IDENTITAS

Nama Umur Jenis Status Suku Pekerjaan Pendidikan BB TB Status

(th) Kelamin Perkawinan Terakhir (kg) (cm) Gizi
1. Hartati 95 P Menikah Jawa Pensiun Sarjana 43 150 Normal
2. Suharti 80 P Menikah Jawa - SMA 50 162 Normal
3. Tatik 78 P Janda Jawa Ibu Rumah SMA 40 142 Normal
Tangga
4. Sumarahati 65 P Janda Jawa - SMP 47 152 Normal
5. Sri Heti 74 P Janda Jawa - Sarjana 68 155 Lebih
6. Sri 94 P Kawin Jawa Pensiun SMA 42 153 Normal
Miharsi
7. Tatik 78 P Janda Jawa IRT SMA 40 142 Normal
8. Wati 72 P Janda Jawa IRT SMA 50 155 Normal
9. Jumiati 74 P Kawin Jawa - SKP 40 150 kurang
10. Astia 100 P Kawin Jawa - SMP 40 148 Normal
11. Ani 68 P Janda Madura - SMA 41 154 Kurang
12. Rahayu 50 P Kawin Jjawa - SD 40 150 Kurang
13. Suminah 56 P Kawin Jawa Guru D1 55 158 Normal
14. Mursini 86 P Janda Jawa Serabutan SD 48 145 Normal
15. Jarwo 70 P Janda Jawa - SD 50 156 normal
16.
17.
18.
19.
20.
 MASALAH KESEHATAN

No Nama Penglihatan Pendengaran Pernapasan Jantung Pencernaan Pergerakan Persyarafan Perkemihan

1. Hartati Tidak ada Berdenging Tidak ada Berdebar- Nyeri ulu Tidak ada Tidak ada BAK banyak,
debar, hati sering pada
lelah malam hari
2. Suharti Tidak ada Berkurang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
3. Tatik Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Nyeri ulu Kaki, Tidak ada Sering BAK
hati, minum pinggang pada malam
berlebihan atau tulang hari
belakang
kaku,
persendian
atau
bengkak
4. Sumarahati Kabur Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kaku pada Lemah Tidak mampu
pinggang pada kaki mengontrol
atau tulang atau BAK
belakang tangan kiri
5. Sri Heti Tidak ada Berkurang Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kaki, Tidak ada Tidak mampu
pinggang mengontrol
atau tulang BAK
belakang
kaku,
persendian
atau
bengkak
6. Sri Miharsi Kabur Berkurang Keringat Sakit Mencret Nyeri saat Tidak ada BAK banyak
malam daerah berjalan
tengkuk
7. Tatik
8. Wati Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Piinggang Rasa Sering BAK
atau tulang malam hari
 belakang
9. Jumiati Tidak Berdenging Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10. Astia Berair Tidak Tidak Lelah Tidak Pinggang Tremor Sering BAK di
malam hari
11. Ani Kabur Berkurang Tidak Tidak Tidak Kelemahan Kelemahan BAK banyak.
pada kaki Sering BAK di
atau malam hari.
tangan Tidak mampu
mengontrol
BAK/merembes
12. Rahayu Kabur Tidak Tidak Tidak Kaki saat Tidak Sering BAK di
berjalan malam hari.
Tidak mampu
mengontrol
pengeluaran
air kemih/ BAK
merembes
13. Suminah Kabur Berkurang Keringatmalam Berdebar Muntah Saat tidak BAK banyak.
berjalan Sering BAK di
malam hari.
Tidak mampu
mengontrol
pengeluaran
BAK/
merembes
14. Mursini tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Mati rasa Sering BAK
15. Jarwo Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak tidak
16.
17.
18.
19.
20.
 RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

No Nama Hipertensi Kencing Penyakit Radang Asam Penyakit TB Penyakit Gastritis Stroke Stress/ Menarik Gangguan
manis kulit sendi urat jantung paru ginjal depresi diri jiwa
1. Hartati Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2. Suharti Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3. Tatik Tidak Tidak Herpes Osteoatritis Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
lutut kiri
4. Sumarahati Tidak Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
5. Sri Heti Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6. Sri Miharsi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7.
8. Wati Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak
9. Jumiati Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
10. Astia Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
11. Ani Ya Ya Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
12. Rahayu Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
13. Suminah Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
14. Mursini Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
15. Jarwo Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak tidak
16.
17.
18.
19.
20.

