: C.

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

I. Dokumentasi pada Tahap Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Masuk : 23 Juli 2005

Jam Masuk : 13.00

Ruang kelas/RS : Teratai Lt V Kiri/ RS Harapan Umat

No. Register : 671143

Diagnosa Medis : Stroke Haemoragik Cerebelli Dextra

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Tempat tgl Lahir/umur : Solo, 11 Desember 1950 (54 thn)

Jenis Kelamin :Laki - laki

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Bangsa/Suku/ Bahasa : Jawa

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Supir angkot

Alamat rumah : Jl. Reformasi

Sumber Biaya : Pribadi

Sumber Informasi : Pasien dan keluarga

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang:

a. Alasan masuk rumah sakit : Klien merasakan mual dan sesak sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,
pusing, nyeri ulu hati, tidak nafsu makan, badan lemas
b. Keluhan utama : kepala pusing, mual, tidak nafsu makan, badan lemas, makan terkadang tersedak

c. Kronologis keluhan :

1. Faktor predisposisi : Klien mempunyai riwayat DM dan hiperensi sejak 10 tahun yang lalu, tidak

mematuhi diit yang dianjurkan

2. Timbulnya keluhan : tiba - tiba (klien tidak pernah memperdulikan keluhan yang dirasakan)

3. Lamanya keluhan: 3 hari SMRS

4. upaya mengatasi : klien langsung di bawa ke Puskesmas, kemudian di rujuk ke RS Harapan Umat.

2. Riwayat kesehatan masa lalu:

a. Riwayat alergi: alergi makanan (udang, ikan)

b. Riwayat kecelakaan : tidak pernah

c. Di rawat di rumah sakit : pernah dengan stroke Lebih kurang 6 tahun yang lalu

d. Obat obatan yang pernah diminum captopril, nifedipin.

3. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram dan Keterangan)

(penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko)

4. Riwayat psikososial dan spiritual :

a. Orang terdekat dengan pasien : istri dan anak-anak

b. interaksi dalam keluarga : saling

- Pola Komunikasi : Interaksi dalam keluarga saling terbuka bila ada masalah

- Pembuat keputusan : klien yang dominan membuat keputusan dalam keluarga

- Kegiatan kemasyarakatan : karena keterbatasan fisik, klien jarang mengikuti kegiatan kemasyarakatan

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : keluarga sangat cemas dengan kondisi penyakit pasien,
sedikit menjadi beban karena harus menunggu pasien di RS dan menghadapi klien yang mudah marah
d. Mekanisme koping terhadap stress : menurut Istri klien meskipun klien mudah marah, tetapi ia sangat
mudah bila dinasehati dan kebiasaan klien setelah marah ia selalu mendiskusikan alasan kemarahannya

e. Persepsi pasien terhadap penyakitnya:

- hal yang dipikirkan saat ini : klien dan keluarga sangat mencemaskan kemungkinan ströke berulang

- Harapan setelah menjalani perawatan: keluarga mengharapkan klien cepat pulih dan bisa cepat pulang
ke rumah tanpa gejala sisa

- Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit: klien tidak dapat bekerja dan mencari nafkah lagi

f. Tugas perkembangan menurut usia saat ini : klien tidak dapat lagi optimal membimbing anaknya yang

beranjak dewasa

g. Sistem nilai kepercayaan:

- Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan: tidak ada

Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan: sholat, berdoa, dan mengaji

5. Kondisi lingkungan rumah : lingkungan rumah cukup bersih dan asri karena banyak pepohonan dan
jauh dari jalan raya

6. Pola kebiasaan sehari - hari sebelum sakit:

a. Pola nutrisi

frekuensi makan : 3 x/hari

nafsu makan: baik

- Jenis makanan di rumah: nasi, sayur, lauk pauk (klien tidak mengikuti dit DM/hipertensi yang
diprogramkan)

- Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan: ada (makanan laut seperti : udang)

- Kebiasaan sebelum makan: berdoa

b. Pola eliminasi:

- Buang air kecil (BAK)

Frekuensi : 1 x setiap hari

Waktu : tidak tentu

Warna : Kuning, bau : khas, urine

Keluhan :tidak ada

Penggunaan laxatif/ pencahar : -

c. Pola personal/ hygiene:

- Mandi

Frekuensi : 2 x/hari, menggunakan sabun

- Oral hygiene

Frekuensi : 2 x/hari, menggunakan pasta gigi

- Cuci rambut

Frekuensi: 3 x/mgg, menggunakan shampo

d. Pola istirahat dan tidur

- Lama tidur : 6 jam/hari

- Tidur siang : tidak pernah tidur siang

- Kebiasaan sebelum tidur : berdo'a

- Keluhan/ masalah : tidak ada

e. Pola aktifitas dan latihan:

- Kegiatan dalam pekerjaan: bekerja sebagai supir, klien banyak duduk

- Waktu bekerja : pagi, sore (Kurang lebih 10 jam)

- Olah raga: tidak ada waktu khusus olah raga

- Kegiatan waktu luang: digunakan untuk beristi-rahat dengan keluarga

- Keluhan dalam beraktifitas: tidak ada keluhan

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :

- Merokok: pernah merokok tetapi sudah berhenti kurang lebih 6 tahun yang lalu semenjak terserang
stroke yang pertama

- Minuman keras : dulu sering minum jenis anggur (belum menikah), lama pemakaian Kurang lebih 5
tahun

- Ketergantungan obat : tidak

C. PENGKAJIAN FISIK

KU : Sakit sedang, berat badan sebelum sakit: 60 kg. Tinggi badan : 178 cm

1. Sistem penglihatan

Posisi mata : Simetris, kelopak mata : normal, gerakan: normal, pergerakan bola mata : normal,
konjungtiva: normal/merah, komea : keruh/berkabut, sklera : normal/ aniterik, pupil : isokor, otot otot
mata : tidak ada kelainan, fungsi penglihatan : baik, tanda tanda radang: tidak ada, pemakaian kaca mata
: tidak, pemakaian lensa kontak: tidak

2. Sistem pendengaran

Daun telinga normal/tidak sakit saat digerakkan, tidak ada serumen: kondisi telinga : normal, cairan dari
telinga : tidak ada, perasaan penuh dalam telinga : tidak ada, titinus: tidak ada, fungsi pendengaran :
normal, pemakaian alat bantu : tidak mengunakan alat bantu

3. Sistem wicara

Tidak terjadi gangguan wicara

4. Sistem pernafasan

Jalan nafas : bersih (tidak ada sekret), pernapasan: tidak sesak, bentuk dada : simetris, tidak
menggunakan otot - otot bantu pernafasan, irama pernafasan: teratur, dalam batuk : tidak , taktil
fremitus : normal, simetris, suara nafas: normal

5. Sistem kardiovaskuler

a. Sirkulasi peripher

Nadi : 82 X/mnt, irama : teratur, denyut : kuat, tekanan darah 150/90 mmHg, tidak ada distensi vena
jugularis, temperatur tubuh : warna kulit : kemerahan, pengisian kapiler: < 3 detik, tidak ada edema

b. Sirkulasi jantung:

Kecepatan denyut apical : 82 x/mnt, irama: teratur, tidak ada murmur/gallop, tidak ada sakit dada.

6. Sistem saraf pusat

Tingkat kesadaran apatis, Glascow Coma Scale (GCS) : E3 M6 V4-13, tidak ada tanda - tanda peningkatan
tekanan intrakranial : tidak ada muntah proyektil, tidak terjadi nyeri kepala hebat, klien mengatakan
kepalanya terasa pusing. tidak mau membuka mata lama karena serasa berputar.

Tidak terjadi disorientasi : klien dapat menyebutkan namanya sendiri dan nama istrinya

Sistem persyarafan:

Pemeriksaan N. Kranialis

NI (olfaktorius) : klien tidak mampu menyebutkan bau yang diberikan (tidak mampu menyebutkan
kopi/minyak angin)

NII (opticus) klien mampu membaca tulisan yang diberikan dari jarak 25 cm

NIII (okulomotorik), NIV (trochlear), N VI (abducen) pergerakkan bola mata baik, dapat mengikuti
gerakan tangan keatas dan kesamping, pupil bulat isokor, reaksi cahaya (+/+) reaksi akomodasi

NV (trigeminal) klien dapat merasakan dan membedakan sentuhan halus/kasar pada kulit wajah, klien
mampu mengatupkan gigi perlahan

NVII (facial) klien dapat merasakan rasa asin garam/manis gula yang diberikan, klien dapat
menggembungkan pipi dan menarik turunkan alis mata

NVII (akustikus) klien dapat mendengar suara gesekan kertas

NIX (glosofaringeal), NX (vagus) : reflek menelan ada reflek gag normal (+), terkadang klien tersedak jika
minum air

NXI (asesoris) klien dapat mengangkat kepala perlahan dan memalingkan/memutar kepala perlahan
melawan tahanan pemeriksa, klien dapat mengangkat bahu

NXII (hypoglosal) klien dapat menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke atas, bawah dan ke dalam

Reflek tendon pada ekstrimitas kedua sisi tubuh (+) = bisep dan radius: terjadi tungkai bawah, achiles:
plantar fleksi pada kaki

