Lampiran 3

Contoh Surat Pengantar Pendaftaran Bamus 2017/2018 dari Ketua PPI Perguruan Tinggi

Nomor : Taipei, (Tanggal, Bulan, Tahun)

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Usulan Calon Anggota Badan Musyawarah (Bamus) 2017/2018 PPI Taiwan
dari (sebutkan nama PPI Perguruan Tinggi)

Kepada Yth.
Ketua Bamus PPI Taiwan
di-
Tempat

Dengan hormat,

Salam dan Doa kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa semoga kita semua senantiasa dalam
lindungan-Nya.
Merujuk pada AD/ART PPI Taiwan dan surat Nomor: 29/SI/BAMUS-PPI/II/2017 tentang Pembentukan
Bamus PPI Taiwan 2017/2018, kami selaku ( sebutkan nama PPI Perguruan Tinggi) dengan jumlah
anggota/mahasiswa Indonesia sebanyak (sebutkan jumlah total mahasiswa yang terdaftar di perguruan tinggi
per periode waktu saat surat dibuat) mengusulkan nama anggota Bamus PPI Taiwan 2017/2018 dari (sebutkan
nama Perguruan Tinggi) yaitu:
1. (sebutkan nama lengkap calon Bamus)
2. (sebutkan nama lengkap calon Bamus)
3. (sebutkan nama lengkap calon Bamus)
dan memberikan tugas kepada nama-nama yang tersebut di atas untuk menghadiri Sidang Istimewa PPI Taiwan
pada hari Sabtu, tanggal 18 Maret 2017 bertempat di NCU. Rincian data Bamus dan mahasiswa dituangkan
pada lampiran surat ini.

Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami,

(tanda tangan)

(sebutkan nama lengkap)

Ketua (nama PPI Perguruan Tinggi)
 Lampiran 4
Data Bamus dan Mahasiswa

Nama Perguruan Tinggi*

Jumlah Mahasiswa* Orang (sebutkan jumlah total mahasiswa yang terdaftar di perguruan
tinggi per periode waktu saat surat dibuat)
Usulan Jumlah Bamus* Orang
Alamat e-mail PPI PT*
No. telepon/Line ide/kontak
sosial media PPI PT*

Data Mahasiswa yang diusulkan menjadi Bamus PPI Taiwan 2017/2018*

No. Nama Lengkap Program Bulan dan No. HP di Alamat Line id/kontak
(S1/S2/S3) Tahun (mulai Taiwan e-mail di sosial media
terdaftar (WA/Facebook)
sebagai
mahasiswa
pada program
tersebut)

Data Seluruh Mahasiswa/Anggota PPI Perguruan Tinggi**

No. Nama Lengkap Program Bulan dan Tahun (mulai terdaftar sebagai Jurusan/Program
(S1/S2/S3) mahasiswa pada program tersebut) Studi

Mengetahui,

(tanda tangan)

(sebutkan nama lengkap)

Ketua (nama PPI Perguruan Tinggi

Keterangan :
* Seluruh data wajib diisi untuk kebutuhan seleksi, koordinasi, dan rapat awal Bamus PPI Taiwan 2017/2018.
Data hanya akan digunakan untuk kepentingan Bamus PPI Taiwan dan tidak akan diberikan kepada pihak
ketiga di luar kepentingan Bamus PPI Taiwan.
** Bagi perguruan tinggi dengan jumlah mahasiswa/anggota PPI Perguruan Tinggi kurang dari 50 orang
wajib mengisi data tersebut. Data digunakan untuk kebutuhan seleksi Bamus PPI Taiwan 2017/2018. Data
hanya akan digunakan untuk kepentingan Bamus PPI Taiwan dan tidak akan diberikan kepada pihak ketiga
di luar kepentingan Bamus PPI Taiwan.
 Lampiran 5
Surat Pendaftaran Bamus PPI Taiwan 2017/2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Perguruan Tinggi tempat studi :
Program/Jurusan : (S1/S2/S3)*/ (Nama Jurusan)
Terdaftar mulai Bulan/Tahun : (Bulan/Tahun mulai terdaftar sebagai mahasiswa)
NIM (Nomor Induk Mahasiswa) :
No. ARC :
No. HP :
Alamat e-mail :
Line ide/alamat di sosial media :
Bersedia dicalonkan sebagai anggota Bamus PPI Taiwan 2017/2018 mewakili PPI Perguruan Tinggi. Sesuai
dengan AD/ART dan Kode Etik PPI Taiwan maka saya menyatakan:
1. Bersedia mematuhi hierarki hukum yang berlaku di Bamus PPI Taiwan
2. Bersedia menerapkan nilai-nilai nasionalisme, persatuan, dan persahabatan dengan mengedepankan
pikiran-pikiran yang obyektif untuk kepentingan-kepentingan kolektif, dan tidak mengutamakan
kepentingan-kepentingan subyektif maupun pribadi seperti: suku, ras, agama, golongan, status sosial,
maupun politik tertentu;

3. Masih terdaftar sebagai mahasiswa aktif selama 1 tahun ke depan atau selama periode kepengurusan;
4. Tidak menjadi pengurus di dalam partai politik selama masa jabatan aktif;
5. Bersedia berdomisili di Taiwan selama 1 tahun ke depan atau selama periode kepengurusan;
6. Jika terpilih menjadi Pimpinan Bamus tidak sedang menduduki suatu jabatan pada suatu organisasi lain.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila surat pernyataan ini tidak benar maka saya
bersedia menerima konsekuensi sesuai hierarki hukum yang berlaku di Bamus PPI Taiwan.

Mengetahui, Taipei, (tanggal)

Yang Menyatakan

(tanda tangan)
(sebutkan nama lengkap) (sebutkan nama lengkap)
Ketua (nama PPI Perguruan Tinggi
 Lampiran 6
Kelengkapan Berkas (beri tanda centang)
No Jenis Dokumen Kelengkapan

1 Surat Pengantar Pendaftaran Bamus 2017/2018 dari Ketua PPI

Perguruan Tinggi/Internasional Office/Kesepakatan Mahasiswa

2 Data Bamus dan Mahasiswa

3 Surat Pendaftaran Bamus PPI Taiwan 2017/2018 (per calon

Bamus)

4 Salin sinar (scan) Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) (per calon

Bamus)

5 Salin sinar (scan) Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) (per calon

Bamus)