat ini adalah seorang perokok aktif.
d. Drugs and Diet
Pasien tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol, tidak
memiliki kebiasaan meminum kopi, tidak meminum minuman
berenergi, dan sering meminum air putih. Menu makan pasien terdiri
dari nasi, sayur-mayur, dan lauk-pauk. Pasien makan 3x sehari. Pasien
mengaku senang makan makanan yang asin.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
Keadaan umum : Sedang.
Kesadaran : Compos mentis.
Vital sign :T : 90/60 mmHg
N : 170 x/mnt
RR : 22 x/mnt
S : 36.6 °C
a. Kulit : Warna kulit sawo matang, ikterik (-)
b. Kepala : Mesochepal, rambut hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut.
6
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium Darah RSMS tgl 09/10/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah Lengkap
Hemoglobin 15 11.7-15.5 g/dL
Leukosit 10310 3.600-11.000 U/L
Hematokrit 47 35-47 %
Eritrosit 5 3.8-5.2 ^6/uL
Trombosit 250.000 150.000– 440.000 /uL
MCV 94,2 80-100 fL
MCH 30,1 26-34 Pg/cell
MCHC 32 32 – 36 %
8
Gambar 1. Ro Thorax
Kesan:
Irama : Sinus
Heartrate : 60 x/ menit
Interval PR : < 0,22 detik / memendek
Axis : Normal axis
Durasi QRS : <0,12 detik, dan dijumpai gelombang delta pada komplek
QRS
Kesimpulan : WPW Syndrome
11
Kesan:
Irama : Sinus
Heartrate : 75 x/ menit
Interval PR : < 0,22 detik / memendek
Axis : LAD (Left Axis Deviation)
Durasi QRS : <0,12 detik, dan dijumpai gelombang delta pada komplek
QRS
Kesimpulan : irama sinus, LAD, WPW Syndrome
E. DIAGNOSIS KERJA
SVT
WPW Syndrome
F. TERAPI
A. Medikamentosa :
a. IVFD RL 15 tpm
b. Inj Dobutamin 3 mcg/ kgBB/ menit
12
B. Non-Medikamentosa :
a. Posisikan pasien dalam kondisi duduk bersandar atau jangan berbaring
saat sesak
b. Motivasi makan teratur dengan gizi yang cukup
c. Edukasi penyakit kepada pasien dan keluarga meliputi pencetus,
terapi, komplikasi penyakit, prognosis penyakit
d. Edukasi apa yang harus dilakukan pasien jika terjadi keluhan serupa
dan rutin kontrol
II. PROGNOSIS :
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ada sanationam : dubia ad malam
13