PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMAS PISANGAN
JalanHijau Lestari VII KomplekPerumahanPondokHijauKelurahanPisangan
KecamatanCiputatTimur Kota Tangerang Selatan Telepon 021-22740820
Email:pkmpisangan@yahoo.comKodePos 15419

FORMULIR SKRINNING TB

NAMA :
UMUR :
NO. RM :
ALAMAT :
TANGGAL :
NO TANDA DAN GEJALA YA TIDAK
1 Batuk berdahak lebih dari 2 minggu
2 Batuk disertai darah
3 Demam hilang timbul lebih dari 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktivitas
5 Penurunan berat badan tanda penyebab yang jelas
6 Ada benjolan di daerah leher yang berukuran kurang
lebih 2 cm
7 Sesak napas dan nyeri dada
8 Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya
9 Ada keluarga/tetangga yang pernah sakit paru-
paru/TB/pengobatan paru lama
10 Penyakit lain:
- Asma
- Diabetes Mellitus

Sumber Informasi : petugas,

Pasien

Keluarga Pasien ( )
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMAS PISANGAN
JalanHijau Lestari VII KomplekPerumahanPondokHijauKelurahanPisangan
KecamatanCiputatTimur Kota Tangerang Selatan Telepon 021-22740820
Email:pkmpisangan@yahoo.comKodePos 15419