YAYASAN PELITA DWIPUTRA HUSADA

STIKes Dharma Husada

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Dharma Husada Bandung
SK MENDIKNAS NO.127/D0/2002
Jln. Terusan Jakarta No. 75 Bandung

ALAT EVALUASI KUNJUNGAN ANTENATAL PERTAMA

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN STIKes DHARMA HUSADA BANDUNG

PETUNJUK PENILAIAN :
Beri nilai pada kolom masing-masing mahasiswa untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan
kriteria sebagai berikut :

1 = Langkah-langkah tidak dilakukan

2 = Langkah-langkah tidak dilakukan dengan benar dan tidak sesuai dengan urutannya
3 = Langkah-langkah dilakukan dengan benar tidak sesuai dengan urutannya
4 = Langkah-langkah dilakukan dengan benar sesuai dengan urutannya

Nama Mahasiswa : 1. ………………………………………..

2. ………………………………………..
3. ………………………………………..
4. ………………………………………..
5. …………………………….………….
6. …………………………….………….

Tanggal Penilaian : …………………………………………

Nama Penilai : …………………………………………

Tanda Tangan : ………………………………………...

LANGKAH/KEGIATAN Nama Mahasiswa

1
 1 2 3 4 5 6
Biodata
1. Menyambut ibu dan seseorang yang menemani ibu
2. Memperkenalkan diri kepada ibu
3. Menanyakan nama dan usia ibu
Riwayat kehamilan sekarang
4. HPHT dan apakah normal, TP
5. Gerakan janin
6. Tanda-tanda bahaya atau penyulit
7. Keluhan umum
8. Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu)
9. Kekhawatiran-kekhawatiran khusus
Riwayat kehamilan yang lalu
10. Jumlah kehamilan
11. Jumlah anak yang hidup
12. Jumlah kelahiran premature
13. Jumlah keguguran
14. Persalinan dengan tindakan (operasi sesar, forsep, vakum)
15. Riwayat perdarahan pada persalinan atau pasca persalinan
16. Kehamilan dengan Tekanan Darah tinggi
17. Berat bayi < 2,5 atau 4 kg
18. Masalah lain
Riwayat kesehatan/penyakit yang dideritakan sekarang dan dulu
19. Masalah kardiovaskuler
20. Hipertensi
21. Diabetes
22. Malaria
23. Penyakit kelamin/HIV/AIDS
24. Penyakit ginjal
25. Penyakit Asthma
26. Imunisasi toxoid tetanus (TT)
27. Lainnya
Riwayat Sosial Ekonomi
28. Status perkawinan
29. Respons ibu dan keluarga terhadap kehamilan ibu
30. Riwayat KB
31. Dukunan Keluarga
32. Pengambil keputusan dalam keluarga
33. Gizi yang dikonsumsi dan kebiasaan makan, vitamin A
34. Kebiasaan hidup sehat, merokok, minum minuman keras,
mengkonsumsi obat terlarang
35. Beban kerja dan kegiatan sehari-hari
36. Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan untuk membantu
persalinan
Pemeriksaan Fisik
37. Memperhatikan tingkat energi ibu, keadaan umum emosi dan posturnya
selama dilakukan pemeriksaan
38. Menjelaskan seluruh prosedur sambil melakukan pemeriksaan
39. Mengajukan pertanyaan lebih lanjut untuk klarifikasi sambil melakukan
pemeriksaan sesuai dengan kebutuhan dan kelayakan
Tanda-tanda vital
40. Mengukur tinggi dan berat badan
2
41. Mengukur tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan
42. Meminta pasien untuk melepaskan pakaian dan menawarkan kain linen
untuk penutup tubuhnya (atau meminta pasien untuk melonggarkan
pakaian dan menggunakannya sebagai penutup tubuh.
43. Membantu pasien berbaring di meja/tikar/tempat tidur pemeriksaan.
Kepala dan leher
44. Memeriksa apakah terjadi edema pada wajah
45. Memriksa apakah mata :
a. Pucat pada kelopak bagian bawah
b. Berwarna kuning pada scela
46. Memeriksa apakah rahang pucat dan memeriksa gigi
47. Memeriksa dan meraba leher untuk mengetahui apakah :
a. Kelenjar tiroid membesar
b. Pembuluh limfe
Payudara
48. Dengan posisi tangan klien di samping, memeriksa :
a. Bentuk, ukuran dan simetris atau tidak
b. Putting payudara menonjol atau masuk ke dalam
c. Adanya kolostrum atau cairan lain
d. Adanya benjolan/moduler
e. Adanya nyeri tekan
49. Pada saat klien mengangkat tangan ke atas kepala, memeriksa payudara
untuk mengetahui adanya retrasi atau dimpling
50. Kilien berbaring dengan tangan kiri di atas, lakukan palpasi secara
sistematis pada payudara sebelah kiri (sesudah itu sebelah kanan juga)
dari arah payudara, axila, dan moduler, kalau-kalau terdapat :
a. Massa
b. Pembuluh limfe yang membesar
Abdomen
51. Memeriksa apakah ada bekas luka operasi
52. Mengukur tinggi fundus uteri menggunakan jari tangan (kalau>22
minggu) atau pita ukuran (kalau > 22 minggu)
53. Melakukan palpasi pada abdomen untuk mengetahui letak, presentasi,
posisi dan penurunan kepala janin (kalau > 36 minggu)
54. Leopold 1 : menentukan yang ada di fundus
55. Leopold 2 : Menentukan letak punggung janin
56. Leopold 3 : Menentukan bagian terendah janin
57. Leopold 4 : Menentukan seberapa jauh janin sudah masuk PAP (Jika
bagian terendah janin sudah masuk PAP)
58. Mengukur denyut jantung janin (dengan fetoskop kalau > 18 minggu)
59. Adakah kontraksi
60. TBF
Panggul : Genital Luar
61. Membantu klien mengambil posisi untuk pemeriksaan panggul dan
menutup tubuh
62. Penolong melepaskan perhiasan di jari dan lengan
63. Mencuci tangan dengan sabun dan air, serta mengeringkannya dengan
menggunakan kain bersih
64. Memakai sarung tangan baru atau yang bidan pakai lagi yang sudah
didesinfeksi tanpa kontaminasi
65. Menjelaskan tindakan yang dilakukan sambil terus melakukan
pemeriksaan

