SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nam a : Gani Sahidun

Tempat dan tanggal lahir : Banyumas, 28 Agustus 1995

Agama : Islam

Alamat : Desa Purbadana RT 05/II, Kec. Kembaran, Kab. Banyumas,

Jawa Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bebas dari permasalahan
hukum dan tidak terafiliasi pada ideologi yang bertentangan dengan ideologi pancasila.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Purwokero, 25 November 2019

Gani Sahidun
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Gani Sahidun

Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 28 Agustus 2019
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Agama Islam
Alamat : Desa Purbadana RT 05/II, Kec. Kembaran, Kab. Banyumas,
Jawa Tengah
Nomor Telp./Handphone : 085726435550
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat
dalam penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat
Adiktif, dan Psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata
dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Purwokerto, 25 November 2019

Gani Sahidun
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gani Sahidun

Tempat dan tanggal lahir : Banyumas, 28 Agustus 2019

Agama : Islam

Alam at : Desa Purbadana RT 05/II, Kec. Kembaran,

Kab. Banyumas, Jawa Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada
Satuan Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan
apapun sekurang-kurangnya selama 1 O (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Purwokerto, 25 November 2019

Gani Sahidun
Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Gani Sahidun Desa Purbadana RT 05/II,

Kec. Kembaran, Kab. Banyumas, Jawa Tengah
Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 28 Agustus 1995
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir Alamat : S1 Pedidikan Agama Islam
Nomor Telp./Handphone : 085726435550

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Caton Pegawai
Negeri Sipil Kementerian Agama Tahun 2019 dengan jenis ketenagaan Analis
Kebutuhan Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Pas Foto Latar Belakang Merah Ukuran 4x6
2. Kartu Keluarga dan KTP Aktif
3. Ijazah dan Transkrip Nilai
4. Akta IV
5. Sertifikat Akreditasi Institut dan Jurusan
6. Surat Pernyataan Bebas Narkoba
7. Surat Pernyataan Siap Ditempatkan
8. Surat Bebas dari Jeratan Hukum; .

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari
ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih .

Purwokerto, 25 November 2019

Gani Sahidun