1

Lampiran 2

FORM BIODATA PESERTA PELATIHAN TKHI

Tahun……..M/……H
EMBARKASI…………………….
(Diisi oleh Peserta Latih)

NO REGISTER TKHI :
NAMA : …………………………
DEPAN misal : Dr, Drs : …………………………
GELAR SARJANA
BELAKANG misal: SH,MM : …………………………
NIP / NRP : …………………………
TEMPAT : …………………………
TEMPAT / TGL
format: TGL / BLN
LAHIR TANGGAL : …………………………
/ TAHUN
JURUSAN/FAKULTAS misal: dokter : …………………………
PENDIDIKAN
SD, SLTP, SLTA, D1,D2,D3,
AKHIR STRATA : …………………………
S1,S2,S3
JENIS KELAMIN L=laki-laki P=perempuan : …………………………
1A,1B,1C,1D, 2A,2B,2C,2D,
3A,3B,3C,3D,
GOLONGAN : …………………………
4A,4B,4C,4D,4E
NG=NonGol
JABATAN : …………………………
SATUAN KERJA
: …………………………
(eselon 1)
UNIT KERJA (eselon
: …………………………
2)
NAMA KANTOR
BAGIAN/BIDANG
: …………………………
(eselon 3)
SUB BAG/BID
: …………………………
(eselon 4)
NAMA JALAN : …………………………
KELURAHAN/DESA : …………………………
KECAMATAN : …………………………
ALAMAT
KABUPATEN
KANTOR : …………………………
PROVINSI : …………………………
TELPON : …………………………
STATUS PEGAWAI PNS,CPNS : …………………………
NAMA JALAN : …………………………
KELURAHAN/DESA : …………………………

ALAMAT KECAMATAN : …………………………

RUMAH KABUPATEN : …………………………
PROVINSI : …………………………
TELPON : …………………………
……………………,……………
………………

(………………………………………)
 2

Lampiran 3

KOP INSTANSI

SURAT TUGAS
NOMOR: ………………………….

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor: ……………………. Hal ……………………

tanggal…………….. dengan ini kami menugaskan kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :

Untuk : 1. .................................................................................................................
2. .................................................................................................................
3. Tidak melakukan rekam absensi datang dan/atau pulang
4. dan seterusnya

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Tanggal, Bulan, Tahun …….

Nama Jabatan ………………

(Tanda Tangan dan Cap Dinas)

Nama Lengkap
NIP…................................