POLA PERILAKU KESEHATAN

No Nama Makan Makan/minum Makan Makan Minum Merokok Pemanfaatan Konsumsi Olahraga
asin manis berlemak/goreng tinggi kopi >1 >3 pelayanan obat-
purin gelas/hari batang/hari kesehatan obatan
bebas
1. Hartati Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Posyandu Ya Ya
lansia
2. Suharti Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Cukup
3. Tatik Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Posyandu Tidak Ya
lansia
4. Sumarahati Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Posyandu Tidak Tidak
lansia
5. Sri Heti Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Posyandu Tidak Tidak
lansia
6. Sri Miharsi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Posyandu Ya Tidak
lansia
7.
8. Wati Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Posyandu Tidak Tidak
lansia
9. Jumiati Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Posyandu Tidak Tidak
lansia
10. Astia Tidak Ya Ya Ya Tidak Tidak Posyandu Tidak Tidak
lansia
11. Ani Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak Poyandu Tidak Tidak
lansia
12. Rahayu Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Posyandu Tidak Tidak
lansia
13. Suminah Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Posyandu Tidak Tidak
lansia
14. Mursini Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Posyandu Tidak Ya
lansia
15. Jarwo Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Posyandu Ya Tidak
lansia
16.
17.
18.
19.
20.
 POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

No Nama Pola makan Pola minum Pola BAB Pola BAK Pola tidur Olahraga
1. Hartati Baik Baik Baik Baik Kurang Baik
2. Suharti Baik Baik Baik Baik Baik Cukup
3. Tatik Baik Baik Cukup Baik Cukup Baik
4. Sumarahati Baik Baik Baik Baik Kurang Kurang
5. Sri Heti Baik Baik Baik Baik Baik Kurang
6. Sri Miharsi Baik Kurang Baik Baik Kurang Kurang
7.
8. Wati Cukup Cukup Cukup Cukup Cukup Kurang
9. Jumiati Baik Baik Baik Cukup Baik Kurang
10. Astia Baik Cukup Baik Baik Kurang Kurang
11. Ani Baik Baik Baik Baik kurang Kurang
12. Rahayu Baik Baik Baik Baik Baik Kurang
13. Suminah Bai Baik Baik Baik Baik Baik
14. Mursini Baik Cukup Cukup Baik Baik Baik
15. Jarwo Baik Baik Baik Baik Kurang Kurang
16.
17.
18.
19.
20.
 LINGKUNGAN FISIK

No Nama Lantai rumah Tangga tanpa Lantai kamar Penerangan Lantai sekitar Lingkungan Selokan
licin pengaman mandi licin dalam rumah rumah licin sekitar terbuka di
cukup rumah sekitar
berbatasan rumah
atau tidak
rata
1. Hartati Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2. Suharti Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
3. Tatik Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
4. Sumarahati Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
5. Sri Heti Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
6. Sri Miharsi tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
7.
8. Wati tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
9. Jumiati Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
10. Astia Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
11. Ani Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
12. Rahayu Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
13. Suminah Tidak Tidak Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
14. Mursini Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak
15. jarwo Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
16.
17.
18.
19.
20.
 SOSIAL EKONOMI

No Nama Penghasilan sendiri Mencukupi kebutuhan Dana dari sumber lain

sendiri
1. Hartati Tidak Tidak Ya. Keluarga.
2. Suharti Tidak Tidak Ya. Anak.
3. Tatik Tidak Tidak Ya. Keluarga.
4. Sumarahati Tidak Tidak Ya. Adik.
5. Sri Heti Tidak Tidak Ya. Anak.
6. Sri Miharsi Tidak Tidak Tidak
7.
8. Wati Tidak Ya Ya. Anak
9. Jumiati Tidak Tidak Tidak
10. Astia Tidak Tidak Tidak
11. Ani Tidak Tidak Ya. Keluarga
12. Rahayu Tidak Tidak Ya. Keliarga
13. Suminah Tidak Tidak Tidak
14. Mursini Ya Ya Ya. Tetangga
15. Jarwo Tidak Tidak Tidak
16.
17.
18.
19.
20.
 PELAYANAN KESEHATAN

No Nama Fasilitas Waktu Fasilitas Jaminan Upaya mengatasi

kesehatan pemeriksaan kesehatan kesehatan masalah
terjangkau kesehatan
1. Hartati Dokter praktik Teratur Ya Ya. Askes. Dibawa ke sarana
kesehatan
2. Suharti Panti jompo Teratur Ya Ya. Askes. Dibawa ke sarana
kesehatan
3. Tatik Dokter praktik Teratur Ya Tidak. Dibawa ke sarana
kesehatan
4. Sumarahati Panti jompo Teratur Ya Ya. Askes. Dibawa ke sarana
kesehatan
5. Sri Heti Puskesmas Teratur Ya Ya. Askes. Dibawa ke sarana
kesehatan
6. Sri Miharsi Dokter praktik Teratur Ya Ya. Askes Dibawa ke sarana
kesehatan
7.
8. Wati Puskesmas Teratur Ya Ya. Askes Dibawa ke sarana
kesehatan
9. Jumiati Klinik Tidak Ya Tidak Beli obat warung.
Beli jamu
10. Astia Puskesmas Tidak Ya Ya. Askes Beli obat warung.
Dibawa ke sarana
kesehatan
11. Ani Puskesmas Ya Ya Ya. Askes Dibawa ke sarana
kesehatan
12. Rahayu Puskesmas Tidak Ya Ya. Askes Dibawa ke sarana
kesehatan
13. Suminah Puskesmas Teratur Ya Ya. Askes Dibawa ke sarana
kesehatan
14. Mursini Puskesmas Ya Ya Tidak Dibawa ke sarana
 kesehatan
15. Jarwo Klinik Tidak Ya Ya. Askes Beli obat warung
16.
17.
18.
19.
20.