Reflek babinski : (-/-) tidak ditemukarn

7. Sistem pencernaan

a. Keadaan mulut

Gigi : caries, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis,lidah tidak kotor, saliva : normal.
Membran mukosa kering

b. Keadaan abdomen tidak ada asites, hepar tidak teraba, bising usus 6x/mnt
c. Keluhan klien saat ini tidak ada muntah, klien merasa mual dan kurang nafsu makan, tidak ada nyeri di
daerah perut/rasa penuh klien hanya habis 1/4 porsi makanan, kadang tersendak, sehingga dilakukan
pemasangan NGT 8/8/05

d. Pola BAB saat ini: 1-2 x/hr bising usus 6 x/mnt, tidak diare/konstipasi, warna feses : kuning, konsistensi
lunak.

8. Sistem endokrin

Nafas tidak berbau keton : poliuria dan polidipsi : klien sering mengatakan haus

9. Sistem urogenital

BAK: terkontrol, jumlah : 1200 cc/24 jam., warna : kuning jernih, tidak terjadi distensi/ketergantungan
kandung kemih.

Keadaan genitalia : terpasang kondom kateter sejak tanggal 3/8/05, intake-output calran 24 jam tanggal
7/8/05:

output urine 1200 cc balance: -200 cc

Intake oral 800 cc

IFVD RL 800 cC+

IWL 600 cC+

1600 cc

1800

10. Sistem integument:

Turgor kulit : elastisitas, warna kulit : kemerahan, keadaan kulit : baik keadaan tekstur, rambut: baik.
Terdapat luka tusukan infus ditangan kanan, tidak ada tanda - tanda infeksi rubor, dolor, kalor, tumor,
fungsiolesa pada daerah pemasangan infus, balutan infus tampak bersih.

MAC : 28 cm (N :28,3cm), TSF 1 cm (N : 1,25)

11. Sistem muskoluskeletal

Tidak ada kesulitan dalam pergerakan, tidak ada sakit pada tulang sendi, tidak ada fraktur, keadaan tonus
otot: hipotomi, klien mengatakan badannya lemas, semua kebutuhan kebersihan diri dibantu total, klien
tampak bedrest.

Kekuatan otot: 4444 4444

12. Pengkajian kognitif keluarga

- Keluarga (istri) mengatakan sudah mengetahuil penyakit yang diderita suaminya dari dokter, selain itu
suaminya sudah pernah menderita stroke ± 6 tahun yang lalu

- Keluarga mengatakan klien sudah mengetahui diit yang dianjurkan untuk DM dan hipertensi karena
pernah diberitahu sebelumnya oleh petugas kesehatan

- Keluarga mengatakan kurang/belum mengetahui upaya yang dapat dilakukan keluarga untuk mencegah
terjadinya stroke berulang

D. PEMERIKSAAN PENUJANG

Tanggal 23/8/05

Hb : 12.7 g/dl (n:13 -16)

Ht : 37% (40-48)

Leukosit : 9500 ribu/ul (n: 5-10 ribu)

Trombosit : 263 ribu/ul (n :200-500 ribu)

Tanggal 26/08/05

CK: 210 u/l (n:< 175)

CKMB 17 u/l(n :7-25)

Triglisend 302 mg/dl (n :150-200)

Protein total 7,1 g/dl (n :6,6-7,8)

Albumin : 4 g/dl (n :4-5,2)

Globulin : 3,1 g/dl (n:1,3-2,7)

Tanggal 6/8/05

Na darah 131 MEq/L (n :135-147)

K darah 3,2 MEqyL(n :3,5-55)

CI darah 103 (n :95-108)

GDN 221 mg/dl (n :70-100)

GDPP : 269 mg/dl (n:< 140)

Tanggal 8/8/05

Pemeriksaan CT scan tanggal 28/7/05

Kesan CVD hemoragik pada cerebellum kanan, infark

iscemic cortical regio temporal kanan, edema cerebellum de-

ngan penyempitan ventrikel IV

Klien diindikasikan untuk dilakukan operasi (tanggal belum

ditetapkan)

[6/3 12:25] Firmarani Amalia (Rani): E. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Cairan IVFD RL 20 tts/mnt

2. Dit

: Dit DM 2100 kalori (ektra susu 35 gram) 3

x/hr

3. Obat

ISDN 3x1 tab (5 mg)

Concor 1x2,5 mg

Nifedipin 3x10 mg

Captopril 3x50 mg

KSR

Brain act 2x500 mg

Inpepsa 3x10 cc

Humulin N 1x5U jam 21.00

Humulin R 3x5u

3x2 tab

Jakarta, 23 Juli 2005

Yang membuat pengkajian

(Bastari)