KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Jl. Locari,Tlekung, Kota Batu, Telepon (0341) 5057739
Website: http//fkik.uin-malang.ac.id. E-mail: fkik@uin-malang.ac.id

PERMOHONAN SURAT IZIN

PENELITIAN/PENGAMBILAN DATA

Kepada
Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Malang

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Dengan hormat, dalam rangka penyelesaian skripsi saya:
Nama : ....................................................................................................
NIM : ...................................................................................................
Judul Skripsi : ...................................................................................................
...................................................................................................
....................................................................................................
Dosen Pembimbing :....................................................................................................

Maka kami mohon dibuatkan surat ijin Penelitian/pengambilan data di :

Instansi :...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
...............................................................................................
Tgl Pelaksanaan : ...............................................................................................

Demikian Permohonan saya, atas perkenanya disampaikan terima kasih

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Malang, .............................
Dosen Pembimbing Pemohon
,

........................................ . ........................................
NIP
Mengetahui
Ketua Jurusan

............................................
NIP