HUBUNGAN SOSIAL

No Nama Interaksi dengan Kegiatan sosial di Berkunjung ke sanak Kegiatan rekreasi

keluarga dan lingkungan saudara
lingkungan
1. Hartati Ya. Teman sekamar. Ya. Pengajian. Tidak. Tidak.
2. Suharti Ya. Pasien lain dan Ya. Olahraga/senam. Tidak. Tidak.
keluarga
3. Tatik Ya. Dengan pasien Ya. Olahraga/senam. Iya. Tidak.
lain.
4. Sumarahati Ya. Dengan pasien Ya. Arisan. Iya. Tidak.
lain.
5. Sri Heti Ya. Teman satu Ya. Pengajian. Tidak. Tidak.
kamar dan beberapa
tetangga kamar.
6. Sri Miharsi Ya. Teman sekamar Tidak Tidak Tidak
7.
8. Wati Ya. Teman sekamar Tidak Tidak Tidak
9. Jumiati Ya. Teman sekamar Ya. Pengajian Tidak Tidak
10. Astia Ya. Teman sekamar Tidak Tidak Tidak
11. Ani Ya. Teman sekamar Ya. Perkumpulan Tidak Ya
antar usia lanjut
12. Rahayu Ya. Rekan lansia Ya. Perkumpulan Tidak Ya
antar usia lanjut
13. Suminah Ya. Rekan lansia Ya. Pengajian Tidak Ya
14. Mursini Ya. Teman lansia Ya. Pemgajian Tidak Tidak
15. Jarwo Tidak Tidak Tidak Tidak
16.
17.
18.
19.
20.

KEGIATAN KELOMPOK USIA LANJUT

No Nama Perkumpulan kelompok usila Memanfaatkan kelompok usila

1. Hartati Ya. Pengkajian. Ya.
2. Suharti Ya. Olahraga/senam. Ya.
3. Tatik Ya. Olahraga/senam. Ya.
4. Sumarahati Ya. Arisan. Ya.
5. Sri Heti Ya. Pengkajian. Ya.
6. Sri Miharsi Ya. Pengajian Tidak
7.
8. Wati Ya. Pengajian Tidak
9. Jumiati Ya. Pengajian Tidak
10. Astia Ya. Di pondok lansia Ya
11. Ani Ya. Pengajian Ya
12. Rahayu Ya. Olahraga Ya
13. Suminah Ya. Pengajian Ya
14. Mursini Ya. Olahraga Ya
15. Jarwo Tidak Tidak
16.
17.
18.
19.
20.

PENGETAHUAN KESEHATAN

No Nama Pengetahuan tentang Pengetahuan cara Pengetahuan tentang pola

masalah kesehatan yang pencegahan dan hidup sehat
dialami perawatan
1. Hartati Belum tahu Belum tahu Tahu tapi belum jelas
2. Suharti Sudah tahu dan jelas Sudah tahu dan jelas Tahu tapi belum jelas
3. Tatik Sudah tahu dan jelas Tahu tapi belum jelas Tahu tapi belum jelas
4. Sumarahati Sudah tahu dan jelas Tahu tapi belum jelas Tahu tapi belum jelas
5. Sri Heti Sudah tahu dan jelas Sudah tahu dan jelas Tahu tapi belum jelas
6. Sri Miharsi Belum tahu Belum tahu Sudah tahu dan jelas
7.
8. Wati Belum tahu Belum tahu Belum tahu
9. Jumiati Belum tahu Belum tahu Tahu tapi belum jelas
10. Astia Belum tahu Belum tahu Belum tahu
11. Ani Sudah tahu dan jelas Tahu tapi belum jelas Tahu tapi belum jelas
12. Rahayu Tahu tapi belum jelas Tahu tapi belum jelas Tahu tapi belum jelas
13. Suminah Belum tahu Belum tahu Belum tahu
14. Mursini Sudah tahu tapi belum Sudah tahu dan jelas Sudah tahu dan jelas
jelas
15. Jarwo Sudah tahu dan jelas Sudah tahu dan jelas Sudah tahu dan jelas
16.
17.
18.
19.
20.