3
66. Memisahkan labia mayora dan memeriksa labia minora, kemudian
klitoris, lubang uretra dan vagina introitus untuk melihat adanya :
a. Tukak atau luka
b. Varises
c. Cairan (warna, konsistensi, jumlah, bau)
67. Mengurut uretra dan pembuluh skene untuk mengeluarkan cairan
nanah dan darah
68. Melakukan palpasi pada kelenjar Bartholin untuk mengetahui adanya:
a. Pembengkakan
b. Massa atau kista
c. Cairan
69. Sambil melakukan pemeriksaan selalu mengamati wajah ibu untuk
mengetahui apakah ibu merasakan sakit atau nyeri karena proses ini
Tangan dan Kaki
70. Memeriksa apakah tangan dan kaki :
a. Oedema
b. Pucat pada kuku kaki
71. Memeriksa dan meraba kaki untuk mengetahui adanya varises
72. Memeriksa refleks patela untuk melihat apakah terjadi gerakan hypo
atau hyper
Tes Laboratorium
73. Melakukan tes laboratorium yang diperlukan
a. Protein urin, glukosa urin/Proteinuri, Glucosuri
b. Hemoglobin
Pendidikan Kesehatan
74. Memberitahukan kepada ibu hasil temuan dalam pemeriksaan
75. Menghitung usia kehamilan
76. Mengajari ibu mengenai ketidaknyamanan yang kemungkinan akan
dialami ibu
77. Sesuai dengan usia kehamilan, ajari ibu mengenai :
a. Nutrisi
b. Olah raga ringan
c. Istirahat
d. Kebersihan dini
e. Pemberian ASI
f. KB pasca salin
g. Tanda-tanda bahaya
h. Kegiatan seks
i. Kegiatan sehari-hari dan pekerjaan
j. Obat-obatan, merokok dan minum-minuman
k. Body mekanik
l. Pakaian
Promosi Kesehatan
78. Memberikan imunisasi TT, jika dibutuhkan
79. Memberikan tambahan zat besi/folate dan menjelaskan bagaimana
mengkonsumsinya serta kemungkinan efek samping
80. Memberikan tambahan vit. A, jika dibutuhkan
Persiapan Kelahiran/Kegawat-daruratan
81. Memulai membicarakan mengenai persiapan kelahiran
a. Siapa yang akan membantu pada waktu kelahiran
b. Tempat melahirkan
c. Sediaan yang dibutuhkan oleh ibu dan bayi
d. Persiapan akhir
4
82. Mengawali membicarakan mengenai persiapan kegawat-daruratan
a. Sarana transportasi
b. Persiapan biaya
c. Pembuat keputusan dalam keluarga
d. Pendonor darah
Kesimpulan kunjungan
83. Menjadwalkan kunjungan berikutnya
84. Mencatat hasil-hasil kunjungan pada catatan SOAP
JUMLAH
TOTAL

NILAI = Total yang diperoleh x 100% = ……..

336

RANGE NILAI :
Proficien 85 -100
Mahir 75-84,9
Kompeten 68 – 74,9
Tidak kompeten < 68