PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS PENDIDIKAN
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
Jl. Perintis Kemerdekaan Nomor 3, Telepon: (0263) 264829 Cianjur 43285

Cianjur, 29 November 2012

Nomor : 25H.13/PHP/Mebeler-SMP/Disdik/2012 Kepada Yth :

Lampiran : 1 (berkas) Pejabat Pembuat Komitmen Dinas
Perihal : Penyerahan Hasil Pemeriksan Pendidikan Kab. Cianjur
Pekerjaan . di
Tempat

Dengan Hormat,

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan Pengadaan

Mebeulair Sarana Belajar SMP Paket 04 yang bersumber dari Bantua Provinsi
Jawa Barat pada hari pada hari Rabu tanggal Tiga Puluh Satu bulan November
tahun Dua Ribu Dua Belas di lingkungan Dinas Pendidikan Kabupaten Cianjur,
dengan ini kami tim panitia penerima hasil pekerjaan menyatakan bahwa
pekerjaan tersebut telah dilaksanakan seratus persen (100%) dan telah sesuai
dengan ketentuan dalam kontrak.

Demikian kami sampaikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
1. Nama : WASYAMSI, SH.
NIP : 195705061980031005 1……………….
1. Nama : WASYAMSI, SH.
Jabatan : Ketua
NIP : 195705061980031005
Jabatan : Ketua
2. Nama : ABRORI, S.Pd, M.Si
NIP : 196709291992031006 2……………….
2. Nama : ABRORI, S.Pd, M.Si
Jabatan : Sekretaris
NIP : 196809291992031006
Jabatan : Sekretaris
3. Nama : ASEP HIDAYAT, S.Pd
NIP : 196810111991031005 3………………..
3. Nama : ASEP HIDAYAT, S.Pd
Jabatan : Anggota
NIP : 196810111991031005
Jabatan : Anggota
4. Nama : Drs. SYAIFUL INDRA
NIP : 19601216199807031003 4. ………………………
4. Nama : Drs. SYAIFUL INDRA
Jabatan : Anggota
NIP : 19601216199807031003
Jabatan : Anggota
5. Nama : BUDI HARYONO, S.Pd
NIP : 196206.01989021002 5. ……………………….
5. Nama : BUDI HARYONO, S.Pd
Jabatan : Anggota
NIP : 196206.01989021002
Jabatan : Anggota
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS PENDIDIKAN
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
Jl. Perintis Kemerdekaan Nomor 3, Telepon: (0263) 264829 Cianjur 43285

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

No : 25.13/PHP/Mebeulair SMP-Banprov/Disdik/2012

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Sembilan bulan November tahun dua ribu dua belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : WASYAMSI, SH.

NIP : 195705061980031005
Jabatan : Sebagai Ketua dalam Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan
2. Nama : ABRORI, S.Pd, M.Si
NIP : 196709291992031006
Jabatan : Sebagai Sekretaris dalam Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan
3. Nama : ASEP HIDAYAT, S.Pd
NIP : 196810111991031005
Jabatan : Sebagai Anggota dalam Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan
4. Nama : Drs. SYAIFUL INDRA
NIP : 196012161998031003
Jabatan : Sebagai Anggota dalam Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan
5. Nama : BUDI HARYONO, S.Pd
NIP : 196206.01989021002
Jabatan : Sebagai Anggota dalam Panitia Penerimaan Hasil Pekerjaan

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cianjur selaku Pengguna
Anggaran Nomor : 800/21.C/UMPEG/KAB./2012 tanggal 4 Januari 2012. Kami selaku Panitia
Penerima Hasil Pekerjaan telah melakukan pemeriksaan terhadap hasil pekerjaan Pengadaan
Mebeulair Sarana Belajar SMP Paket 04 yang bersumber dari Bantua Provinsi Jawa Barat,
dengan teliti dan seksama yang dilakukan oleh CV. CIANJUR SELATAN berdasarkan Surat
Perintah Kerja Nomor : 80.01/PPK-SPPBJ/Barang-Meubelair/SMP-Paket 04/2012 tanggal 18
Oktober 2012 harga borongan Rp. 65.676.000,00 (Enam Puluh Lima Juta Enam Ratus Tujuh
Puluh Enam Ribu Rupiah) dengan kesimpulan sebagai berikut:

1. Hasil pekerjaan telah diselesaikan oleh pihak penyedia dan sesuai dengan spesifikasi yang
tertuang dalam ketentuan kontrak baik dari segi satuan,volume maupun jumlah.
2. Hasil pekerjaan dinyatakan diterima oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan untuk
dipergunakan dan diserahkan.
3. Spesifikasi teknis barang terlampir.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Diperiksa, Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

CV. CIANJUR SELATAN 1. Nama : WASYAMSI, SH. 1…………

NIP : 195705061980031005
Jabatan : Ketua
2. Nama : ABRORI, S.Pd, M.Si 2…………
NIP : 196709291992031006
Jabatan : Anggota
3. Nama : ASEP HIDAYAT, S.Pd 3…………
NIP : 196810111991031005
HENDI ARIEF GUNAWAN Jabatan : Anggota
4. Nama : Drs. SYAIFUL INDRA 4…………
NIP :196012161998031003
Jabatan : Anggota
5. Nama : BUDI HARYONO, S.Pd 5…………
NIP : 196206.01989021002
Jabatan : Anggota