ADMINISTRASI AKADEMIK

POLTEKES YAPKESBI SUKABUMI

Jl. Subang Jaya No. 12A Ciaul Pasir Kota FORM
Sukabumi A-05
Telp 245-256 Fax. 245257

FORM PERMOHONAN AKTIF KULIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................................
NIM : .............................................................................................................
Program Studi : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
No Telp / Hp : .............................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Pengaktifan kuliah kembali semester......................

Demikian surat permohonan ini di buat dengan sebenar-benarnya

Mengetahui, Sukabumi, ........................20........

Orang Tua / Wali Pemohon

(........................................) (........................................)

Menyetujui
Direktur

(........................................)